中医药防治大肠息肉思路浅析

田锋亮 李延萍

重庆市中医院，重庆 400021

大肠息肉是结直肠黏膜上皮增生，形成向肠道腔内突出的赘生物，大部分患者无临床症状，部分可见腹胀、腹痛、大便改变，严重者出现便血，需要肠镜检查确诊[1]。大肠多发息肉、腺瘤样息肉肠镜下术后易复发[2]，且腺瘤样息肉易癌变[3-4]。国内多位医家报道大肠息肉内镜术后采用中医治疗能一定程度上预防复发[5-6]，而笔者多年临床诊疗肠息肉亦取得了较好的临床疗效，认为中医药能够消除部分炎性及增生性息肉，减少或预防肠息肉术后复发，现从以下几个方面简述。

1 病名

《内经·玉篇》说“瘤，息肉也”，《灵枢·五变》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”目前国内医家报道认为[7-8]，古医籍中积、肠瘤、癥瘕、伏梁、肥气等对包块的描述与大肠息肉相符，笔者认为大肠息肉、腺瘤及癌则是大肠新生病变病情发展不同时期的不同表现。大肠息肉，中医没有特定的病名与之对应，部分体检中发现，辨病可归于“积”“肠瘤”“息肉痔”等范畴，如出现“腹泻、腹痛、便秘”等症，应以主症进行辨病，归于“泄泻”“腹痛”“便秘”等范畴。

2 明辨病因病机

《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”，《灵枢·百病始生》“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣”，认为息肉、瘤、积聚等新生物的初始产生均与阳气生化不足，阴气凝聚有关。而瘤之产生部位则与气机阻滞有关，如明代薛己曰：“夫瘤者留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”指出瘤者留也，脏腑功能失常，气血失调，气机凝滞的部位则是息肉、瘤的生长所在。

《灵枢·五变》曰：“人之善病肠中积聚者……脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留至，大聚乃起。”笔者认为大肠息肉与先天禀赋、感受外邪、饮食不节、脾肾不足及情志不畅等因素相关。其病位在肠，属脾胃所主，与肝、肾有关，多因脾肾阳气不足，运化升降失常，加之肝失疏泄，气机阻滞，络脉阻滞，邪有所留，脾虚不运或肾虚气化失司，水湿痰饮留于肠内，肠内气滞、痰湿凝聚，或瘀血内停，日久成瘤成息，病变日久，则有毒邪滞留、发生癌变的风险。在疾病的发生发展过程中，因个人虚实寒热不同，可见食滞、湿热、寒湿、湿浊、痰浊、瘀血等病理产物的出现。

3 治疗重在扶正祛邪

3.1 条畅气机，益气活血为先 脾主运化升清，胃主收纳降浊，肝主疏泄，调畅气机，升降气机恢复，气血通利，气滞、痰浊、血瘀不存，则息肉可消或不发。明代李梴《医学入门·癥瘕》：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰”、“壮人无积，虚者有之，先补虚，使气血旺，则积消”，故治疗先从条畅气机、益气活血入手，方选小柴胡汤、益气养营汤加减。方中柴胡疏肝解郁；白芍敛阴养血柔肝；枳实、香附理气解郁、泄热破结，四药相合以理气和血；黄芩清泄邪热；半夏和胃降逆，两药相合，辛开苦降，调少阳枢机，复脾胃气机升降，八珍汤健脾和中，益气活血，使气血充盈而络脉通利。如兼食积者加鸡内金、生麦芽、六神曲；寒重者可加炮附子、干姜、吴茱萸、肉豆蔻等；兼湿热者加砂仁、佩兰、黄连、黄芩、蒲公英等。

3.2 温补脾肾为主 张景岳云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”肠息肉的病位在脾胃，但脾阳根于肾阳，脾之健运化生精微需借助肾阳的温煦，且温补脾肾，有助于痰湿之化，如王纶云“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”。因此治疗时扶正为主，多予以温补脾肾之法，多选用理中丸合金匮肾气丸加减，泄泻者，加肉豆蔻、补骨脂；腹痛者，加吴茱萸、细辛、乌药。

