郑洪新治疗幼年型类风湿关节炎经验总结❋

谭青青， 王 东， 郑洪新

(1.辽宁中医药大学， 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院， 沈阳 110032)

幼年型类风湿关节炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)好发于16岁以下儿童，是幼年期常见的一种结缔组织病，具有一定的遗传倾向。不同于成人类风湿关节炎(RA)是以关节炎、炎性滑膜炎为主的慢性炎性关节疾病，以手、中指、掌指关节晨僵肿痛及类风湿因子升高为临床表现[1-2]。JRA幼年患者临床表现为患儿不规则发热、关节肿胀、疼痛、活动受限、炎性病变等，若不及时医治可导致关节逐渐畸形、僵硬，最终活动功能完全丧失并致残，是一种严重危害小儿身体健康的疾病[3]。且类风湿因子多为阴性，阳性率仅占1%[4]，因而临床上易误诊、漏诊。免疫学检查是诊断此病的重要指标，结合周围血象、白细胞及中性粒细胞、血沉、C反应蛋白(CRP)明显升高，而血培养阴性，抗生素治疗无效，参考黏蛋白、血清蛋白电泳及免疫球蛋白的变化，可诊断本病[5]。西医主要以非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素(GC)、生物制剂[白细胞介素(IL)-1受体阻断剂、IL-6受体阻断剂、肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂]以及化学合成类改变病情的抗风湿药治疗为主[6]。此类药物副作用明显，长期使用易致耐药性且价格昂贵，此病迁延难愈、反复发作阻碍患儿生长发育。

中医学尚无此病的记载，认为幼年型类风湿关节炎与“风湿”“历节病”临床症状相似，因而属于“痹病”范畴[7]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”“所谓饮食居处，为其病本”，认为其病因为风、寒、湿邪与饮食和生活环境均有关[8]。

郑洪新教授是全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作40余年，擅长治疗类风湿关节炎等风湿免疫病。认为幼年型类风湿关节炎先天不足、肝肾亏虚为内因，风寒湿热之邪为其外因，内因为本外因为标。此病病本在肾，与肝脾密切相关。先天不足无助后天脾胃之气，或后天脾胃失调气血亏虚不能充实先天之精，肝气滞则气血不行无以滋养脾肾，导致正气虚衰，痹病由生。因幼儿脏腑娇嫩正气不足则无力抗邪，治疗上以顾护正气为主加以祛邪。

1 幼年发病，病本在肾

《证治准绳·腰痛》[9]曰：“痹病有风、有湿、有寒……皆标也，肾虚其本也。”肾为先天之本，肾虚则元气亏虚，卫气不足，营卫不能各司其职，导致百病生、百邪侵[10]。肾为水火之脏，督统一身之阳，卫源于下焦，百邪入内，肾先受之。若肾虚而卫阳不足，腠理空疏，易致风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭，机体无力驱邪外出，使邪气由表渐深入于里，留于关节。肾主骨，所藏之精、所主之液可化生骨髓滋养骨骼，髓足骨坚，筋骨坚固有力，若肾精不足则出现骨骼病变[11]。郑洪新认为，幼年型类风湿关节炎发病大多与家族遗传有关，肾为人体生命之本源具有遗传特性，藏先天之精主生长发育，故JRA患儿临床上生长发育迟缓。肾精源于先天，助于后天脾胃。《灵枢·五癃津液别》说:“肾为之主外。”精盈神旺则能起亟应变，调节机体与外界环境之间的平衡，防御外邪维护机体健康[12]。肾为五脏之根，肾气虚，五脏皆损而体弱，外邪入侵机体无力抗争引发本病，因而肾气虚衰为发病的内在因素。

