从“湿热内蕴，郁遏卫阳”谈化疗后白细胞减少症的中医辨治❋

赵伟鹏， 李 鹤， 姜 欣， 黄金昶△

(1.河北医科大学第四医院, 石家庄 050000；2.石家庄市中医院，石家庄 050000；3.北京中医药大学第三附属医院， 北京 100029)

化疗是当今治疗恶性肿瘤重要的治疗方法之一。骨髓抑制为化疗常见的副反应[1]，其中白细胞降低最为常见且发生最早。现代医学对于白细胞降低主要采用粒细胞集落刺激因子[2]，缩短白细胞及中性粒细胞恢复时间，减轻骨髓抑制程度。但该疗法临床使用中有一定局限性，如半衰期短需要多次注射使用，价格昂贵，部分患者注射以后会出现骨骼疼痛等不良反应[3]。中医药治疗化疗后白细胞减少症多从“血虚”“虚劳”论治，治疗也大多采用健脾补肾、温养气血等方剂。团队通过大量临床观察发现，化疗后白细胞减少症患者确有不少属于脾肾亏虚、气血两虚，但辨证属湿热内蕴、郁遏卫阳的也不在少数，即化疗后的白细胞降低并非皆属于虚证，故从病因、病机、治法、方药、典型医案进行论述。

1 病因

对于化疗后湿热证的形成原因我们临床观察发现主要有以下三点：一是化疗药的不良反应，除了骨髓抑制就是胃肠道抑制，许多患者应用化疗药的过程中脾胃受损严重，恶心、呕吐、纳差导致运化失司，饮食痰湿壅阻中焦，对于素体阳热内盛患者极易形成湿热壅于中焦，在此过程中患者本身的阳热内盛体质是一个重要因素；二是肿瘤患者多精神抑郁，情志不畅，或者化疗期间长时间卧床导致气机受阻。长期的精神抑郁、郁而化火与痰湿相结形成湿热。在此过程中患者的情志是一个重要因素；三是部分化疗药具有中医“火邪”属性，临床观察发现，化疗药、靶向药也具有寒热属性，如靶向药吉非替尼应用后多出现皮疹、脓疱且药性偏热[4]。这3种因素可单独存在或互相影响，从而形成湿热内蕴、郁遏卫阳的病机。

2 病机

2.1 白细胞与卫气的关系

湿热内蕴、郁遏卫阳如何引起白细胞降低，我们认为可从卫气的化源、生发角度来辨证分析。

白细胞是人体重要的血细胞，当外界的病原微生物入侵，白细胞可以通过吞噬作用、分泌抗体等方式来对抗和防御，是护卫机体、抵御外邪的重要力量。这些功能与中医“卫气”的“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”有惊人的一致性。目前不少学者认为现代医学的白细胞和中医学的“卫气”有许多契合之处，并将白细胞属于中医学“卫气”范畴[5-6]。

更有学者从临床实际出发，观察患者白细胞减少程度、卫气状况、感染发生率之间的关系，认为白细胞减少程度越重感染发生率越高，卫气虚损程度越重。白细胞是卫气功能的部分体现[7]。

2.2 湿热内蕴中焦导致卫气生化乏源

中医学认为卫气为人体气的一种，行于脉外，具有护卫人体的功能。一般认为卫气根于下焦，生于中焦，宣发于上焦[8]，即卫气的生成输布与三焦都有非常密切的关系。目前大多数学者治疗白细胞降低都注意到卫气根于下焦，即肾虚、肾阳虚或肾阴虚，对于卫气生于中焦缺乏足够而全面的认识。《灵枢·决气》云: “中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”而白细胞即是血液的重要组成部分。这些都说明白细胞的生成与中焦脾胃关系极其密切。而肿瘤患者应用化疗药后脾胃受损严重，升清降浊功能减弱，运化失司，导致饮食痰湿壅于中焦，郁而化热。而湿热壅于中焦必然导致脾胃运化功能进一步减弱，气血生化乏源，亦会导致白细胞降低。从中医整体观出发，骨髓抑制和胃肠道抑制密切相关，不可割裂开来。如若一见患者骨髓抑制便从“肾主骨生髓”出发，认为患者肾虚、血虚且妄事温补，恰恰失掉了中医的整体观和辨证论治。

