张迎春活血化瘀法安胎理论及临床应用❋

姚国晋，张 花，张迎春

(湖北省妇幼保健院，武汉 430070)

近年来，自然流产成为妇科常见病、多发病，在孕龄期女性中其总发病率约为15%[1]，因此早期安胎保胎尤为重要。其中先兆流产是指妊娠28周前，出现少量阴道流血伴下腹疼痛。目前已知的病因包括解剖因素、遗传因素、内分泌因素、感染因素、易栓症、自身免疫性疾病和不良的生活习惯等。先兆流产若安胎成功则可继续正常妊娠，若病情进展则可发展为“难免流产”“不全流产”“复发性流产”等，最终不仅影响胎儿的正常发育，也影响孕妇的身心健康及家庭和社会的和谐稳定。现代医学治疗本病多采取补充孕激素,如注射黄体酮或口服地屈孕酮等，疗效一般。本病属于中医学“胎漏”“胎动不安”“滑胎”等范畴。近年来中西医结合治疗该病已成为趋势,也取得一定的疗效。

近年来，张迎春教授在对先兆流产及复发性流产患者进行诊疗过程中，发现血瘀证患者愈发多见。笔者有幸侍诊，现将其对于“血瘀证”的胎漏、胎动不安应用活血化瘀法安胎的思路汇报如下。

1 活血化瘀法安胎的理论基础

1.1 中医病因病机

《叶氏女科证治》云:“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之”[2]，指出胎孕既成有赖母体的气血蓄聚以养之，若母体气虚气滞或血虚血瘀等均可影响胎儿生长发育。《黄帝内经》将“瘀血”称之为“恶血”“恶血当泻不泻，衃以留止”。清·王清任在《医林改错·下卷》中述：“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤……故先见血；血既不入胞胎，胎无血养，故小产”[3]，提出血瘀可致流产。血瘀者，可因外感邪气、内伤七情、跌扑损伤等形成，瘀血即是致病因素又是病理产物。

张迎春认为孕后“血瘀”的成因有四：一则因孕后为供养胞胎，机体常处于气有余而血不足的状态，阴血不足则阴虚而生内热，热灼伤及阴液则日久成瘀，瘀阻胞宫则胎元不固；二则有因于气。气为血帅，气行则血行。现代女性因工作、家庭及社会等原因导致压力过大易致气郁，气郁则气机不畅，气滞则血瘀；三则有因于寒。素体阳虚，加之寒邪侵袭机体，客于经络则血泣不通；四则有因于伤。近年来，人工流产和引产现象较为常见，或因屡孕屡堕频繁进行宫腔操作手术易损伤血络，致宫腔黏连而血行不畅。这些均可致胞宫局部血液停滞、阻塞，胞脉运行不畅导致瘀血滞留胞中、胎失所养，最终可致胎元不固或胎萎不长而流产，因此非活血化瘀法安胎不可。

1.2 西医理论基础

早孕中，子宫动脉的供血对胚胎的发育至关重要，子宫螺旋动脉血流动力学指标搏动指数(PI)及阻力指数(RI)越高，发生难免流产的概率也随之升高[4]。若妊娠早期先兆流产患者存在明显的血栓前状态异常、凝血与抗凝血状态的失衡，多表现为血液高凝状态，亦即中医所称的血瘀证，最终将影响胚胎着床及胚胎发育。

2 活血化瘀法安胎的辨证分型

从中医学辨证角度看，不同的疾病如出现相同的“血瘀”症状，均可采用“活血化瘀”法则治疗，即“异病同治”。大多医家认为活血化瘀药易损伤胎元，而将其列为妊娠禁忌药，但是对于合并有血瘀证的妊娠期妇女，张迎春大胆运用活血祛瘀之品，正如明代《景岳全书·妇人规》曰：“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。[5]”古代医家使用活血化瘀法安胎的理论在《金匮要略》可寻之，其中《妇人妊娠病脉证并治》曰:“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。[6]”其中使用桂枝、茯苓、桃仁、丹皮等化瘀消癥。《金匮要略》中治疗妊娠腹痛的当归芍药散，亦使用了当归、川芎等活血之品。张迎春在辨治的同时，除了抓住“血瘀”的主证外，同时亦根据“寒、热、虚、实”运用清热凉血化瘀、滋阴活血化瘀、温经暖宫化瘀等具体的治疗方法准确辨证，使得瘀祛血脉通，气血运行通畅，胎有所养则胎自安。张迎春常用的活血化瘀之品有当归、川芎、丹参、丹皮、三七、桃仁等。当归辛甘、性温通，入心肝走血分，补血活血；川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达颠顶，又可入血分，下行可达血海，活血祛瘀，为血中气药；丹参味苦微寒，功擅活血化瘀、凉血消肿、养血安神。《妇人明理论》云:“一味丹参散，功同四物汤”，有化瘀而不伤气血之特点；三七味甘微苦性温，甘缓温通，苦降下泄，功擅散瘀和血，瘀散则血自归经，有止血而无留瘀之弊；桃仁苦甘平，归心肝大肠经，具有活血祛瘀的功效。

