从湿热瘀毒论治糖尿病❋

郭小舟， 陶夏平 ， 王 斌

(1.北京市昌平区中西医结合医院， 北京 102208； 2.中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)

糖尿病是以高血糖为特点的一种慢性代谢性疾病，2型糖尿病的发病率呈逐年增高趋势「1」，可继发多种大血管、微血管及神经系统并发症，严重威胁患者的健康与生活质量，导致相关的致死致残。中医药治疗在改善糖尿病患者的生存质量、减少病死率等方面具有重要的作用。中医学对糖尿病的认识较早，《黄帝内经》时代就有对“糖尿病”相关疾病深刻的认识，提出了一些治法，如“治之以兰，除陈气也”，是以“兰”清除湿热陈积之邪，开创了祛湿法治疗糖尿病的先河。《丹溪心法》明确提出了上消、中消、下消，至今仍广泛应用于中医临床。目前消渴已成为西医糖尿病的中医病名，但消渴病与糖尿病概念内涵不完全相同[2]，在当前临床具有典型“三多一少”症状的糖尿病并不常见，应用传统的三消观点论治糖尿病不切合当下的临床实际[3]。笔者近年来从湿热瘀毒论治糖尿病取得较好疗效，现介绍如下，为临床治疗糖尿病提供方法和思路。

1 糖尿病的病因病机

1.1 湿热因素是糖尿病发病的首要因素

临床实践表明，湿热体质是糖尿病的危险因素，湿热因素在糖尿病动态发展中占有重要的地位。国内学者认为，湿热因素是糖尿病发病的首要因素，贯穿于糖尿病全程，湿热内蕴是糖尿病发病的基本病机[3]。糖尿病高发于肥胖人群，多为“甘肥贵人”，究其病因患者多因过食肥甘醇酒厚味，损伤人体脾胃机能，脾脏受损导致运化精微功能失常。“脾”内含现代医学的“胰”及其部分功能[4]，脾脏受损，“脾不散精”与西医的“糖尿病”密切相关[5]。人体脾胃受损，脾不散精，清阳不升，浊阴不降，清浊壅塞相混不化，内生湿热，湿热相互胶结阻遏人体气机，导致糖尿病的形成与加重，湿热内蕴是糖尿病发生发展的首要病因。正如《素问·奇病论篇》论述脾瘅时所说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《黄帝内经》脾瘅病机就是饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，导致糖毒堆砌成为糖尿病[6]。可见湿热内蕴导致机体气血津液的代谢障碍，进而出现血糖升高，湿热内蕴为糖尿病之基本病机，湿热是糖尿病的首要发病因素。

1.2 瘀血因素是糖尿病的关键致病因素

糖尿病患者气血津液代谢失常可以导致瘀血，瘀血是糖尿病每个病程阶段都存在的病理现象，贯穿糖尿病发病的始终。瘀血是糖尿病发生发展及引起各种并发症的关键致病因素,随着病程的进展瘀血程度也会逐渐加重[7]。引起糖尿病患者血瘀的原因有饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，日久化热，湿热内蕴，阻遏气机，致使人体气血津液代谢津液障碍，血液为之瘀滞；或患者情志不舒，肝气郁结，气机不畅则气滞血瘀；或五志过极，郁久化火，热毒内炽，津液为火毒灼竭则血行瘀滞；或糖尿病病理代谢产物糖毒堆积，可以阻滞脉络形成瘀血[8]。瘀血与糖尿病的病情成正比，瘀血作为有形之邪阻滞经络，加重糖尿病的病情，使其进一步恶化，瘀血在体内逐渐积累，是导致糖尿病各种变症发生的重要原因。瘀血是糖尿病的关键致病因素，瘀血不去糖尿病不除。糖尿病患者病久不愈形成并发症，变证丛生，应以活血化瘀为法。

1.3 毒邪是糖尿病发生发展的重要因素

毒邪为各种病邪亢盛过极所化，糖尿病其首要病因为湿热壅滞，常蕴酿致毒[5]。总结起来，导致糖尿病发生发展之“毒”有三，即湿毒、火毒、糖毒。患者饮食不节，过食肥甘厚味致脾胃受损，湿浊内蕴，气机不畅，日久蕴生难于根除的湿毒，可致人体脏腑受损[9]。湿毒在糖尿病发病中起到重要作用。过食肥甘，营养过剩还可产生火毒[10]；七情不畅，五志过极，也可发生火毒。火毒是糖尿病的重要致病因素，火毒的形成和变化贯穿于糖尿病全程[11]。糖尿病患者还可内生“糖毒”，这是由于机体气血津液的代谢障碍，代谢产物蕴积体内形成糖毒，糖毒迁延难解为终身之毒。糖尿病患者的湿毒、火毒、糖毒三邪常侵犯脏腑经络组织器官，是糖尿病形成各种并发症的重要因素。

