鲍远程教授治疗阿尔茨海默病临证经验

董 婷 鲍远程* 匡春俊

1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是老年期最常见的痴呆类型，与基因突变、Aβ沉积、tau蛋白过度磷酸化、胆碱能缺陷等有关[1]。根据AD临床表现可归于祖国医学的“痴呆”“善忘”“文痴”等范畴。《医林改错》首次将本病归为脑病，认为是老年人髓海空闲，脑失所养所致，对临床有重要指导意义。随全球老龄化加剧，AD发病率逐年上升，65岁以上患病率为5%～10%，85岁20%～50%[2]，预估2030年我国AD患者将达到2330万[3]，对国家及家庭是一个严重的负担考验[4]。鲍远程教授为国家级名老中医，从事中医脑病工作五十余年，中医理论基础深厚，临床经验丰富，博采诸家之成，对中医脑病有独到的见解，现将鲍远程教授对AD中医治疗的经验总结如下。

1 病因病机

《左传》中“不慧，盖世人所谓白痴”是对本病最早的描述。“痴呆”一词最早见于《华佗神医秘传》，指脑衰髓减引起的记忆下降，智力衰退等表现的疾病。《医林改错》“小儿无记性者，髓海未满，高年无记性者，髓海渐空。”明确痴呆病病在脑髓。鲍远程教授认为本病以肾虚为主，痰瘀为要。凡年老体衰、久病损耗、七情内伤、跌扑外损，导致肾精亏损、五脏虚损、气血亏虚，气滞、痰凝、血瘀应运而生。肾精亏虚，气血不足，脑髓失养；痰瘀痹阻，清阳不升，髓海渐亏，神明失养；久病入络，肾阴亏虚，心脾两虚，气虚血滞，瘀阻脑络，脑失清灵；情志不遂，肝郁克脾，脾失健运，运化失调，痰浊易生，上蒙清窍，水谷精微下输无路，肾虚失养，循环往复。脑部跌损，瘀血阻窍，神明受损发为本病。基本病机为髓消脑衰，神明失用。症候特征为本虚标实，临床多见虚实错杂，本虚多为精气血、阴阳的衰减，标实为气、火、痰、瘀等病理产物的堆积转化。病位在脑，与心肝脾肾相关。治疗上宜补虚益损，消痰化瘀，解郁散结。

2 辨证论治

2.1 肾精亏虚 肾精亏虚是AD的基本症候[5]。《医经精义·下卷》云：“盖肾精生髓，由脊上行以入于脑，是为髓海”。肾藏精，精舍志，肾精不足，精神疲惫，意志不坚。年老体衰、久病皆易肾损。脑为元神之府，髓海空虚，神机失荣，神无所依，反应迟缓，活动减退。症见耳目失聪，头晕耳鸣，腰膝酸软，齿摇齿脱，虚烦盗汗，舌淡苔白或舌红苔黄，脉沉细弱或细数。治疗上予以补肾益精，方选金匮肾气丸或六味地黄丸。研究[6]表明六味地黄丸对肾阴虚型老年痴呆患者认知能力、临床症状和日常生活能力有良好的改善效果。临床常用女贞子、益智仁、制何首乌、菟丝子、沙苑子等，补肾填精。失眠易惊者，加酸枣仁、柏子仁、龙齿；盗汗者加苎麻根，麻黄根；四肢不温者加肉苁蓉、锁阳。

2.2 气血两虚 久病、年老体衰，气血易虚，五脏失养，脾失健运，化生乏力，精微输布困难，心脾两虚。心藏神，主神志，主血脉，脾气虚，气血亏，心脑失养，发为痴呆。症见面色晄白，倦怠乏力，心悸易惊，健忘失眠，纳呆，大便溏薄。治疗当补气血，益心脾，方选归脾汤。气血两亏，精神不守，心脾为甚者，加枣仁、远志二味，以增强对心脾的治疗作用[7]；肾阳虚者可加淫羊藿、巴戟天等药物。

2.3 痰瘀阻窍 饮食失节，脾胃乃伤，湿聚痰成，上蒙清窍，神明不聪。《辨证录·呆病门》云：“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”说明痰浊与痴呆关系密切。久病年老者，脏腑机能衰退，心脾两虚，运行无力，痰浊易酿，痰随风动，上犯脑窍，清阳不升，脑失清灵，久滞瘀成，瘀血阻窍，而致痴呆。气虚血滞，内阻清窍，日久化火，神明受扰，易急躁易怒。临床常见神情呆钝，行为古怪，口多痰涎，肌肤甲错，口干不欲饮，舌黯有瘀斑，脉细涩。治疗予消痰化瘀，开窍醒脑，选洗心汤、通窍活血汤。痰热加黄芩、栀子；血瘀日久化热，加丹皮、生地。同时注意补益肾气，充盈脑髓。活血化瘀药在AD的验方配伍当中占有重要的角色[8]，但因老年者体弱，破血类药物应谨慎使用，注意祛邪不伤正，活血不伤血。

