"十四五"时期，医疗保障制度 改革的重点任务有哪些？

• 民盟中央副主席、中国社会保障学会会长 郑功成

“十四五”期间，我国医疗保障制度改革与发展的重点任务应当是全面加快法定医疗保障制度的优化与定型，同时构建相对健全的医疗保障法律制度并促使其步入法治化轨道。

一、优化现行制度安排，促使法定医疗保险制度走向成熟

中国特色医疗保障制度的成熟与定型，从根本上取决于法定医疗保险制度的成熟与定型。因此，“十四五”时期医疗保障制度改革与发展的首要任务就是直面现行医疗保险制度安排中的缺陷与不足，采取多管齐下的有效举措，促使其尽快实现结构与功能的优化，并成为基本成熟的法定制度安排。在这方面，值得努力的方向包括:

（1）进一步明确法定医疗保险制度的主体地位与功能定位。我国的法定医疗保险制度包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险及其衍生的大病保险，因其覆盖全民并提供基本医疗保障，体现的是国家追求的社会发展目标和人民法定权益以及政府与社会的重大责任，从而是整个医疗保障体系的决定性构成部分。在“十四五”期间，必须进一步巩固法定医疗保险的主体地位，包括确保全民“一个不少”地被制度覆盖并实现自己的医保权益，所筹基金足够支付参保人享受基本医疗服务的费用。在这方面，核心是人民群众的疾病医疗特别是重大疾病医疗后顾之忧能够从根本上得到解除，通过法定医疗保险制度阻断因病致贫、因病返贫现象，任何人不再因重大疾病的发生而使生活质量受到较大影响，这就是合理的法定医疗保险功能定位，也是发达国家(除美国外)法定医疗保障已普遍达到的功能定位。

（2）取消医保个人账户，矫正法定医疗保险的制度性缺陷。鉴于医保个人账户的不良后果日益放大，无论阻力多大，“十四五”期间均须坚决推进医保个人账户改革。改革的目标是不再设置医保个人账户，法定医疗保险的所有筹资全部进入社会统筹基金，由所有参保人共享，用于支付所有患者的疾病医疗费用，如果能够做到这样，则法定医疗保险制度就扫除了影响其走向基本成熟的最大障碍。适宜的改革方案包括:一是实行权益转换，即以门诊医疗费用社会统筹取代职工医保个人账户，通过互助共济的方式提高医疗保险资金利用效率，进而提高参保患者门诊医疗保障水平。这一方案隐含的法理逻辑是，医保个人账户是社会保险法已经赋予参保职工的权益，简单地取消医保个人账户等于减损其法定权益，只有通过相应的权益置换才符合社会公正原则。不过，个人账户的处置必然引发个体利益与群体利益、短期利益与长远利益的冲突，因为个人账户基金属于参保人所有，年轻人与健康者可持续积累，老年人与疾患者却会出现个人账户基金不足，这使得在年轻人与老年人、健康者与疾患者之间出现既得利益的损益分化，前者较后者呈现利益受损现象。从群体利益高于个体利益、长远利益高于短期利益的角度出发，取消医保个人账户势在必行，但也需要理性引导。二是取消医保个人账户可以分步推进。如取消用人单位缴费中部分划入医保个人账户的政策，使单位缴费全部进入医保统筹基金以医疗保障待遇清单为基准，在住院统筹的基础上拓展门诊医疗的保障范围，提高待遇水平，以此置换职工医保个人账户;同时，应停止或减少向退休人员的医保个人账户划拨资金;按比例或按老中青区别对待，最终实现所有缴费全部划入医保统筹基金，用于支持门诊和住院医疗保障待遇走好了这几步即能顺利达至全面取消医保个人账户的目标。三是不动医保个人账户上已积累的基金。为减少改革阻力，对于新政策实施前已积累的个人账户基金宜留存归己并继续用于支付其自己负担的医疗费用，也可允许用于个人及家庭成员的健康体检以及购买商业健康保险等。此外，还需要明确引导公众对法定医疗保险形成正确认识，即法定医疗保险不是为了个人医疗费用结余，而是为了解除全民的疾病医疗后顾之忧，只有将个人账户基金转化为社会统筹基金，才能有效地化解全体人民的疾病医疗风险。

