罗增刚“调和阴阳”法治疗甲亢经验*

李 琨，刘佳妮，李南南，罗增刚

(1. 北京开放大学，北京 100081； 2. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.北京市中医管理局，北京 100053)

甲亢即甲状腺功能亢进症，是由于甲状腺功能亢进导致甲状腺激素过多分泌，出现心悸、多汗、烦躁、食欲亢进、排便增多、消瘦等高代谢和交感神经兴奋症状为主要表现的疾病[1]。85%的甲亢由Graves’病引起[2]，西医治疗甲亢副作用较大，易反复，需长期服药；中医治疗或中西医结合治疗甲亢具有较好的临床疗效。罗增刚教授是中国中医科学院西苑医院主任医师，博士研究生导师，运用“调和阴阳”法治疗甲亢取得了良好的临床疗效。笔者跟师学习并结合自己临床感悟，总结其治疗甲亢经验以供参考借鉴。

甲亢属于中医学“瘿病”范畴。《圣济总录》《三因极一病证方论》等古籍，皆依据不同的分类标准对瘿病进行了分类[3-4]。中医所指瘿病是指颈前肿大为主要特征的疾病，涵盖了多种甲状腺疾病，多数甲亢伴有甲状腺肿大属于“气瘿”，而少数甲亢不伴有甲状腺肿大则属于“汗证”“心悸”“颤证”等。

1 病因病机

甲亢主要病因为忧思郁怒，情志不遂，影响全身气机，气的升降出入失常、气机失调导致脏腑气血阴阳失调。《诸病源候论》认为瘿病 “由忧患气结所生”[5]。《济生方》亦认为瘿病“多由忧思过度……气血凝滞”[6]。另外体质因素也在甲亢的发生中起着不可忽视的作用。甲亢之人多属气郁质，并常伴有素体阴虚、虚火上扰之体质特征。如《圣济总录》就提及“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”[3]。甲亢的流行病学调查发现，患甲亢之人多为气郁质、阴虚质[7]。

1.1 气机不畅

甲亢患者气机失调多源于忧思、郁怒等情绪交织，怒则伤肝，思则伤脾。肝主疏泄，郁怒则肝的疏泄不及，全身气机失于条畅。又肝胆为表里气机出入之枢机，《灵枢·根结》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”肝胆疏泄失调，气机出入受阻；脾主升清，胃主降浊，脾胃为气机升降之枢纽，思则气结，气机升降无权。忧思郁怒损伤肝脾，则一身之气升降出入失常。

1.2 气血失调

气为血帅，气能行津，气机不畅则血液津液的运行亦受累，变生痰湿、瘀血，足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，气滞、瘀血、痰浊循肝经搏结于颈前，则颈前肿大形成肿块；《外科正宗》认为瘿瘤为“五脏瘀血、浊气、痰滞而成”[8]。肝郁气滞，郁而化火，火热伤阴，再加之甲亢患者多思虑过度、耗伤阴血，素体又多阴虚，故形成阴虚火旺之证，可见烦躁、身热、汗出、消瘦等热象。肝体阴而用阳，肝藏血，为血之库府，可储藏血液，调节血量，防止血溢脉外，此为“体阴”；肝主疏泄，主升主散，可调畅气机、调节情志等，此为“用阳”。甲亢时肝气郁而化火，肝血不足则肝木失于条达，肝体失于柔和、阴不敛阳则出现手颤，肝火循经上扰目系故突眼。

1.3 脏腑阴阳失调

甲亢患者素体阴虚，肾为水火之宅，内寄元阴元阳，因此肾阴精亏虚是甲亢发病的先天因素。同时肾为肝之母脏，肝血不足，肝火亢盛，子盗母气，肾阴精亏耗更甚，肾精亏虚则出现月经不调、性功能障碍等生殖系统疾病；心为肝之子，母病及子则心血不足，血不养神或热扰心神则出现心悸、心烦、失眠；肝郁乘脾则脾失健运易出现腹泻，气血生化乏源则有乏力等气虚表现。

综上所述，甲亢病位在肝肾累及心脾，肾阴不足为其先天因素，情志不遂导致肝郁为后天因素，二者共同作用导致气机失调、气血失和，肝、脾、肾、心等脏腑阴阳失调为甲亢发生的基本病机。

