混合方法研究在临床心力衰竭研究中的应用

樊佳赛、陶立元、杨梦溪综述，任景怡审校

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，随着人口老龄化和疾病谱的演变，心力衰竭患病人数逐年上升[1]，已成为我国心血管疾病的常见类型[2]。近年来，混合方法研究（mixed methods research，MMR）在临床中逐渐得到关注，该类研究是将定量研究和定性研究结合的第三种研究范式，它不仅允许研究者从客观角度设计研究方案，而且还可通过定性研究方法采集有价值的主观感受，以此来解决临床心力衰竭研究中存在的缺乏以患者为中心、忽略患者对疾病的认知及感受问题，从而更有效地帮助临床医生制定更合理的干预措施。此外，MMR 还可以使定量与定性结果进行相互印证，进而增加研究者对所得结果的信心[3]。近期在《临床肿瘤杂志》、《柳叶刀》和《英国医学杂志》等杂志中发表了多篇关于MMR 的重要文章[4-6]，同时该方法逐渐应用于包括心力衰竭在内的心血管疾病领域[7]，本文将对这一领域的最新进展做一综述。

1 MMR 的发展及定义

20 世纪80年代，MMR 在定量研究与定性研究孰优孰劣以及能否融合的争论中诞生并得到了迅速发展。2003年MMR 领域著名专家John W.Creswell 和Abbas Tashakkori 出版了《社会和行为研究混合方法手册》。2014年《公共卫生年鉴》杂志将MMR 定义为MMR 是研究者或研究团队将定性和定量研究问题、研究设计、研究方法、资料收集和分析，以及定性发现和定量结果整合在一起的一种研究方法[8]。

2 MMR 设计方案

MMR 设计方案主要包括两大类：（1）三种基础设计方案：聚敛式设计方案、解释性序列设计方案和探索性序列设计方案。（2）由三种基础设计方案发展而来的高阶设计方案，其中较常见的有干预设计方案、多阶段评估设计方案和社会正义设计方案[9]。

聚敛式设计方案为同时收集和分析定量及定性数据，并对定量研究结果和定性研究结果进行比较或补充。解释性序列设计方案为先应用定量研究收集和分析数据，继而通过定性研究解释定量研究所得结果。探索性序列设计方案为首先通过收集和分析定性数据来探索或者剖析问题，继而采用定性研究结果来指导设计定量研究部分。

从三种基础设计方案衍生而来的MMR 高阶设计方案较多，在医学领域常用的主要包括：干预设计，是研究者在一个大型的试验研究框架内采用聚敛式设计、解释性设计或者探索性设计；多阶段评估设计，是研究者采用聚敛式设计、解释性设计或探索性设计来进行多种的MMR，这种项目评估研究涉及多个研究阶段；社会正义设计，是研究者在社会正义的理论框架下采用聚敛式设计、解释性设计或者探索性设计，研究自始至终所关注的事情均旨在提升社会群体的生活质量。

3 MMR 在临床心力衰竭研究中的应用

MMR 在临床心力衰竭研究中的应用涉及治疗、护理、心力衰竭患者及其照护人员的心理状态等。在设计方案上，聚敛式设计、解释性序列设计、干预设计及多阶段评估设计等方法均有应用。

3.1 MMR 在心力衰竭治疗中的应用

在心力衰竭患者的管理和干预中，接受指南指导药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）并提高其依从性可显著改善预后[10]和降低医疗费用[11]。多项研究采用MMR 从不同角度对心力衰竭治疗不规范的主观原因以及如何提高治疗依从性进行了探索。

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的GDMT 具有复杂性，了解HFrEF 患者接受GDMT 的影响因素对优化治疗、提高依从性及改善预后至关重要。基于上述目的，一项研究通过探索性序列设计方案对其进行了分析[12]：第一阶段为定性研究：通过对HFrEF 患者进行半结构化访谈，记录每位患者自述的影响因素，最终归纳为22 个，包括临床决策时患者的参与度、患者对抗心力衰竭药物益处及不良反应的认知等。第二阶段为定量研究：应用Likert量表对每个影响因素的重要性进行评分（1=不重要，10=最重要）并排序。结果表明，患者在医生制定临床决策时的参与度为影响GDMT 依从性的首要因素。此研究通过应用MMR 这一新方法，揭示了传统定量研究不能发现的影响GDMT 应用的重要主观因素，强调了在HFrEF 的GDMT 中，以患者为中心、允许患者参与决策的必要性。

在GDMT 中，相较于肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂及β 受体阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）临床实际应用比例较低且依从性差[13]。为进一步验证并解释既往定量研究中发现的此现象，Dev 等[14]采用多阶段评估设计，从医生处方的角度对MRA 在心力衰竭治疗中应用受限的原因进行了调查：（1）第一阶段为定量调查：通过问卷调查获得MRA 使用受限的原因；（2）第二阶段为焦点小组访谈：医生围绕主题发表各自观点以获得更深入的见解；（3）第三阶段则进行二次访谈核对：进一步调查一组独立的医生，再次了解MRA 应用率低的原因，以进一步证实焦点小组访谈结果的可信度和严密性。研究结果显示，定量调查发现MRA使用率低的主要原因除既往已知原因（如不良反应和多药状态等）以外，全科医生对MRA 的熟悉程度较低最为重要；进而对焦点小组访谈内容进行总结，将MRA 受限原因分为三类：患者原因，如共病和多药治疗；医生原因，全科医生对MRA 的认知和使用经验较少，高达86%的全科医生认为MRA 应由专科医生处方；制度原因：缺乏一个明确的、系统的计划来对服用MRA 患者进行随访。之后的二次核对访谈在另一组独立的医生中再次证实了焦点小组访谈的结果。上述研究应用MMR 中的多阶段评估设计方法对MRA 应用受限的原因做出了更全面的解释，为药物的合理应用提供了更为有效的指导。