2 糖尿病治法探讨

2.1 清热化湿是糖尿病的首要治法

湿热因素是糖尿病的首要病理因素，糖尿病的中医证型多见湿热证型，糖尿病患者常见症状多与湿热蕴结相关。常见症状为患者形体肥胖，四肢倦怠乏力沉重，头昏沉不清，口中黏腻，渴不多饮或口渴多饮，脘腹痞闷，怕热心烦，易于烦躁，大便秘结或大便黏滞，小便黄赤，舌质红，苔腻，脉沉或濡细或滑数或弦滑。《丹溪心法》说：“凡肥人沉困怠惰，是湿热”[12]，糖尿病患者大多形体肥胖，伴有四肢倦怠乏力沉重，为脾运失司、湿热困阻之象；常见症状有脘腹痞闷、口中黏腻、大便秘结或大便黏滞等亦为脾失健运、湿热内蕴之征；若脾虚湿热内蕴，清阳不升，患者还可见头昏沉不清；湿热居于体内，热重于湿，患者症状可见口渴多饮、怕热心烦、易于烦躁、小便黄赤；湿热上蒸口舌，患者可见舌质红，苔腻，脉沉或濡细或滑数或弦滑为湿热内蕴之象。

高血糖的首要原因是湿热，湿热胶着责之于脾虚运化失常，糖尿病当从脾论治，以健脾和胃、清利湿热为法[13]。在临床中应重视清热祛湿剂的应用，仝小林院士用葛根芩连汤治疗2型糖尿病取得较好疗效[14]。清热燥湿药物是治疗糖尿病的有效药物，常用的苦寒类清热燥湿药物有黄连、黄芩、黄柏、苦参等，可依据辨证合理使用。但糖尿病湿热证的治法不是单纯应用清热祛湿药物，湿非温不化，应合用辛温类药物如砂仁、藿香、菖蒲、白蔻仁、半夏、生姜等及辛苦温类药物，如厚朴、苍术等运脾化湿。辛温、苦温药物与苦寒泻热药物合用，辛温开通宣化，苦降燥湿，寒可清热，调节人体脾胃气机升降，清除湿热，还可防寒凉太过损伤脾胃。糖尿病湿热证若热重于湿，可重用石膏，湿重可加通利水湿药物如薏苡仁、茯苓、泽泻、车前子、海金沙、金钱草、滑石等，湿热内盛、伤津耗液化燥，可加甘寒类药物，如天花粉、知母、芦根生津止渴。张仲景半夏泻心汤为辛开苦降法治疗中焦湿热之名方，笔者经常用半夏泻心汤、黄连温胆汤治疗湿热内阻型糖尿病。

2.2 活血化瘀法是防治糖尿病的关键法则

血瘀贯穿于糖尿病的始终。瘀血证在糖尿病的发生发展中占有重要地位，活血化瘀药物可调节人体气血津液代谢，使气畅血行而津布，瘀化而血糖得以下降[7]，是防治糖尿病的关键法则，可有效地防治糖尿病的发生和进展，延缓和防止糖尿病各种并发症[15]。临证应辨别糖尿病瘀血的轻重程度，确定活血化瘀法的具体运用，将活血化瘀法贯穿于消渴病治疗的始终。瘀血的相关临床症状较多，一般可见面色晦暗、口唇紫暗等瘀血内阻之象；若瘀血阻滞，气血不能外荣肌肤，可见肌肤甲错；瘀血内阻，气血不通，不通则痛，可见肢体麻疼；心主血脉，瘀血阻滞，心神失养，可出现健忘失眠；可见舌下脉络迂曲青紫、舌紫暗有瘀斑、脉涩等瘀血在舌脉之征。临床要注意血瘀证可见口渴为瘀血致渴，正如张仲景在《金匮要略》中所说：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，是瘀血也。”常用的活血化瘀药物有红花、桃仁、五灵脂、苏木、丹参、泽兰、益母草、鬼箭羽等，具体辨证治疗时需对症下药。气滞血瘀宜用行气活血药物，如川芎、元胡、郁金、姜黄等，破血逐瘀可用水蛭、芒虫、土鳖虫、莪术、三棱等，血虚宜用养血活血药物如丹参、鸡血藤、当归等，小便不利水肿宜用泽兰、益母草等，肝郁气滞可加柴胡、枳壳、香附、青皮、木香等，还需根据患者标本、虚实、寒热的不同加减其他相应药物。