（3）积极稳妥地推进筹资责任均衡化和医保待遇清单统一。可持续的法定医疗保险制度需要稳定的筹资来源并能够提供清晰的医保待遇预期。一是稳步迈向用人单位与职工个人筹资责任分担均衡化。基本取向应当是保持医保资金平稳发展，其中用人单位负担保持稳定、财政支出平稳增长、个人缴费比例逐步提高。在职工医疗保险中宜参照国际惯例，以单位与职工各负担50%的缴费责任为目标，使单位与职工筹资负担比由目前的3:1调整到“十四五”末的2:1。二是适时废止退休人员不缴费的规则，推行退休人员继续缴费参保的政策。这不仅是为了应对人口老龄化加速发展对医保制度造成的日益巨大的冲击，而且是基于退休人员与城乡居民中的老年人公平承担缴费义务的需要，更是彻底解决统筹区域之间医疗保险关系转移难题、减少未来异地就医困难的关键。可以按照“老人老办法、新人新办法、花钱买机制”的路径，平稳有序地推进退休人员医保缴费政策。可以适度调整基本养老保险的待遇水平，让养老金包含缴纳医疗保险费的份额，以提高退休待遇置换缴费机制的方式来取消退休人员医保个人账户，保障大部分人的权益不受损。三是对居民法定医保的筹资机制进行彻底改造。“十四五”期间，宜由目前的定额、等额缴费制转向以收入为基准的多档缴费，最终走向按收入比例缴费，同时加快提高居民个人筹资水平，使之达至政府筹资水平的50%左右，最终实现政府补贴与个人缴费各占其半的目标。这种改革背后的逻辑是，实行定额且等额缴费制的结果必定是高收入者的实际缴费负担低，低收入者的实际缴费负担重，这不符合医疗保险的筹资法则，也对收入高低对疾病医疗与健康标准的关注度形成了反向调节，而通过上述改革则能克服筹资负担的累退性问题，使筹资的公平性提高，同时还可以使筹资水平随收入提高而增长，从而有利于提高基金的可持续性。四是建立法定医疗保险待遇清单制度，确保所有参保人的医保待遇公平。“十四五”期间宜将法定医疗保险待遇确定权提升到国家层级即国家医保局，同时允许省级医保行政部门出台补充政策，以不断增进人民群众的医疗保障福祉。在统一法定医保待遇清单的条件下，建立个人自负医疗费用的封顶线。

（4）提高法定医保制度的统筹层次，全面实现省级统筹。针对统一医保目录、基于法定医疗保险统筹层次大多停留在市县级的现实及其带来的不良效应，“十四五”期间应当确立全面做实法定医疗保险市级统筹，基本实现省级统筹的目标，以进一步促进制度公平并增强制度在区域之间的互助共济功能。同时，有必要建立法定医疗保险统筹基金调剂机制，重点补助在医保转移接续过程中引发的利益分配问题和突发公共卫生事件导致的医保基金支付负担不均问题，进而使这一制度在全国范围内具备更强的保障能力与可持续发展能力。

（5）进一步推进法定医疗保险制度整合。最公平、最有效率的医疗保险制度是全国统一的制度安排。我国基本医疗保险制度亦应当明确以同一种制度覆盖全民为目标，因此，“十四五”期间需要加大推进制度整合的力度，不仅应当高质量地完成城乡居民基本医疗保险制度整合的任务，而且应当在职工基本医疗保险与居民基本医疗保险制度整合方面迈出稳健步伐，争取在“十四五”期末或“十五五”期间能够使统一的法定医保制度安排覆盖全民，让全体人民在统一的医保制度安排下享受到公平的基本医疗保障。在推进法定制度整合的过程中，关键是要以职工基本医疗保险为标杆，推动居民基本医疗保险在筹资、待遇、服务购买、费用支付、经办管理等政策措施上逐步向其看齐。应当鼓励发达地区先行探索，通过基金一体化实现法定医疗保险制度的一元化。如果“十四五”期间能够在上述方面取得进展，则我国的法定医疗保险制度将走向基本成熟，进而为中国特色医疗保障体系的全面建成奠定坚实的基础。

