基于亢害承制理论探讨调肝理肺法治疗干燥综合征*

朱 文，汪 悦△，谢 瑜，郝冬林

(1. 南京中医药大学附属医院，南京 210029； 2. 江苏省中医院， 南京 210029；3. 南京中医药大学苏州附属医院，江苏 苏州 210029； 4. 苏州市中医医院， 江苏 苏州 215003)

原发性干燥综合征(primary sjogren's syndrome，pSS)是一种以侵犯唾液腺和泪腺与其他外分泌腺体，并可伴有多处脏器受累的自身免疫性疾病，以受累脏器组织内的大量淋巴细胞浸润为主要病理特点，可检出以抗SSA、SSB抗体为主的多种自身抗体[1]。pSS属于中医学“燥证”“燥痹”等范畴，目前针对本病临床尚未形成统一而又疗效确切的诊疗方案。《黄帝内经》云：“亢则害，承乃制”，针对本病免疫系统的亢盛之机，笔者根据临床跟师所得并总结历代医家对亢害承制理论的认识提出“调肝理肺法”治疗本病，以期于早期抑制本病进展，现在此论述如下。

1 从“亢害承制”理论探讨干燥综合征病机

国家中医药管理局《中医诊疗方案》将燥痹分为阴虚津亏、阴虚热毒、阴虚血瘀和气阴两虚证4个证型[2]。干燥综合征早期最常见的症状为口眼干燥，临床多辨证为阴虚津亏证，而有兼夹热毒、瘀血、气郁之不同，治疗多以增液布津活血改善症状为主。干燥综合征的临床表现虽与阴虚津亏关系密切，但病机中的亢性病机亦不可忽视，“亢而反燥”“阴虚致燥”二者互为因果而成燎原之势。经云：“亢则害，承乃制”。干燥综合征作为一种自身免疫系统疾病，本身就以自体免疫系统的过度活化为特征，正合“亢则害”这一病理特点。金·刘完素《素问玄机原病式》云：“己亢过极，则反似胜己之化”[3]，无论是“风能胜湿而为燥”或“风木太过则反燥”总离不开“风气内动”这一病机。验之于临床，常规滋阴生津、调气润燥之法多以改善症状为主，而免疫系统的“亢则害”却难平复，正所谓“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，此之谓也。干燥综合征最常见的症状是口眼干燥，随着疾病的发展多可出现各系统的受累，如果有针对性的对其亢盛的内在病机采用承制之法或可抑制本病的疾病进展。导师汪悦教授[4]既往基于肺与大肠相表里的理论，提出肺肠合治法治疗干燥综合征，认为其基本病机为津液的生成与输布异常,在临床治疗上采用宣肺布津、增液润肠的方法，肺肠合治以契合干燥综合征发病的关键病机。前期研究发现，肺肠合治法可以提高小鼠唾液腺VIP5表达，改善小鼠唾液流率，调节Thl/Th2、Th17/Treg平衡，并减轻唾液腺淋巴细胞的浸润[5]。近来汪悦根据《黄帝内经》“亢害承制理论”提出干燥综合征的病机主要在于免疫系统“亢则害”，治疗当遵“承乃制”之法。现代研究发现，pSS患者唾液腺上皮细胞亦可呈现出致病作用，因表达诸如BAFF、IL-7、IL-22、IL-6、CXCL10、CXCL12、CXCL13等多种细胞因子参与免疫系统的活化[6-7]。且足厥阴肝经循行“循股阴，入毛中，环阴器……从目系下颊里，环唇内”。无论是干燥综合征的口眼干燥或者阴道干涩，均与其循行分布密切相关，故提出“肝木偏亢，肺体失养”这一病机在干燥综合征发病机制中起到关键作用。正如明·王安道《医经溯洄集》云：“夫人之气也，固亦有亢而自制者，苟亢而不能自制，则汤液针石导引之法以为之助……学人能本之太仆河间，而参之此论，则造化枢纽之详，亦庶矣乎。[8]”治疗此病当遵“承乃制”之法，或滋水以涵木，或凉血以平肝，或疏肝以调气，总不离抑其所亢，补不足之肝体，泻其过剩之肝气兼佐胜己之肺金以制之。