2 筋骨并重，兼以补肝

“肝主筋”，筋连于关节，对骨关节活动起到约束作用，且手足病变与肝相关[13]。JRA临床表现以手足小关节疼痛、活动受限为主。临床上部分医家按发病阶段将痹病分早、中、晚期分别从肝施治，早期疏肝理气养血通络，中期疏肝活血化痰通络，晚期补益肝肾通络止痛[14]。按病因将痹病分为内外因，风寒湿邪是外因，筋骨相连、肝肾亏虚是内因，外因是痹病条件，内因是痹病关键，外因通过内因起致病作用[15]。郑洪新认为肝以气为用、以血为体，气为阳而血属阴，与筋骨濡养运动密切相关。肝血濡养筋目，使筋骨强健，耐受疲劳。肝肾阴阳互资、藏泄互用，肾失封藏则肝失疏泄，机体阴阳失调，疾病由生，临床表现为关节疼痛、晨僵拘急等，因此肝失疏泄为筋骨失调的重要病机。

3 后天失养，尤当顾护

《医原·儿科论》[16]曰:小儿“稚阳未充，则肌肤疏薄，易于感触；稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴。”小儿属稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩且脾常不足。中医认为，JRA的发病是由于气血阴阳不足，拒邪无力，再受风寒湿热之邪，内外相应合而为痹。以正气虚衰为病变关键，尤其是脾胃、气血亏虚为发病之本[8]。郑洪新认为从后天养先天的角度，脾胃纳运水谷、化生气血能充养肝肾之精血，有助于生长发育；从自身正气的角度，脾运输水谷精微以充养机体，脾阳不足，清阳不升，不能向上充实皮毛、散布百脉，风寒湿乘虚而袭，经气郁而不行，不通则痛[17]。脾胃虚则机体失养，气血阴阳亏虚正气虚衰。又宗气由吸入之清气与脾胃运化生成的水谷精微结合而成，行血气资先天。《读医随笔·气血精神论》[18]曰：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动、筋力强弱者，宗气之功也。”本病以四肢尤其小关节滑膜炎为主要表现。四肢为诸阳之末，由脾胃所主，脾胃气虚阳气不能达于四肢，故健脾益气是其主要治法之一[19]。

4 外邪为标，审因论治

临床治疗幼年型类风湿关节炎过程中，以痰、湿、瘀浊等病理产物最难剔除，一旦形成则气血经络的运行受阻，使病情反复难愈，同时亦能成为此病致病因素，从而相互影响恶性循环，在JRA治疗上成为极大阻碍。小儿因纯阳未散、生机蓬勃的生理特点，在病机方面每有易于“易寒易热”之趋向。幼年型类风湿关节炎在活动期或发作期也有“热病居多”“较少寒证”的临床特点，虽有风、寒、湿、痰、瘀，但大多日久化热[3]。临床上根据其特点分为风寒湿阻型、风湿热郁型、痰瘀互结型、肾虚寒凝型、肝肾阴虚型、气血亏虚型6种证型[20]，分别进行对症治疗。

5 典型病案

张某，女，8岁，2019年2月16日初诊：患儿2年前于中国医科大学附属医院诊断为“幼年型类风湿关节炎”。曾应用益赛普注射，每周1次，配合甲氨蝶呤注射液(具体用量不详)，已停用2个月。来诊时手足关节肿痛，以指关节最明显，走路时足趾、踝部略痛，手足偏凉易汗出，遗尿，身高矮于同龄儿童，饮食可，大便调，形体瘦弱，舌质红少苔，脉缓。询问其母38岁生育此女为二胎。辅助检查RF：58.360↑ (0～20) ，C-反应蛋白(CRP)、抗链球菌溶血素(ASO)、红细胞沉降率(ESR)、血常规等无明显异常。西医诊断幼年型类风湿关节炎，中医诊断尪痹，其病机为肝肾亏虚、寒湿偏盛，治宜补益肝肾、益气固表、蠲痹止痛。处方：黄芪6 g，炒白术5 g，防风3 g，独活5 g，桑寄生6 g，益智仁6 g，桑螵蛸5 g，牛膝3 g，木瓜5 g，菟丝子5 g，延胡索5 g，白芍5 g，穿山龙6 g，炒薏苡仁6 g，茯苓5 g，鸡血藤5 g，甘草3 g，14剂水煎服，每日1剂分2次温服。嘱患儿家属勿过劳，防感冒，忌食生冷之物。