3.3 化痰散结、活血化瘀为辅 目前国内医家多认为消化道肿瘤与痰瘀相关[9-10]，《灵枢·刺节真邪》云：“有所结，气归之，卫气留之，不得复返，津液久留，合而为肠瘤。”卢氏等[11]对水、湿、痰、饮进行详细阐述，认为痰分风痰、寒痰、热痰( 或痰火)、湿痰、燥痰、郁痰、瘀痰、食痰、酒痰等。笔者认为肠息肉乃至早癌的发生发展多由于脾肾不足，津液代谢失常，痰饮水湿留滞于肠，并与寒、热、瘀、食、瘀杂合而成，根据患者体质不同，寒化热化不同，可夹火夹瘀，可阳微痰湿化，或成毒。痰饮下走肠道，治疗仍循“脾为生痰之源”之旨，方以六君子汤合五积散加减化裁，寒痰加细辛、芥子、干姜等温化；热痰加瓜蒌、贝母、竹茹等清化；若痰结包块，加海蛤壳、瓦楞子、牡蛎等软坚散结。

陈无择《三因极一病证方论·五积证治》:“宿血停凝，结为痞块”，大肠息肉患者若伴有腹痛，昼轻夜重，以刺痛为主，唇舌色黯，舌有瘀点、瘀斑，舌下静脉迂曲等表现，可给以活血化瘀通络之药，方选桂枝茯苓丸合当归芍药散加减，血寒加川芎、莪术、姜黄等；血热加丹参、赤芍、牡丹皮、郁金等；术后合并出血者，加用化瘀止血药，如蒲黄炭、茜草炭、三七等，并常配合清热药，如黄芩、黄连。

4 中西医结合分期治疗

大肠息肉一般需要肠镜检查明确，据病理特点分为腺瘤性息肉、错构瘤性息肉、炎性及增生性息肉，多为良性病变，但有一定的癌变几率，特别是腺瘤样息肉，需肠镜下切除，对部分腺瘤合并早癌的患者，术后能够达到根治的效果[12]，但临床及研究[13]均证实，多发性息肉及腺瘤内镜下切除后易复发，中医药术后干预起到了很好的预防复发作用，且部分炎性及增生性息肉不需肠镜下治疗，通过服用中药亦能消除息肉，笔者以健脾温肾、行气活血通络、祛湿化痰散结立法，自拟平息方加减，扶正祛邪，治疗及预防大肠息肉取得了很好的临床疗效。

针对不同时期的大肠息肉患者，根据患者体质情况，亦需采用不同的中医治疗干预。如息肉不需手术者，则以祛湿化痰、活血散结为主，温补脾肾为辅，以促进炎症及息肉消失；肠镜术后1月内，则以益气活血生肌扶正为主，清热化湿为辅，以促进创面恢复，改善症状；良性病变术后1月则以扶正为主，调气活血化湿为辅，改善肠道内炎症，预防息肉复发；息肉部分癌变术后预防则需根据寒热情况，酌情选择温阳或清热的不同解毒之品，如清热解毒用白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、白英、蛇莓、藤梨根等，祛寒解毒用急性子、淫羊藿、巴戟天、补骨脂等。

5 注重饮食生活调养，按时筛查，定期复查

现代研究[14]认为，通过平衡饮食、改变生活方式，纠正不良的生活习惯是可以降低大肠腺瘤性息肉25%～35%的危险率，诸如蔬菜、干果、糙米、豆类是大肠息肉的保护性因素。肥胖、高摄入红肉和低纤维和钙的摄入量均是大肠息肉发生的独立因素[15]。故建议患者进食富含维生素的食物或水果，勿进食过于辛辣、油腻、腌熏泡制食物，戒酒，每天适量的运动，有效的控制体重。

因部分大肠息肉患者无临床症状，目前国内普遍认为45岁左右无临床症状的亦需进行肠镜筛查，做到早诊早治，预防肠癌的发生[16]。肠息肉术后需要定期复查，根据息肉病理不同，一般3个月、6个月及1年复查不等。