全科医生在心力衰竭患者的转诊和长期管理中发挥重要作用，为此 Gallagher 等[15]开发了一项 “虚拟咨询（virtual consultation）”应用程序，通过提供专科知识教育和心力衰竭病例讨论，加强全科医生对心力衰竭治疗的认知。研究人员应用MMR 中的解释性序列设计方案对此程序的实用性进行了评估。定量和定性结果一致表明，“虚拟咨询”增加了全科医生对心力衰竭患者管理的信心，同时也降低了心力衰竭患者转诊至专科的频率。MMR 使研究者深入了解全科医生对应用程序的意见和建议，有助于对其进一步优化，使“虚拟咨询”更有效地帮助全科医生提高心力衰竭的诊疗水平。

3.2 MMR 在心力衰竭护理中的应用

除心力衰竭治疗外，应用MMR 调查心力衰竭护理经验的研究表明，当护理人员根据心力衰竭指南主动而非被动对医生的指示做出进一步优化时会提高心力衰竭护理状况[16]；心力衰竭合并糖尿病患者在住院期间，医务人员往往易忽略对糖尿病的护理，然而实际上糖尿病管理应与心力衰竭管理放在同等重要的地位[17]。

在比较心力衰竭照护对象的种族差异上，Dickson 等[18]进一步调查了美国非裔的社会文化对心力衰竭自我保健的影响，结果表明，这些美国非裔很少通过医护人员的指导进行自我管理，对高盐饮食的偏好、国家对药物和卫生保健财政援助的缺乏是导致心力衰竭患者自我管理差的主要原因。对男性和女性在心力衰竭自我护理方面的差异进行比较时发现，与女性相比，男性在心力衰竭自我护理上更有自信，当心力衰竭症状加重时，会在未咨询医生的情况下自行用药[19]。

3.3 MMR 在心力衰竭患者自我管理中的应用

心力衰竭患者进行高质量的自我管理，对提高生活质量，维持心功能具有重要意义。Ross 等[20]应用干预设计方案对心力衰竭患者进行个体化教育的干预措施进行了评估，结果表明，在进行患者教育之前，让患者主动写下其学习需求再进行个体化教育，可以提高患者自我管理知识水平和改善自我管理行为。Piamjariyakul 等[21]基于心力衰竭指南应用相同方法，评估了医学专业人员对家庭心力衰竭照护者提供电话辅导计划的可行性。结果表明，家庭照护者进行3 个月电话辅导后，对心力衰竭管理的认识有了进一步的提高，对管理心力衰竭患者的信心有所增加。

远程医疗已逐渐成为心力衰竭的诊疗趋势。Ware 等[22-23]基于Medly（一种手机远程心力衰竭监测程序）设计了一项MMR 方案，应用解释性序列设计对Medly 的应用情况及依从性原因进行调查和说明。定量结果发现，老年患者的依从性高，而年轻患者的依从性下降明显。进而通过定性研究中的半结构化访谈对年龄影响依从性的结果做出了解释：老年患者可自我支配的时间多、更加关注自身健康，且一旦形成使用Medly 的习惯，不容易被打破。与以往研究相比，此研究应用MMR，调查心力衰竭患者使用Medly 依从率的同时深入解释了患者依从或不依从远程监测的原因和依从率与年龄之间的关系。

3.4 MMR 在心力衰竭患者心理状态评估中的应用

心力衰竭患者常伴随抑郁状态[24]，因此除常规诊疗外，对心力衰竭患者的心理状况也需要进一步的关注。在应用MMR 调查社会经济地位较低的心力衰竭患者压力及其带来的后果时发现，这些患者自我护理状况更差，承受的心理压力更大[25]，较大的心理压力往往导致抑郁，而心力衰竭患者合并抑郁时又会增加30 d内的再入院率并导致延迟就医[26]。除心力衰竭患者，照顾这些患者的家庭护理人员也有抑郁倾向[27]。此外，多项研究应用MMR 深入了解了晚期心力衰竭患者的恐惧、老年心力衰竭患者对死亡认知情况并评估了对心力衰竭患者进行姑息治疗和心理干预措施的有效性[28-30]。

4 展望

综上所述，MMR 通过积极听取参与者的意见，避免了只从研究者的角度出发，导致患者的心理状态和对疾病认知等具有价值且影响预后的重要信息被忽略的问题。此外，MMR 通过将定量研究与定性研究相结合，使研究结果同时具备了广度和深度。然而作为一种较新的研究方法，MMR 的理论基础还有待进一步完善。未来随着理论基础的完善，MMR 将会帮助研究人员在心力衰竭治疗、护理及了解心力衰竭患者真实的心理状态等方面获得更加详实的证据，以提高心力衰竭患者的生活质量并改善其预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突