2.3 解毒法是糖尿病的重要治法

解毒治疗是糖尿病防治中相当重要的方法，临床发现解毒法能明显降低2型糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白水平[5]，如马齿苋能降低血糖[10]。清热解毒药的降糖机制主要是增加胰岛素的敏感性，调节糖代谢等[16]。从“毒”论治糖尿病在临床实践中已经获得支持本学术的客观资料，并积累了一定的经验[17]。解毒法是糖尿病贯彻始终的重要中医治法，应用清热解毒药可解糖尿病之湿毒、火毒、糖毒[18]，直接清解毒邪。传统的常用清热解毒药物有黄连、黄芩、黄柏、青黛、板蓝根、鱼腥草、金荞麦、大青叶、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝莲、连翘、金银花、蒲公英、马齿苋等。临床上可根据具体情况针对性的选择应用，如热毒在肺可选择黄芩、射干、鱼腥草、金荞麦等具有归肺经的药物，热毒在心可选择黄连、大青叶、紫花地丁、连翘 、半边莲等具有归心经的药物，热毒在肝可选择青黛、蚤休、垂盆草、马齿苋、桑叶等具有归肝经的药物，热毒在胃可选择用败酱草、白花蛇舌草、蒲公英等具有归胃经的药物，热毒在肾可用黄柏，其清热解毒各有侧重，可通过不同的作用途径发挥防治糖尿病的作用。

3 典型病案

患者卢某某，男，34 岁，2019 年 12 月1日初诊：患者于1个月前曾在北京某医院检查时发现血糖升高，诊断为糖尿病，无明显“三多一少“症状。近期生化检查示空腹血糖11.1 mmol/L，谷丙转氨酶89.2 U/L，谷草转氨酶54.9 U/L，尿酸489 μmol/L。腹部彩超重度脂肪肝。刻下症见胁部不适，时有烧心反酸，心烦，急躁易怒，口臭口苦，大便黏滞，小便黄，纳眠可，舌暗红，苔黄腻，脉滑。西医诊断2 型糖尿病、重度脂肪肝，中医诊断消渴病，辨证属湿热瘀阻、肝胃郁热。方药组成: 法半夏15 g，竹茹10 g，枳实 15 g，陈皮15 g，干姜10 g，黄连10 g，海金沙10 g，金钱草20 g，垂盆草30 g，黄芩15 g，苏梗10 g，马齿苋15 g，预知子15 g，莪术10 g，浙贝母10 g，瓦楞子30 g，桑叶30 g，鬼箭羽15 g，14剂水煎服，每日1剂，每日2次。

服药2周后生化检查示血糖 8.2 mmol/L，谷丙转氨酶50.9U/L，谷草转氨酶31.5 U/L，尿酸452 μmol/L。患者胁部不适减轻，仍有烧心反酸但较前减轻，心烦及急躁易怒减轻，伴口臭无口苦、大便黏滞减轻，小便不黄，纳眠可，舌暗红，苔黄腻，脉滑。前方加海螵蛸20 g，改瓦楞子60 g、桑叶50 g、鬼箭羽30 g。续服2周后查生化血糖 7.1 mmol/L，尿酸428 μmol/L。患者诉急躁易怒减轻，口干，无其他不适，舌暗红，苔黄腻而干，脉滑。前方加知母15 g续服2周，随访空腹血糖6.0 mmol/L，未诉其他不适。

按语：本例患者为2型糖尿病，中医诊断消渴病，结合症状舌象脉象，辨证属湿热瘀阻、肝胃郁热，故用芩连温胆汤清肝胃郁热、化痰祛湿，加苏梗和胃理气，加海金沙、金钱草清热利湿，加浙贝母清热化湿，加垂盆草、马齿苋、桑叶清热解毒，加预知子、莪术、鬼箭羽活血化瘀。患者烧心反酸加海螵蛸、瓦楞子制酸，本例患者从湿热瘀毒论治取得较好疗效。