2 中医诊治

阴阳学说是中医重要的哲学基础之一，中医以阴阳的关系解释人体的健康与疾病。《素问·生气通天论篇》曰:“阴平阳秘，精神乃治,阴阳离决, 精气乃绝。[9]”因此阴阳失调是疾病发生的根本原因。《素问·调经论篇》言：“血气不和，百病乃变化而生。[9]”因此，调和阴阳以恢复阴阳平衡为中医治病之本。《素问·至真要大论》曰: “谨察阴阳所在而调之，以平为期。[9]”罗增刚认为气机运行调畅、升降出入正常、气血调和是维持脏腑阴阳平衡的前提。因此，应用调和阴阳法治疗甲亢主要包括调畅气机、调整气血、滋阴清热以调整脏腑阴阳等方法，同时又将现代医学体系纳入阴阳理论，中西药物配合调和体内阴阳。

2.1 调畅气机

甲亢之气机失调与情志密切相关，郁怒则气滞，忧思则气结，影响全身气机，因此调畅气机为治本之法。罗增刚在临床中多用调肝运脾之法，方多用小柴胡汤加减。以柴胡配黄芩，柴胡疏肝解郁、调畅气机，黄芩清郁结之内热，一散一泻，恢复少阳枢机；脾气主升，胃主通降，脾胃为气升降之枢机，土郁木壅则中焦升降失职，以半夏辛开苦降，以开中焦气结，与柴胡配伍一升一降使气机升降相因。另以党参、大枣、甘草健运中焦，稳定中州，增强土运之力。全方通过调肝运脾以恢复全身气机的升降出入，达到调气的目的。另外灵活加减枳壳、郁金等药物，以增强疏肝理气之功。

2.2 调和气血

调肝运脾除恢复全身气机之外，还有调和气血的作用，使气行则血与津液皆行。罗增刚常取逍遥散以调和气血。以柴胡舒调肝气，以归芍充养肝之阴血，补肝体而助肝用。以苓术实脾而使气血化生有源。在遣方时常赤白芍同用，白芍敛阴，赤芍增强活血之功，或用川芎以行气活血。

2.3 滋阴清热并用

甲亢多有阴虚火旺的表现，在治疗甲亢时罗增刚注重养阴与清热并用，以恢复脏腑阴阳平衡。甲亢之阴虚不拘于一脏一腑，涉及心、肝、肾等多个脏腑，因此在滋阴时以滋肾阴为要。盖肾阴为一身阴液之根本，五脏之阴非肾阴不能滋，常用知柏地黄丸加减化裁。方中地黄以生地易熟地，加强清热凉血之效；或以天王补心丹加减以滋心肾之阴；在清热方面，甲亢患者以郁火、虚火居多，日久深入血分，故在清热时更偏重于凉血药物的应用，如玄参、生地、丹皮、郁金、栀子等。组方中滋阴与清热兼顾，根据患者阴虚或火旺孰轻孰重灵活加减。

3 治疗特色

3.1 依据阴阳消长分阶段确定治则

在就诊之初，患者阴虚内热的表现较突出，有发热、汗出、心烦、失眠、食欲旺盛、舌红等热象，病情较急，此阶段多以养阴清热为主要原则，佐以疏肝、化痰、活血等法，方多用丹栀逍遥丸、天王补心丹、竹叶石膏汤、知柏地黄汤等灵活使用。在经过几次调理之后，患者阴虚内热的情况有明显缓解，病情相对稳定，则以调理全身气机、微调阴阳为主，方多用柴胡龙骨牡蛎汤加减，久病阴损及阳，则可加入一些温热药物如淫羊藿、蛇床子、桂枝等以调整阴阳。需要说明的是，各个阶段不是截然分开的，治疗过程中患者由于情志、饮食、气候等方面的变化，阴阳处于动态改变，因此各个阶段的治疗没有明确界限，需根据辨证圆机活法。

3.2 将现代医学理论纳入调和体系

罗增刚将现代医学甲状腺的生理纳入阴阳体系，甲状腺功能正常则阴阳平衡，甲亢时甲状腺激素分泌过多，机体处于高代谢及交感神经兴奋的状态，一派“阳热之象”属阳证，反之甲减则属阴证。而T3、T4与TSH之间的正反馈与负反馈，体现了阴阳对立制约及消长关系。甲状腺激素对心脏有正性肌力作用，兴奋神经系统、消化系统，属中医阳热物质；而甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物可抑制体内过亢之阳，将抗甲状腺药物纳入中药药性体系，则属于清利药物。

很多甲亢患者采取中西医结合治疗，取得了较好的效果，在病情趋于稳定时就可以考虑西药撤减的问题。为保持患者撤减西药期间病情平稳，需要调整方药以维持体内阴阳平衡。罗增刚认为抗甲状腺药物治疗符合中医“损其有余”的原则，如撤减抗甲状腺激素药物，则抑制作用减弱，要适当增加清利药物的应用，防止病情反复。同样，在治疗甲状腺功能低下时患者多使用甲状腺激素替代疗法，治则与中医“补其不足”的思想相类，且因此甲减患者再撤减甲状腺素药物用量时，中药要适当增加温补药物，以维持体内阴阳平衡。