二、建立护理保险制度，发展补充医疗保障

在推进中国特色医疗保障体系建设的进程中，有两类情形需要同时考虑。一是失能老年人往往因缺乏相应的护理费用保障而陷入困境，或者变成了医保基金的负担，构成了法定医疗保险制度的新的压力源，需要有专门的护理制度安排予以应对。二是超越法定医疗保险之外的疾病医疗与健康服务需求同样需要有专门的制度安排来满足，但多层次医疗保障体系仍处于残缺状态，这使得人们对法定医疗保险寄予过高期望。因此，加快建立护理保险制度与发展包括商业健康保险与慈善医疗等在内的补充医疗保障，对于全面建成中国特色医疗保障体系具有直接且重要的意义，它应当被同步纳入“十四五”规划并采取相应的行动。

（1）加快建立适合国情的长期护理保险制度。

在人口老龄化快速发展的背景下，老年人的失能风险在持续加大，而家庭保障功能的持续弱化又使社会化护理成为必然趋势，护理保险则是解决失能老年人护理需求的经济来源的专项社会保险制度。建立这一制度的必要性在于，避免因老年失能而加重老年人及其家庭的经济负担，同时让社会化的护理事业具有稳定的物质基础。2016年，在人力资源和社会保障部门的推动下，我国在15个城市开展护理保险试点工作，2020年5月国家医保局决定扩大试点范围。但总体而言，试点地区普遍需要依靠现有法定医疗保险制度，尚未真正建立新的筹资机制与独立运行的制度安排，有的地区还将失能护理与疾病医疗混杂在一起，这既不利于法定医疗保险制度的健康发展，也难以从根本上解决老年失能护理需求问题。因此，无论是从满足社会需要出发还是从维护法定医疗保险制度的健康发展出发，“十四五”期间都应当加快长期护理保险建制步伐，在厘清疾病治疗与失能护理责任边界的前提下，以“大众参与、小众受益、保障有效”为建制目标，遵循互助共济原则，在满足有需要者的护理需求的同时，确保法定医保基金不受非疾病医疗风险的侵蚀。

（2）重点发展商业健康保险与慈善医疗。基于中高收入阶层对超越法定医疗保险制度之外的医疗与健康服务的需求，发展商业健康保险是必由之路;而低收入困难群体则还需要社会慈善医疗的援助。因此，我国多层次医疗保障体系的建设应在建立健全的法定医疗保险与医疗救助制度的同时，促进商业健康保险与慈善医疗的发展这一政策思路迄今尚未真正取得成效，“十四五”期间应取得实质性进展。为此，一是应当出台多层次医疗保障体系建设的顶层设计，明确不同层次的功能定位。二是将商业健康保险作为关键着力点，核心在于促使中高收入阶层通过保险市场来获得更全面的医疗保障与健康服务。这不仅需要税收政策帮助有需要者发力，还应当激发商业保险公司拓展此类业务的内生动力并形成新的专业优势，最终形成有规模的健康保险市场。三是将促进慈善医疗的发展列为多层次医疗保障体系建设的必要内容并依照慈善法的规制加大扶持力度。因为疾病是贫困的主要致因，帮助困难群体全面解除疾病医疗的后顾之忧不仅需要法定医疗保险与医疗救助，还需要社会力量参与，而慈善事业是义利相融并兼具精神力量与物质力量的社会机制，可以成为解决困难群体疾病医疗与健康服务问题的有益补充力量，也应当成为发展我国慈善事业的优先方向。如果商业健康保险与慈善医疗能够得到充分发展，我国多层次医疗保障体系必将步入体系健全、保障全面的新境界，不仅能够解决长久支撑整个医疗保障体系的物质基础问题，而且能够真正满足人们多样性、多层次医疗保障与健康服务需求，这无疑是“十四五”期间应当努力推进并取得实质性进展的重要方向。