2 调肝理肺法立论依据

基于亢害承制理论制定疾病诊疗的模范当首推“隔二、隔三之治”，其主要为依据五行之间的生克乘侮规律制定的治法。关于隔二、隔三之治较早记载于《证治准绳》，但其应用可追溯至《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾……肝虚则用此法，实则不再用之”[9]。正如清·吴谦《医宗金鉴》载：“肝虚不传脾虚反受肺邪之病。故治肝虚、脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝……使火生土，土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。此亢则害……隔二隔三之治。[10”此肝虚是指肝气不足、肺金来克之证，故采用补土制水则火旺制金之法。同理，针对肝之实证则可采用补水制火、佐金平木之法。清·喻嘉言《医门法律》云：“凡治燥病须分肝、肺二藏见证”[11]，亦说明肝肺二脏为诊治燥病之关键。故针对本病病机中的亢害承制关系提出采用调肝理肺法进行治疗。调肝是为补肝体之虚、疏肝木之气、制肝用之亢，以敛其亢盛之气，顺其调达之性，而制其亢盛之本。理肺则为润肺体、调肺气、疏调水之上源，使津充气行则燥愈以制其标，且肺金来复又可起平木之功。

3 调肝理肺法方药探析

《景岳全书》云：“燥证之辨，亦有表里。经曰：清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。此中风之属也。盖燥胜则阴虚，阴虚则血少，所以或为牵引，或为拘急，或为皮腠风消，或为脏腑干结，此燥从阳化，营气不足，而伤乎内者也。治当以养营补阴为主。[12]”针对本病病机的肝气亢盛反似胜己之肺金燥化，采用调肝理肺之法以滋养营阴，亦兼顾肝木偏亢之病机。

调肝理肺法组成：炒白芍、麦冬、菊花、百合、桑叶、紫菀、杏仁、银花、石斛、生地黄、丹参、郁金、白蒺藜、乌梅、炙甘草等。方中白芍养肝阴、柔肝体、平肝阳而解肝郁；麦冬养肺润燥，针对燥之本气，上2味共为君药。常配伍百合、紫菀、杏仁养肺阴兼宣畅上焦气机，使津布气畅、润而不燥；白蒺藜、乌梅养肝阴、疏肝气兼平肝阳之亢；桑叶、菊花平肝阳兼引诸药达肺肝二经；丹参、郁金疏肝、凉血、活血三法兼具，凉血即平肝，肝平则不致亢则为害，郁舒则肝性顺，血行则津液布；银花、石斛、生地黄清热生津，寓增水行舟之意，又可兼顾在里之虚热，遵叶天士“入营犹可透热转气”[13]之意，以防其生变而为佐助之功；炙甘草甘以缓急又可调和药性，配乌梅、白芍又可奏酸甘化阴之效为佐使之用。正合《黄帝内经》： “风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之”之旨。

4 调肝理肺法临证加减

然法有定法，方无成方。临证时多根据其口眼干偏甚及兼有血瘀、热毒等不同随证加减。当患者伴有关节疼痛等气血瘀滞表现时加用牛膝、片姜黄、川芎等化瘀活血之品，出现目赤肿痛、口疮颊肿等热毒较甚表现时，加用夏枯草、焦栀子等清热解毒，消肿散结；若患者伴有乏力便溏、纳差食少等脾胃虚证表现时则去白芍，于上方加入太子参、生黄芪、干姜等补气温中以顾护后天脾胃之气，俾脾胃健则化物有源。临床亦可见干燥综合征患者出现血液、呼吸等系统受累表现，往往在西药控制病情基础上随证加减，起到增效减毒、促进激素及免疫抑制剂撤减的效果。如伴见肺间质受累，表现为干咳少痰、胸闷气短者多合用百合固金汤加减，选药如熟地黄、玄参、浙贝母、桔梗以增强润肺化痰之力；若伴见血小板减少则多属血热炽盛之证，常合用犀角地黄汤加减，选药如水牛角、赤芍、肿节风、羊蹄根等增强清热凉血解毒之效。