4 典型病案

曾某，女，2018年3月14日首诊：甲亢病史3年余，曾服西药治疗因过敏后停用，现自觉心率加快，汗出身热，大便每日1-2行，突眼征(+)，颈部肿大，查舌质红、体瘦小，苔薄白，脉弦细数。实验室检查B超示甲状腺弥漫性病变、甲状腺左叶囊性结节，FT3:41.76 pmol/L，FT4>100 pmmol/L，TSH<0.005 uIU/ml。处方：太子参30 g，天麦冬各15 g，五味子10 g，炒枣仁30 g，生地15 g，当归12 g，玄参15 g，桔梗12 g，丹参15 g，生龙牡各30 g，夏枯草15 g，丹皮12 g，郁金10 g。2018年4月4日复诊：自述服上药后汗出、身热好转，但仍有心率快、血压偏高，睡眠尚少，二便正常。症见舌边尖红，苔薄白，左脉细数，右脉弦数。处方：淡竹叶6 g，生石膏30 g，太子参30 g，清半夏6 g，生甘草10 g，麦冬15 g，玄参15 g，浙贝12 g，茯苓15 g，生龙牡各30 g，丹皮10 g，生地12 g，夏枯草20 g，钩藤30 g，茺蔚子6 g。2018年5月5日三诊：自述身热、汗出同前，仍有心率快、血压偏高，睡眠改善，二便调。症见舌尖红，苔薄白，脉弦细数。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏6 g，生甘草10 g，生龙牡各30 g，浮小麦30 g，太子参6 g，生地12 g，玄参12 g，茯苓15 g，代赭石30 g，夏枯草20 g，丹皮15 g，黄连10 g，苦参12 g。2018年5月19日四诊：诉服药后症状较前减轻，血压131/79 mmHg，心慌、汗多较前减轻，纳眠可，症见舌瘦尖红，苔白腻，脉细数。处方：知母12 g，黄柏12 g，生地12 g，丹皮12 g，泽泻10 g，山药12 g，黄精12 g，山萸肉10 g，柴胡12 g，当归12 g，玄参15 g，麦冬12 g，茯苓15 g，生龙牡各30 g，黄连12 g，炒栀子12 g。2018年7月14日五诊：自述病情较前明显好转，心慌较前减轻，易汗出，无口干口苦，睡眠好，大便调，症见舌质红、瘦小、苔白有裂纹，脉弦细数，月经不规律1-2月一行。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，清半夏6 g，生甘草10 g，煅龙牡各30 g，浮小麦30 g，党参20 g，玄参15 g，当归12 g，茯苓15 g，赤白芍各12 g，夏枯草15 g，郁金12 g，枳壳12 g。复查甲状腺功能各项指标均有明显好转，病情稳定，定期随诊巩固疗效。

按：患者初诊时甲亢表现较重，如颈前肿大、突眼、身热、汗出、心慌等高代谢表现。故在初诊时针对阴虚火旺的病机组方，应用天王补心丹加减养阴清热，加生龙牡一镇一敛，一则镇心安神、平肝潜阳，一则有敛汗之功；加夏枯草、丹皮、郁金以加强清热凉血疏肝之功。二诊患者阴虚火旺有所减轻，故身热、汗出好转，但仍有心悸、血压偏高，仍以养阴清热为主要原则，选用竹叶石膏汤加玄参、生地、丹皮以滋阴清热，浙贝、茯苓化痰散结，生龙牡、夏枯草、钩藤、茺蔚子清肝平肝以降压。三诊时以疏肝理气、调理全身气机为主要治则，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡与黄芩、龙骨、牡蛎相配，升降相伍，散敛相因，茯苓、太子参、生甘草健运中州，半夏辛开苦降解中焦郁结。配伍后则可疏郁结之肝气，恢复脾胃升降之枢机，使全身气机条畅，一气周流。再佐以滋阴清热凉血之药物，巩固前方之效。通过本方的调理，患者诸证皆大为缓解。四诊选用知柏地黄丸清热养阴，五诊则继续选用柴胡加龙骨牡蛎汤调节全身气机。本案充分体现了罗增刚在治疗甲亢根据病程变化分期治疗的原则，前两诊以滋阴清热为主，后三诊则以调理气机、疏肝解郁为主要原则，佐以养阴清热。