三、加快法制建设，促使医疗保障制度步入法治化轨道

法治化是医疗保障制度成熟、定型的标志，更是这一制度的内在要求，因为在各项民生保障制度中，唯有医疗保障制度涉及面更广、利益关系更复杂、专业性更强，需要有清晰而具体的法律规制。我国医疗保障领域迄今一直依靠从中央到县级的政策性文件(俗称“红头文件”)实施规制。法制的缺失，造成了医疗保障制度的不统一与失范严重，既不能给人民群众清晰赋权，也无法对主体各方明责。因此，“十四五”期间需要将医疗保障法治化作为十分重要的目标任务，全面加快医疗保障法制建设，并初步形成相对完整的法律制度框架，以便为医疗保障制度的发展提供相应的法律依据，并以此为依据确保医保制度的统一性，防止乃至杜绝地方政府等主体的不当作为扭曲医保制度。在这方面，值得努力的方向包括:

（1）制定专门的医疗保障法律。考虑到立法的可行性，有两个方案可供选择:一是制定综合性的《医疗保障法》作为基本法，明确赋予全民的法定医疗保障权，明确各方主体的责任，突出权利与义务相结合的规制，并对多层次医疗保障体系进行全方位的规制；二是制定医疗保险相关法规，主要对法定基本医疗保险进行全面规制，为医疗保障体系的主体项目提供尽可能全面的法律依据，同时明确多层次医疗保障制度体系并授权国务院制定相应的法规。无论采取哪种方案，均须明确我国医疗保障制度体系的基本框架、政府责任、筹资机制与责任分担比例、管理体制及运行机制、监督机制等;明确公民的法定医疗保障权，其覆盖范围应当为全民。其中，基本医疗保险应当采取强制(自动)参保方式，以确保全民参保;明确医疗救助的覆盖对象;支持非营利性医保发展;鼓励个人参加商业性的健康保险。

（2）全面加快医疗保障法规与规章建设。根据我国立法工作的经验，医疗保障法律不可能为制度实践提供可操作的全面依据，往往需要通过相应的行政法规、部门规章将法律原则加以具体化。如果再考虑到制定综合性的医疗保障基本法存在的困难，通过制定行政法规、部门规章的方式来满足医疗保障法治化的需要则更加具有必要性与重要性。“十四五”期间，根据医疗保障制度的法治需要，应当制定有关基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险、慈善医疗以及医保基金监管、医保信息化与标准化建设、医疗保险经办等多种行政法规或部门规章，为整个医疗保障制度体系的正常运行与健康发展提供明确、具体的依据。

（3）构建完整的行政、司法和社会监督体系。医疗保障法治化要求严格依法治理，这使得建立完整的监督体系至关重要。我国医保欺诈案件长期处于普发高发状态，法律缺失只是一个方面的原因，监督不严构成了又一重要原因。因此“十四五”期间，需要强化法治意识，并通过健全医保行政监察机制、落实司法监督机制、推进社会监督机制建设实现医疗保障主体各方及医疗、医药等利益相关方循规守法。为此，需要明确国家医保局为全国统一的医疗保障行政监管和执法主体，实行一部门负责、多部门配合制，同时加强与监察、公安、卫健、药监、审计等部门的协调配合，形成监管合力。通过调查、抽查、受理举报投诉等方式，对医疗保险经办机构、医疗服务机构及药品经营单位以及用人单位、参保人员循规守法情况进行监督检查。还应当充分利用基于大数据、人工智能的智能监控等手段，不断提升对医疗保障制度特别是医保基金的监管能力和水平。而对违法违规行为及其责任人采取必要的司法手段亦属必要。

总之，“十四五”是我国医疗保障制度建设至关重要的时期，如果能够创新发展理念、明确目标导向，在全面优化现行制度安排、实质性地促进多层次医疗保障体系建设、全面加快医疗保障法制建设方面取得重大进展，中国特色的医疗保障制度将步入基本成熟、定型的新境界。