5 典型病案

窦某某，女，36岁，江苏南通人，2018年3月13日初诊：主诉“口干、双膝不适3年余”。患者近3年表现以口、眼干、乏力、雷诺现象为主。2年前于某三甲医院行唇腺活检及相关抗体检查，诊断“干燥综合征”后一直服用羟氯喹治疗。现患者为求中医治疗遂至我院门诊就诊，就诊时患者口、眼干，吞咽干性食物需饮水，乏力，双手散在皮疹，无瘙痒，纳食欠佳，寐可，大便干结，月经调。既往有“桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退”病史，已停服优甲乐4个月。2018年2月28日辅助检查 总ANA >1∶1000，核颗粒型；ESR 30 mm/L；免疫8项：IgG 22.3 g/L，补体C3 0.72 g/L，补体C4 0.11 g/L；甲功7项： TT3 0.62 ng/mL，TT4 23.2 ng/mL，TSH >100 uIU/mL，FT3 2.1 pg/m，FT4 0.32 pg/mL，TGAb 955.35 IU/mL，TMAb >1000 IU/mL。辨证属肝亢肺燥证，治宜调肝理肺、佐金制木。方药：炒白芍15 g，麦冬30 g，玄参15 g，菊花10 g，百合10 g，谷精草15 g，生地30 g，石斛15 g，银花15 g，丹参30 g，土茯苓30 g，陈皮6 g，鬼箭羽15 g，生石膏先30 g，知母15 g，当归10 g，火麻仁10 g，虎杖15 g，桃仁10 g，西药同前。

2018年3月27日复诊：诉口干仍显，眼睛稍干，药后乏力、便干好转，视物稍糊，无关节痛，纳食欠佳，饱腹感显，大便每日2～3行，舌红苔薄腻，脉细弦，给予原方加枳实10 g、制首乌10 g。

2018年5月22日三诊：诉口眼干较前明显好转，皮疹较前减轻，唯留乏力依然，大便每2 d 1行，舌红苔薄黄，脉细弦。调整方药：玄参15 g，麦冬30 g，生地30 g，石斛10 g，黄芪30 g，黄精15 g，银花10 g，白芷30 g，知母10 g，土茯苓30 g，徐长卿15 g，黄芩10 g，陈皮6 g，麦芽10 g。

2018年6月11日四诊：诉口眼干不显，稍感疲乏，余情尚可，复查ESR35 mm/h，甲功：TT3 0.77 ng/mL,TT4 4.94 ng/mL，TSH 42.77 μuIU/mL，TGAb 593.67 IU/mL，TMAb 938.57 IU/mL；IgG 20.5 g/L；ANA滴度1∶1000，血常规正常。故给予原方加虎杖30 g以增清热活血之力，续服1个月以求收功。

按：患者为中年女性，已确诊干燥综合征2年余，初诊时多种免疫指标异常升高，可见其免疫系统亢盛之本，参其病症整体以阴虚液亏为主，虽有乏力之症，但总以免疫系统“亢则害”为主要病机。为平其亢害之势而用承制之方，总体以调肝理肺法加减。白芍养肝阴、柔肝体、平肝阳而解肝郁；麦冬养肺润燥，二者相伍为君；百合养肺阴、菊花平肝，银花、石斛、生地黄则清热生津，且有透热转气、防其生变之效；丹参凉肝解郁，谷精草引诸药达肝经，亦能散肝经郁热而明目；虎杖、土茯苓、陈皮、鬼箭羽解毒祛痰活血兼顾其颈前瘿疾，亦寓血行津布之效。因其兼有皮疹、便干，故仿消风之意加用石膏、知母、当归、火麻仁以清其肌腠间郁热兼可润肠通便。二诊诸症稍减但不显，故知其亢盛之机未平，守法不变再服2个月，另加用枳实、制首乌对症通便。三诊时诸症大减，考虑肝气渐平、肺金未复，此时可兼顾其虚象，治以润肺生津、益气除热为主兼顾透疹。用玄参、麦冬、生地、石斛、知母、黄芪、黄精润燥生津益气，银花、白芷、土茯苓、徐长卿、黄芩清热燥湿透疹，陈皮、麦芽理气和胃。四诊复查血清抗体滴度、免疫球蛋白IgG均较前下降，仍感疲乏，且血沉指标未见改善，故加用虎杖加强清热之力以求收功。2个月后随访患者已无明显不适，现仍规律复诊，病情相对稳定。