胸腔镜胃镜双镜联合治疗自发性食管破裂的研究

杨 楠，熊 磊，齐 晨，陆 恒，魏凌云

0 引 言

自发性食管破裂指非直接外伤、非异物、非食管及邻近器官疾病所引起的食管壁全层破裂，又称为Boerhaave综合征[1]。此类病疾的特点是发病率低，病情进展快，发病早期易误诊和漏诊，死亡率高。食管破裂后在胸膜腔的负压作用下，胃内容物易进入纵隔、胸腔，早期即引起严重的纵隔感染及脓胸，如未能及时治疗，严重的脓毒血症极易发展为多器官功能衰竭乃至死亡，为胸外科的急症之一[2]。因此，早期彻底行胸腔内清创、冲洗、置管引流，对于食管破裂口的愈合意义重大。常规开胸清创因手术创伤大、手术切口易感染等缺点限制了其应用，近年来电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术促进了胸腔内微创清创治疗的发展，联合胃镜经鼻置入经鼻食管破口冲洗引流管、经鼻十二指肠营养管，为治疗食管破裂提供了新方法。本研究旨在研究胸腔镜联合胃镜治疗自发性食管破裂的临床疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年2月至2018年2月东部战区总医院心胸外科收治的16例自发性食管破裂患者。入选标准：①自发性食管破裂;②就诊时合并严重胸腔内感染。排除标准：ARDS；伴严重肝肾功能障碍，凝血功能障碍紊乱。其中男10例，女6例，年龄40～82岁，平均年龄58岁。患者食管破口均位于食管中下段，破口长度2～5 cm，其中破入左侧胸腔5例，破入右侧胸腔10例，另有1例在食管中段和食管下段有两处破裂。

1.2临床特点发病诱因：剧烈呕吐12例、饮水后剧烈呛咳2例、无明显诱因2例。症状：胸背部疼痛12例、上腹部疼痛4例。来院治疗间隔时间24 h内者3例，>24 h者14例。

1.3方法手术方式均采用全麻下胸腔镜胃镜双镜联合清创、置管引流。术中患者均采用健侧卧位，于腋中线第7肋间作1.5 cm切口为胸腔镜镜头孔，腋前线第4肋间、腋后线第8肋间分别作1.5 cm切口为操作孔。单肺通气后，彻底清创后用稀释碘伏水、等渗盐水及抗生素水(奥硝唑)先后冲洗胸腔。然后经口行胃镜双镜联合精确定位破口位置，胃镜下探查见破口周边组织污染重，边缘不清、肿胀明显，不宜直接缝合。经鼻置入十二指肠营养管后，再经鼻腔放置食管破口冲洗引流管(均使用复尔凯鼻胃管CHl0．130，内径2 mm)，自食管破口经纵隔床引出至胸腔内，再次大量等渗盐水彻底冲洗胸腔后嘱麻醉师鼓肺，促使患侧肺充分复张，后经腋后线第8肋间切口放置引流管(24RF)1根至破口下缘；经腋中线第7肋间切口，放置引流管(24RF)1根至肋膈角下缘；经腋前线第4肋间切口，放置引流管(16RF)1根经前胸壁至胸顶后关闭各切口。术后早期均予以禁食、呼吸机辅助呼吸、抗感染、肠外营养等对症支持治疗，术后24 h内均成功脱离呼吸机，平均拔管时间2 h；术后予以经鼻食管破口冲洗引流管间断等渗盐水冲洗(1/8 h)，并持续负压盘负压吸引引流；术后12 h后开始经鼻十二指肠营养管鼻饲葡萄糖氯化钠溶液(30 mL/h)，24 h后开始经鼻饲肠内营养(500～1000 mL/h)，术后1周内逐渐停用肠外营养过渡至全肠内营养支持(1500～2000 mL/d)。

1.4观察指标观察患者痊愈时间及住院时间、并发症情况。

2 结 果

所有患者食管瘘口全部自行痊愈，平均痊愈时间38.75 d。其中2例患者出现肺部感染行二次气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗联合抗感染，1周后成功脱离呼吸机，余未出现肺部感染、心律失常及全身严重感染等并发症。所有患者术后平均住院时间16.50 d。

3 讨 论

自发性食管破裂有典型症状者仅占40%[3-5]，早期诊断至关重要，主要确诊手段是食管造影和胃镜检查。胃镜的直视感强，甚至可以在胃镜下放置食管支架治疗食管破裂[6]。但有报道指出，胃镜检查有导致食管破口进一步扩大可能，一般不作为首选诊断性检查，可考虑作为术中配合手段[7]。胸部CT对纵隔积气十分敏感，在临床表现不典型时往往能提供线索及思路[8-10]。

食管破裂的治疗手术应作为首选[11-13]，但手术方案及时机未达统一[14-15]。报道认为，发病到有效治疗时间24 h、24～48 h、48～72 h和>96 h的病死率分别为25%、65%、85% 和100%[16-17]。传统手术方式有：①早期穿孔、胸腔污染程度轻者可采取一期缝合修补或带蒂胸膜覆盖修补[18]；②食管局段切除、食管-胃消化道重建术，适用于全身情况良好的较大破口患者[19]；③对于破口周围软组织水肿严重或一般情况差者，可考虑食管支架置入，封堵食管破口，减少消化液对破口的刺激，减轻炎症反应[20-21]；④食管损伤严重、严重纵隔、胸腔感染以及全身状态不佳的患者，可行颈段食管旷置，全胸段食管切除，贲门闭合，行胃或空肠造口饲食，经2～3个月患者全身状况改善后行二期重建消化道手术[22]。

传统手术治疗对患者体质、全身状况要求高，手术方式复杂、时间长加重患者二次创伤[23]，患者住院周期长、预后不佳；单纯保守治疗易形成食管-胸腔窦道，迁延不愈。本研究患者选择胸腔镜胃镜双镜联合手术治疗，该术式的优点：①手术切口小，手术切口即为引流管置管口，降低切口感染风险；②手术彻底、直视性强，充分清创、膨胀患侧肺叶，避免留存残腔；直视下置管更精准；③疼痛轻，术后能有效咳嗽，减少包裹性脓胸、肺炎、肺不张等并发症。胃镜下置入经鼻食管破口引流管冲洗引流，可有效减少消化液对纵隔及胸腔的持续污染；置入经鼻十二指肠营养管，避免空肠造口增加创伤，减少误吸风险，降低胃肠道长期“闲置”引发的肠源性并发症几率[24]。本研究患者食管瘘口全部自行痊愈，平均痊愈时间仅38.75 d。

胸腔镜胃镜双镜联合治疗自发性食管破裂基于损伤控制性外科理论，依靠胃镜精确定位，保证良好的冲洗、引流，联合肠内营养支持，简化临床管理，加速食管破口的自行愈合。该手术方式既保全了食管功能，又大大降低了传统手术的风险，为治疗食管破裂提供了新方法。