2.1 清热凉血活血法

素体阳盛血热或孕后过食辛热，或感受热邪，热扰冲任、胎元不固，热迫血行。历代医家均有“产前多热”的观点。张景岳在《景岳全书·妇人规》中曰：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安，故堕于内热而虚者，亦常有之”[5]，指出血热可动胎。临床可表现为妊娠期有或无阴道下血，色鲜红，质黏，失眠多梦，口干舌燥，口苦，小便黄，大便干或黏腻不畅，舌质红有瘀点或瘀斑，苔黄腻，脉滑数等，治疗中酌加黄芩、黄柏、栀子、丹皮等。黄芩、黄柏清热凉血；栀子苦寒入心肺三焦经，具有清热凉血、泻火除烦之效；丹皮苦辛微寒，入心肝肾经，具有清热凉血、活血化瘀之功；伴有阴道出血可酌加仙鹤草、地榆炭、侧柏炭等凉血止血。

2.2 滋阴活血化瘀法

妊娠后，机体脏腑经络阴血下聚于冲任胞宫以养胎元，因此机体常处于阴血不足而阳气偏亢的状态，阴液不足，血液易滞涩而成瘀，瘀久则易化生内热，瘀热相搏日久则又耗伤津血，故阴虚、血热及血瘀三者常可并存于妊娠期。临床可表现为妊娠期有或无阴道下血，色鲜红，五心烦热，口干咽燥，舌红有瘀点或瘀斑，苔少脉细滑数等。给予以滋阴清热、活血化瘀治疗，常酌加生地黄、麦冬、沙参、葛根、石斛等。生地黄养阴生津、清热凉血；麦冬、沙参养阴清热；石斛滋阴清热；葛根滋阴生津止渴。伴有阴道出血可加女贞子、旱莲草滋阴止血。

2.3 暖宫活血化瘀法

素体阳虚，寒从内生，孕后胞脉失于温煦，气血运行不畅，可致寒凝血瘀。临床可表现为妊娠期有或无阴道下血，色暗红，或淋漓不尽，伴小腹冷痛，面色白，形寒肢冷，舌质暗，苔薄白，脉沉细滑。《陈素庵妇科补解》中有云：“妇人妊娠伤寒蓄血，胎血宜养，蓄血宜消，补泄互用，可无伤胎之患”[7]，可给予暖宫散寒、活血化瘀法。方选《金匮要略》胶艾汤加减，阿胶、艾叶、当归、川芎、熟地黄、白芍、甘草等，艾叶味辛苦性温，归肝脾肾经，可暖胞宫、温补肾阳，温经止血；阿胶味甘性平,质滋熟润,既能滋阴补血又能止血安胎；熟地黄、芍药养血和血,补养肾阴；甘草缓急止痛，诸药合用具有养血活血、暖宫散寒、止血安胎之功。

3 典型病案

患者王某，32岁，2019年11月27日因“停经56天，阴道出血9天”首诊：患者平素月经规律，周期30～32 d，经期6 d，量中色红有血块，痛经，喜温喜按，伴有腰酸。末次月经2019年10月3日。9 d前无明显诱因出现阴道出血，量少色暗，至今淋漓不尽，伴有腰酸不适，手足冰冷，偶有小腹隐痛，食欲欠佳，二便调，唇暗，舌暗有瘀点，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉沉细滑。既往有3次流产病史，2015年孕40多天自然流产，2017年、2018年均为孕8周胚胎停育行清宫术。2019年11月16日查狼疮抗凝物、心磷脂抗体均为阴性，β2糖蛋白抗体IgM 30.67RU/ml(参考范围：0-20RU/ml),蛋白C正常，蛋白S偏低。2019年11月27日行妇科B超示宫内妊娠，胚胎存活，胚芽长约1.8 cm，血β-HCG 144488IU/L，P>60ng/mL。考虑寒凝血瘀证给予胶艾汤加减：当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，阿胶10 g，艾叶10 g，炒白芍20 g，甘草10 g，苎麻根15 g，棕榈炭15 g，海螵蛸15 g，杜仲10 g，川断10 g，寄生10 g，7剂颗粒剂，开水冲服，每日2次。

