顾健霞主任医师中医药论治高血压合并失眠临证经验

张丽丽 顾健霞

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230000

高血压是以体循环动脉血压持续升高为主要特征，可伴有靶器官(心、脑、血管、肾脏)损害的心血管综合征。我国高血压发病率逐年升高，其中半数以上的老年人患有高血压，是造成心血管死亡的首要危险因素，因此对老年高血压的防控任重而道远[1]。根据2020～2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为53.2%，患病率总体呈增高趋势[2]。老年人群随年龄而显著增高，男性患病率为51.1%，女性患病率为55.3%[2]。临床上很多高血压患者均合并不同程度的失眠，长期夜间睡眠障碍引起大脑皮层兴奋等致次日血压波动甚至升高，高血压日久导致焦虑抑郁甚至失眠的发生[3]。Lewis等[4]对1998～2013年205740次失眠报告的队列资料进行研究，结果表明，长期失眠可使高血压发病风险增加2倍。高血压合并失眠发病率高、较难控制；西医主要以联合使用镇静安眠类药物干预治疗，作用迅速但易产生依赖性、反复性以及安全的不确定性等[5-6]。中医药着眼于整体，因人制宜、辨证论治、随方化裁，达到“既病防变”“病愈防复”的目的。顾健霞主任医师从事中医药防治心血管疾病30余载，对高血压合并失眠有独到的见解，笔者有幸跟随顾健霞主任临证学习，受益匪浅，现将其治疗老年性高血压合并失眠的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医学中并无高血压病名的记载，根据其症状和体征可归于“眩晕”“头痛”等范畴。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风，风火相转则发为眩晕。仲景主痰饮，丹溪谓无痰不作眩，无火不晕。中医认为“精虚则眩。”究其肾为肝之母，贮藏精气，精亏则髓海不足，从而脑转耳鸣发为眩冒。气血津液亏虚不能上濡脑窍，外邪循经上犯，其病位在心肝脾肾，尤以肝肾为主。

失眠在中医上归属于“不寐”等范畴，又有“不得眠”“目不暝”“不得卧”等称[7]。张从正重视情志致病，他认为气郁不仅可化火，还可伤脾导致气血生化乏源，心神失养则卧不安[8]。临床上以不能获得正常睡眠或入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，严重者整宿不能入寐为主要表现的一类疾病。病机主要为阴阳失交、阴不敛阳[9]，病位在心肝肾。

顾健霞主任认为发病初期以肝气盛为主，老年患者肝失疏泄功能失司，气血运行减慢，气郁型愈渐明显，故治以平肝泻火。肝木不能克脾土，加之平素饮食过度，脾胃运化功能减弱，运化水湿失常则生湿酿痰，故治痰不理脾，非其治也。脾胃虚弱致化生水谷精微减少，则气血生化乏源，故应调胃健脾；病程日久高龄患者伴有肝气虚损表现，应注重补肝体助肝用。人是一个有机整体，高血压合并失眠两者相合总病机为肝郁化火，阴阳失调；病位在肝、心及肾，临床以肝郁化火证、脾虚痰凝证、气阴两虚证为主，治则以平肝泻火为主的同时，应根据患者脏腑气血阴阳的不同，须辨证治以理气化痰、益气养阴；佐以活血化瘀、顾护胃气等。

2 治则

2.1 平肝泻火，宁心安神 临床上许多高血压患者都合并有失眠症,特别是中老年患者，大多数伴有不同程度的失眠[10]，且病程较长，两者相互影响，日久会损害患者身心健康，甚至诱发或加重其他病证。河间由《内经》悟得风非皆有外中，五志过极皆可动风，以逍遥散疏之，所治郁火也。顾健霞主任认为高血压合并失眠临床上以肝郁化火证较为常见。症见头晕头痛，胸胁胀痛，急躁易怒，口干苦，入睡困难，心烦失眠，喜饮，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄，脉细弦等。临证以平肝泻火、宁心安神，方选丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。基础方：柴胡12 g，炒白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，枳壳12 g，丹皮15 g，山栀12 g，酸枣仁30 g，夜合皮20 g，远志15 g，首乌藤15 g，炙甘草6 g。其中固定药对酸枣仁与合欢皮为顾健霞主任经验，解郁以安神。若肝阳亢盛，加天麻、葛根、钩藤以平肝潜阳；若汗多加浮小麦、糯稻根；若大便秘结加火麻仁、桃仁、瓜蒌；若小便黄加淡竹叶、山栀；乏力明显加黄芪、党参；若整夜不寐者，加朱砂、煅龙骨、煅牡蛎；若伴肝肾阴虚则加山萸肉、黄精、女贞子等。