6 典型案例

患者连某，男性，65岁。2019年8月10日初诊。患者2年前因横结肠、乙状结肠腺瘤及直肠多发息肉在外院行肠镜下手术，术后患者仍间断大便不成形，日1～3次不等，偶有脐周隐痛，半月前来我院门诊求治，收入住院复查肠镜，住院期间复查肠镜提示乙状结肠腺瘤及直肠多发息肉，虽再次行肠镜下手术治疗，病理提示乙状结肠管状腺瘤。既往有脂肪肝病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，既往有饮酒史。术后3天就诊症见：大便偏稀溏，日2次，色黄，有少许粘液，无脓血，不能进食凉食，食后大便稀溏明显，次数增多3～4次，并出现脐周间断隐痛，可自缓，食欲可，进食后胃脘痞塞不适，偶有打嗝，自觉口干不欲饮，夜尿2～3次，睡眠时差，舌淡红偏黯，舌下经脉迂曲，苔黄厚腻，脉沉弦。中医诊断：腹痛，辨证：脾虚气滞，湿热内蕴，治法：健脾益气，清热利湿，行气和胃止痛，方以枳实消痞丸加减：枳壳15 g，姜半夏15 g，陈皮10 g，茯神30 g，太子参30 g，炒白术30 g，炙甘草6 g，黄连6 g，蒲公英30 g，炒麦芽30 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，马齿苋15 g，茜草炭15 g，木香10 g，白及10 g。12剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2019年8月24日二诊，患者述进食后胃胀缓解，未打嗝，大便仍稀，日1次，色黄，无粘液脓血，腹痛偶发，仍感口干，进食可，夜尿2次，睡眠差，舌淡红偏黯，舌下静脉迂曲，苔薄黄，脉沉弦。上方去蒲公英、马齿苋、茜草炭、白及、枳壳，加肉豆蔻15 g、浙贝母15 g、牡蛎30 g、益智仁15 g、补骨脂15 g。12剂。

2019年9月7日三诊，患者述大便质软，色黄，日1次，进食可，无口干，睡眠可，夜尿2次，舌淡红偏黯，苔薄白，脉沉弦。辨证为脾肾不足，痰瘀互结，自拟平息方加减：姜半夏10 g，茯神15 g，太子参30 g，炒白术30 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g，浙贝母15 g，牡蛎30 g，益智仁15 g，补骨脂15 g，白芥子10 g，吴茱萸6 g，干姜10 g，桂枝10 g，当归10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g。12剂，患者服药期间无临床不适，后原方加减继服30剂随停药。嘱患者低脂易消化饮食，戒酒，勿进食辛辣烟熏烧烤等食物，注意运动，控制体重，停药1年后于2020年10月17日再次复查肠镜：未见异常，遂嘱其3年后复查。

按：患者肠息肉2次行肠镜手术，反复发作，以泄泻腹痛为主症。脾虚湿停，故见大便稀溏；气滞湿热内蕴，胃失和降，故见腹痛，食后胃痞，打嗝；肾虚失司，故见夜尿多；舌黯，舌下静脉迂曲，故辨证为瘀血内停；湿热内蕴，故见舌苔黄厚腻，故先给予枳实消痞丸加减，健脾和胃，清热利湿，行气消痞止痛，待症状缓解后换用理中丸、桂枝茯苓丸合四神丸加减，共奏温补脾肾，化痰活血之效，而达到预防息肉复发的效果。

7 小结

大肠息肉如不需内镜手术，则需定期复查或中医干预治疗；如需或如能行肠镜切除，建议内镜行下切除，术后给予中医药干预；无临床症状时，多从肠瘤、积证辨病，从其发生、发展规律结合体质、发病年龄、地域及时间综合辨治以治本，如有腹泻、腹痛、便秘、粘液血便等症，多依症状辨病论治以治标，症状缓解后再治本，均能取得较好的临床疗效。治疗用药的同时，饮食调控也需注意，调体质及肠道内环境与饮食控制同等重要，并嘱患者定期复查肠镜，以免肠镜漏诊漏治及复发可能。