2019年12月4日二诊：患者口服中药3 d后出血渐止，无腹痛不适，仍腰酸怕冷，手足冰冷，食欲欠佳，眠可，二便调，口唇仍暗，舌暗仍有瘀点，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉沉细滑。查血β-HCG 106222IU/L，P：58.3ng/mL，遂复查B超示宫内妊娠，胚胎存活，胚芽长约2.5 cm(9.2W)，左侧子宫动脉RI 0.83，右侧子宫动脉舒张期血流反向。考虑仍为寒凝血瘀证，遂处方：当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，阿胶10 g，艾叶10 g，杜仲10 g，川断10 g，寄生10 g，三七粉3 g，颗粒剂5剂，开水冲服，每日2次。

2019年12月9日三诊：患者无阴道出血，腰酸、怕冷较前明显好转，无腹痛不适，食欲欠佳，眠可，二便调，口唇仍暗，舌暗仍有瘀点，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉沉细滑。查血β-HCG 94308IU/L，P>60ng/mL，再次复查B超示宫内妊娠，胚胎存活，胚芽长约2.9 cm(9.6W)，左侧子宫动脉RI：0.89，右侧子宫动脉舒张期血流缺失。考虑血瘀证仍未完全改善，遂守上方加桃仁10 g，5剂颗粒剂，开水冲服，每日2次。

2019年12月14日四诊：患者无阴道出血，腰酸、怕冷较前明显好转，无腹痛不适，无手足冰冷，食欲欠佳，眠可，二便调，口唇暗，舌暗仍有瘀点，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉细滑。查血β-HCG：77588IU/L，P>60ng/mL，再次复查B超示宫内妊娠，胚胎存活(相当于10.4周)，左右两侧子宫动脉RI分别为0.85/0.92。考虑仍有血瘀证，遂处方：当归15 g，川芎10 g，杜仲10 g，川断10 g，寄生10 g，三七粉3 g，桃仁10 g，10剂。门诊随诊至12月24日孕12周，行B超提示胎儿存活，NT 1.15 mm，双侧子宫动脉RI分别为0.80/0.65。

按：胶艾汤出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。[8]”该患者既往有3次自然流产病史，首诊根据其症状体征及舌脉象等考虑其为冲任虚损，固摄失职，阴血亏损，胞宫虚寒，故选方胶艾汤。胶艾汤由川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、干地黄7味药组成。本方重在养血通脉，当归与川芍皆有动血之性,似与胎动不安、胎漏出血证不宜。但本方所治血虚有寒之证，因离经之血不归正经停而成瘀，阻塞脉道，瘀血不去新血不生，虚寒难除，只有通养并施，使血充脉和、血归正经，方可除下血之患。其中阿胶补血止血，艾叶温经止血，又可暖胞宫，温补肾阳，二药均能安胎；熟地黄、白芍、当归养血和血，补养肾阴，当归、川芍又可活血以散离经之血；甘草调和诸药，诸药合用具有暖宫散寒、养血活血、缓痛安胎之功。加苎麻根安胎止血，棕榈炭、海螵蛸收敛止血，杜仲、川断、寄生补肾安胎。二诊时阴道出血止，然B超提示右侧子宫动脉舒张期血流反向，根据舌脉仍提示血瘀证伴有虚寒，遂去苎麻根、棕榈炭、海螵蛸等止血之品，加三七活血祛瘀。三诊时B超仍提示右侧子宫动脉舒张期血流缺失，再加桃仁10 g增加活血祛瘀之功。四诊时患者虚寒之象明显改善，子宫动脉血流状态亦较前改善，遂去阿胶、艾叶等温补之品以防动血，虽虚寒已除然血瘀之象仍存，故继用当归、川芎、三七、桃仁活血祛瘀及补肾安胎之品直至孕12周。

4 结语

历代医家在治疗妊娠病时多忌用活血化瘀之品，因其动胎之故。现代研究表明[9]，活血中药可提高子宫内膜容受性，有利于胚胎着床，而对于反复流产患者，适当使用活血中药有助于改善宫腔微循环，亦有利于胚胎的发育。因此临床中应以辨证论治为首要，对血瘀型胎漏、胎动不安患者适当应用活血化瘀药，从小剂量起及根据药物活血祛瘀轻重程度灵活用药，掌握“衰其大半而止”的原则，使得瘀祛新血生，胎有所养则胎自安。