2.2 理气健脾，化痰祛湿 脾胃为“气机升降之枢”“化生气血之脏”，脑为“清阳之府”；若饮食失度，伤于脾胃，脾胃虚运化无力、升降失常，则清阳不升浊阴不降致眩；脾虚痰阻，痰浊扰心，痰湿日久化热等均致不寐。“脾为生痰之源”，脾虚不能制湿，此为脾土本病，治痰应补脾助运，以绝生痰之源。症见：头晕头痛，昏蒙，脘腹痞满，痰多胸闷，肢体倦怠，口中粘腻不畅，失眠多梦，纳少，舌体胖边见齿痕，苔腻，脉滑等。治以理气健脾，化痰祛湿。方选参苓白术和酸枣仁汤加减。基础方：党参10 g，白术10 g，茯苓、神各12 g，薏苡仁20 g，淮山药15 g，白扁豆15 g，川芎10 g，酸枣仁15 g,柏子仁15 g, 山栀10 g，炙甘草3 g。若痞满胀痛、食少、神倦，加炒谷芽、炒麦芽、白及、焦神曲；若湿痰身重者，加苍术、厚朴；若兼有善太息气郁不舒者，加香附；若舌苔黄，小便赤者，加蒲公英、淡竹叶、竹茹；若兼有心烦口苦，渴不欲饮者，加黄连、山栀子；若兼有耳鸣，加菖蒲、郁金；若胸闷、口中粘腻不爽加用全瓜蒌。

2.3 气阴双补，活血安神 覃裕旺[11]根据临床纳入明确诊断为原发性高血压的临床受试者，得出气阴两虚型高血压为典型的虚证，其标实为痰浊、血瘀。顾健霞主任医师针对老年性高血压合并失眠患者指出，其年老体虚，精气自半，因虚至实。气虚不能化生血脉，血虚则阴液亦不足，血虚不能濡养脑窍则发为目眩；阴虚则火旺，虚火扰动，神明失主则不寐；故病程长、久治不愈者应以益气养阴以治本。临床表现为：头晕头痛，心悸气短，双目干涩，腰膝酸软，口干，盗汗，入睡困难，多梦，五心烦热，舌红，苔少，脉细无力等症状。予以益气养阴之法。方选参芪地黄汤和百合地黄汤加减。基础方：黄芪20 g，太子参20 g，生地 15 g，麦冬10 g，百合20 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山药12 g，酸枣仁15 g,柏子仁10 g,夜交藤15 g，丹参15 g，甘草3 g。若气虚甚者加茯苓、白术；若阴虚甚者加石斛、沙参、丹皮；若眩晕、耳鸣甚者加牡蛎、磁石；若腰酸、乏力者加桑寄生、杜仲、牛膝等。《素问·五脏生成》云:“人卧血归肝。”肝藏血功能减弱，肝调节末梢循环血量功能失司，则出现血瘀之象，因此高血压控制欠佳、失眠频发者，调气同时应注重调血法。

2.4 顾护脾胃，培本固元 “人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”[12]。思则气结，忧思过度则伤脾，脾气郁结、肝失疏泄，易致中焦气机升降失常，致化火伤阴、气滞血瘀[13]，终致“胃不和则卧不安”。顾健霞主任医师强调当代快节奏、高压力的社会环境致各种情志疾病丛生，治当“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。加之高龄患者，年过半百，精气自半，脾胃运化功能减弱，然“脾胃为后天之本”“百骸之母”《内经》又云:“有胃气者生，无胃气者死。”故重视顾护胃气不可忽视。临床上多注重行气药、活血化瘀药以及消食化瘀药的运用。如枳壳、香附、陈皮调畅气机、化湿以助脾；丹参、赤芍、牡丹皮、川芎活血化瘀以通脉，若瘀血重者可适当加活血通络的虫类药物，如水蛭；若腹胀、食积难消者，加炒谷芽、炒麦芽、炒神曲、炒鸡内金以消食化积，助脾健运。

3 病案举例

3.1 案例一 于某，男，61岁，2020年5月4日初诊，患者自述有高血压病史1年余，2月前无明显诱因下出现头晕头昏沉，乏力，无视物旋转、无恶心呕吐，休息可稍缓解，期间监测血压，最高血压达180/106 mmHg，现口服“非洛地平 50 mg，每天1次”“厄贝沙坦氢氯噻嗪12.5 mg ，每天1次”，血压波动，平素易激动，心烦失眠，纳差，二便尚可，舌红苔黄，脉弦。否认冠心病、糖尿病、血脂异常等慢性病史。查体:BP 152/96 mmHg,HR 82次/分，神清，精神可，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。西医诊断：高血压(3级 很高危)；失眠。中医诊断：眩晕(肝郁化火证)；不寐(肝火上扰、心神失养)。治疗上以清肝泻火，宁心安神。处方：合欢皮20 g，酸枣仁20 g，柴胡10 g，炒白芍12 g，川芎10 g，香附10 g，枳壳10 g，丹皮10 g，山栀10 g，党参10 g，黄精10 g， 麦冬10 g，远志10 g，天麻10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，炒建曲15 g，夜交藤15 g，炙甘草3 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。继续服用降压药。