3月1日二诊：患儿一般症状平稳，指关节肿痛，走路时足趾略痛较前好转，体力有所恢复，汗出减少，面部片状皮疹瘙痒，遗尿且夜尿略多，饮食可，大便调,舌质红薄苔，脉浮略数。方药：上方加山药10 g，乌药5 g，炒苍术5 g，牡丹皮5 g，银柴胡3 g，土茯苓5 g，威灵仙5 g，改益智仁为9 g，14剂服法同上。苍术燥湿健脾，祛风散寒；牡丹皮清热凉血，清透阴分伏热；银柴胡清虚热除骨蒸；土茯苓除湿，通利关节；威灵仙祛风湿，通经络，止痛。

3月30日三诊： 患儿已无明显症状，遗尿基本好转，饮食二便如常，面部皮疹大部分已愈。今日检查RF25.20↑ (0～20)，CRP、ASO、ESR、血常规均无明显异常。舌质红少苔，脉缓。上方去乌药、牡丹皮、银柴胡，改益智仁为6 g，21剂服法同上。

4月28日四诊：患者已无明显症状，饮食二便正常，舌脉同前。效不更方，于上方14剂，病情变化随诊，陆续用药1年。

2020年4月8日来诊，患儿已无明显症状，身高明显长高，已不遗尿。复查类风湿因子(RF)、CRP、ASO、ESR、血常规均无明显异常。

按语：该患儿先天肾精不足，后天脾胃亏虚，致正气虚衰、风寒湿邪侵袭关节所致。郑洪新认为治疗本病当以补益肝肾、益气固表为主，兼以祛风散寒化湿。方中以黄芪为君，补气健脾兼以固表；白术、防风为臣，白术助黄芪益气之功以强正气，防风助黄芪固表之力以除外邪；桑寄生、菟丝子、山药以祛风湿、补肝肾；益智仁、桑螵蛸补肾助阳，固精缩尿；白芍味酸入肝脾经调营血不足；独活、牛膝以祛风湿、强筋骨；薏苡仁、茯苓健脾利水渗湿；木瓜、穿山龙舒筋通络，除湿止痛；鸡血藤活血补血，舒筋活络；延胡索活血行气止痛；甘草补脾益气兼以调和诸药。患儿遗尿生长发育迟缓，为肾气不固特征表现，故方中加入缩泉饮诸药，与方中诸药协同作用。二诊考虑患儿面部片状皮疹且瘙痒为过敏所致，故运用过敏煎以治疗。三诊患儿症状缓解去乌药、牡丹皮、银柴胡，益智仁减量。全方肝肾脾同补、先天后天兼顾，并以祛风散寒除湿止痛，临床疗效显著。

6 总结

郑洪新根据肾肝脾虚正气亏虚为JRA发病根本，在治疗中以玉屏风散为首，卫气虚则固护肌表无力，免疫力低下则风寒湿邪趁虚侵袭，此方发挥抵御病邪、守卫机体的作用，其作用于多个免疫系统环节，调节机体免疫功能治疗类风湿关节炎[21]。同时用补益肝肾健脾之药，肾气健，封藏得固后天得充；脾气盛，运化得宜先天得养；肝气足，气血调和经络相通。兼以祛风散寒化湿之药，各药配伍能够祛除外因切中风寒湿邪滞留肢体关节、筋肉，经脉痹阻、不通则痛的病机特点，很好地缓解膝关节炎疼痛、关节僵硬等症状。升正气平内因，祛邪气消外因，标本同治，运用此法收效颇佳。