2.3 湿热阻于上焦影响卫气宣发

湿热之邪侵犯人体，病机复杂。历代医家论述湿热致病，属温病名家薛生白所论最详，其在《湿热论》中不仅详细记载湿热初起、邪滞中焦，而且提到阳湿伤表，阻于中上二焦[9]。湿热阻滞上焦，影响肺气宣发肃降，而卫气宣发于上焦，若上焦气机受阻，则卫气无法达于肌表，湿热郁遏卫阳，从而引起白细胞降低。

3 诊治要点、治法、方药

3.1 诊治要点

化疗后白细胞降低症患者临床多见乏力、恶心、纳差、畏寒、身痛、四肢酸软、头晕心悸等。部分患者可无明显不适，仅仅表现为乏力但白细胞值远远低于正常范围。患者白细胞降低程度与其临床表现无明显相关性。湿热证患者在此基础上多有口黏腻、口苦、胸闷、食欲不振、浑身酸软等症状，舌苔多为白厚腻或黄厚腻。部分患者亦无明显不适症状，但舌苔厚腻。湿热证患者诊治要点有二，一是舌苔厚腻，或白或黄，二是消化道症状突出，纳差、恶心。脉象可见滑数、细滑、弦滑、沉缓等但无特异性。

3.2 治法方药

“通阳不在温，而在利小便”，即是叶天士在温热论中针对湿热病而提出的治疗大法[10]，其中“通”即通达、畅通之意；通阳，即让阳气运行输布畅通顺达。“利小便”即湿邪随小便而出，为治湿大法，湿去则热孤，但不能仅仅局限于利小便祛湿，其中心思想在于给邪以出路[11]。据此我们立法“清利湿热，宣通卫气”，组方多以“三仁汤”“藿朴夏苓汤”“栀子豉汤”“连苏饮”等合方加减。若患者舌苔厚腻、纳差严重可加焦三仙消食导滞；舌质黯或舌底静脉迂曲，可加丹参、鸡血藤等活血药物，以促进白细胞尽快恢复正常；表证明显者可加荆芥、防风、苍术祛风解表、宣通卫气。

4 典型病案

田某，男，54岁，左肺腺癌ⅢB期，2019年9月3日开始在河北医科大学第四医院肿瘤内科行培美曲塞+顺铂化疗，12月6日第3周期化疗结束出院，社区复查血常规示白细胞1.35×109/，中性粒细胞比率39.1%，中性粒细胞数0.94×109/L，红细胞3.46×1012/L，血红蛋白93 g/L，血小板106×109/L，骨髓抑制Ⅲ度。肿瘤内科建议注射粒细胞集落刺激因子，患者前2次化疗期间曾注射过粒细胞集落刺激因子，注射升白针以后白细胞隔日复查可超过正常范围上限，但再过2 d复查血常规，白细胞即降至正常范围下限，维持时间较短，且患者诉注射升白针后腰部及后背疼痛，因此求诊于中医。病史同上，患者刻下症见恶心，纳差，胸闷，腹胀，乏力，舌红苔白腻微黄，两脉细滑微数。辨证属湿热内蕴，治宜清热利湿、宣通卫气，方用三仁汤合连苏饮加减。方药组成：藿香10 g，佩兰10 g，前胡10 g，白豆蔻10 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，竹叶10 g，通草10 g，苏叶10 g，黄连5 g，苍术10 g，5付水煎服，每日1付。5 d后复查血常规示白细胞4.1×109/L，中性粒细胞比率43.5%，中性粒细胞数2.0×109/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白110 g/L，血小板121×109/L，恶心、胸闷消失，进食较前明显增多，舌红苔薄白，两脉滑细。诸症好转，湿热渐清，上方再服5剂。第二次复诊，血常规各项指标均在正常范围之内。诸症消失，进食量正常，舌质淡苔薄白，两脉滑细。湿热已清，遂给予补气养血之八珍汤善后治疗。其后3次化疗，患者每次化疗结束出现白细胞降低时，均辨证给予清热利湿宣通卫气方药，期间未注射升白针，但都达到满意的升白效果。

5 小结

化疗后白细胞减少症临床十分常见，但因患者的体质差异、用药不同、病程不同，导致病机复杂，不可囿于“血虚”“虚劳”之说。益肾填精、补气养血虽为常法，但难以涵盖所有患者，湿阻中焦、久郁化热的情况并不少见，尚未引起广大学者足够重视。需要说明的是，很多时候患者病机复杂，多为本虚标实，即本质可能为肾精亏虚，但某一阶段尤其是化疗刚结束1周以内，患者表现为湿热壅于中焦，这时就要灵活辨证，及时给予清热利湿、宣通卫气之品，往往可以很快使白细胞恢复正常。