二诊：2020年5月18日，患者头晕、头昏沉症状较前明显改善，仍有乏力，睡眠、纳食较前好转，血压：138/90 mmHg，舌红苔薄黄,脉细，二便可。上方党参改为15 g，14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊:患者眩晕、头昏沉症状完全缓解，睡眠、饮食症状较前明显好转，乏力减轻，血压：126/80 mmHg。舌红苔薄，脉弦，二便可。原方继服14剂。

按语：本例患者以头晕、不寐为主诉，应归属祖国医学“眩晕病”范畴，兼见“不寐”。患者老年男性，平素易于情绪易于动怒，郁怒伤肝，肝疏泄失常，气机充盛，日久可化火，上扰清窍，故头晕。肝气郁滞，气郁则化火，火热上扰心神，心神失养，故失眠。脾胃为气机升降之枢纽，气机不畅、肝郁乘脾，脾虚饮食不能消化故见纳差，舌脉俱为肝郁化火之象。治宜平肝泻火、宁心安神。方选丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。方中以合欢皮、柴胡、香附、山栀清热泻火、疏泄气机；酸枣仁、夜交藤、远志以宁心安神；谷芽、麦芽、建神曲以兼顾胃气，诸药合用共奏平肝泻火、宁心安神之效。二诊，患者乏力未有减轻，故加重党参剂量以补脾肺之气。

3.2 案例二 徐某，女，72岁，2019年12月16日初诊，患者自述有高血压病史20年余，一月前无明显诱因下出现头晕再发加重，伴乏力，口干，最高血压达180/106 mmHg，现口服氨氯地平5 mg，每天1次，期间头晕症状时有发作，喜太息，食少，眠差，时寐时醒，梦多，夜间五心烦热，二便调。舌质淡苔少，脉细弱。有腔隙性脑梗死病史，其父有高血压病史。查体：BP160/96 mmHg，HR 72次/分，神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。西医诊断：高血压(3级 很高危)；睡眠障碍；腔隙性脑梗死。中医诊断：眩晕(气阴两虚证)；不寐(阴虚证)。治疗上以益气养阴，养心安神。处方：黄芪20 g，生地20 g，太子参15 g，百合20 g，麦冬10 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山药12 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，炒建神曲15 g，葛根20 g，丹参15 g，甘草3 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2019年12月30日，患者头晕较前缓解，乏力、五心烦热减轻，纳差，夜间清醒次数较前减少，血压：146/92 mmHg，舌质淡苔少，脉细，二便调。原方加香附10g以疏肝理气，使气阴补而不滞。

三诊：2020年1月15日，患者自述血压控制平稳，眠尚可，乏力、五心烦热症状明显改善，饮食较前改善。血压：128/89 mmHg，舌质淡红，苔少，脉细，二便调。原方继服14剂。

按语：本病以眩晕、不寐为主证，归属中医学“眩晕病”范畴，兼见“不寐”。患者老年女性，饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血津液乏源，加之年过半百，肾精亏虚，阴液不足，清窍失养，不能上达头目，故头晕，阴虚津液不足则口干；平素家中诸事烦扰，情志不遂，肝气不疏，故善太息；阴血亏虚，阴虚则内热，阴不敛阳，故五心烦热、少寐、多梦。舌脉俱为气阴两虚之象。治宜益气养阴，养心安神。方选参芪地黄汤和百合地黄汤加减。方中黄芪、太子参、百合益气养阴，生地、山萸肉滋阴益肾，炒谷芽、麦芽、建曲补中开胃，山药益气健脾，葛根与诸药相合，鼓舞胃气，以发散郁火；诸药合用总奏气阴双补、养心以安神。

4 小结

高血压合、失眠多相兼出现，其病因复杂，两者常相互影响，病程较长。顾健霞主任认为其发病人群多以中老年为主，病机多与肝疏泄失司紧密相关，对于高血压合并失眠患者的治疗，早期以平肝为主，后期高血压合并失眠病程日久，以脏腑虚损为主，因此不可忽视脏腑亏虚之本。同时顾健霞主任认为临证不可仅局限于肝脏，应根据脏腑气血阴阳、病理因素的不同，以及病机的传变，辨证以理气化痰、益气养阴、顾护脾胃、活血化瘀等治疗，从而标本同治以达奏效。