2.4 肝气郁滞 《景岳全书·卷之三十四》云：“凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆。”提出情志不遂是导致痴呆的因素之一。老年寡居，体弱活动不便，情志难遂，肝郁气滞，忧思恼怒，肝阳上亢，神明不宁。肝失疏泄，气机郁滞，脏腑气机升降失调，五脏气血不和，五脏受损，损及心神，发为痴呆。症见头眩，太息，胸闷，虚烦，失眠，急躁，易怒，舌强语蹇，肢体麻木等。治疗以疏肝、平肝为重点，方选柴胡疏肝散。胸闷不舒，加旋覆花、代赭石等；纳呆，加山楂、神曲、鸡内金等；口齿不清者加郁金、菖蒲；便秘者加生大黄、首乌；失眠者加酸枣仁、合欢皮。肝为刚脏，体阴用阳，肝风易引动痰火、瘀血，痰瘀互结，上蒙清窍，波动病情，治疗上当以清肝利胆，化痰散瘀开窍，方选龙胆泻肝汤加减。痰胜多郁者，加贝母；痰盛有火者，加胆南星；阳明火盛者，加石膏；气虚体倦者，加人参。

2.5 健康调摄 健康调摄对于AD患者的病情十分重要，平时家人及医护人员应注意对患者的精神调摄，保持耐心及同情心，注重智力和功能训练及身体锻炼，注意良性环境的刺激，保持乐观的生活态度，注意养成良好的生活习惯，饮食定时定量，低盐低脂。张景岳“此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也。”表明痴呆病并非都能痊愈，强调元气和胃气在恢复过程中的重要性，提醒人们疾病的恢复需要时间。高危人群应积极避免AD危险因素，接触新事物，如舞蹈、象棋、书法等，陶冶性情。同时，保持一定的运动量，进行缓和的运动，如漫步、太极拳、气功等。

3 病案举隅

患者汪某某，男，68岁，初诊：2019年3月31日，主诉“记忆力下降3年余”。患者家人发现3年前在无明显诱因下患者出现记忆力下降，能记忆往事，对刚发生的没有记忆，易丢三落四，未予以重视。3～4月后出现迷路，计算力下降，渐进性生活不能自理。既往在外院就诊后服用改善智能药物，近半年来症状加重，时有冲动行为，否认高血脂、糖尿病病史。查体：营养良好，交流困难，答非所问，急躁易怒，MMSE量表无法完成，小便保留导尿，大便不能自控。双瞳圆等，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，面肌对称，四肢肌力5级，肌张力稍高。颅脑MRI示：广泛性脑萎缩，两侧海马轻度娄缩。刻下症见：寡言少语，行动迟缓，表情呆滞，健忘善怒，二便难控，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉细滑。西医诊断：阿尔茨海默病；中医诊断：痴呆病(痰浊蒙窃，气血瘀滞证)。治则：理气化痰，活血通窍；处方：炒白术20 g，法半夏9 g，陈皮10 g，胆南星15 g，益智仁15 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，赤芍15 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花9 g，麝香0.15 g，五味子15 g，泽泻20 g，老葱3根，鲜姜6 g，人工牛黄0.1 g。水煎服，一日一剂，7剂，两次分服。

二诊：2019年4月8日，患者情绪稍稳定，冲动行为减少，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉细滑。前方加刘寄奴15 g，地龙15 g。续进20剂。

三诊：2019年4月29日，患者冲动行为明显减少，简单交流，言语较前有条理，小便部分能控制，MMSE量表13分，舌质暗，舌苔薄黄，脉细滑。二诊方药基础上去五味子、茯苓，加竹茹10 g，苍术6 g。续进20剂，巩固疗效。

按语：患者68岁，神志呆滞，反应迟钝，寡言少语，不能交流，辨为痴呆病；舌紫暗，舌苔黄腻，脉细滑，辨为痰瘀互结，气血瘀滞证。患者年老体衰，髓海空虚，五脏受损，气血两虚，脾气虚弱，运化无力，酿湿成痰，痰浊阻滞血行，血停为瘀。“瘀血不去，新血不生”，久痰致瘀，痰瘀胶着，阻滞经络，清阳不升，心脑失气血濡养，发为呆病。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉合利，精神乃居。”故血气充盛者，精神矍铄，神志清明，感觉灵敏。清窍被阻，痰瘀交结，以通窍活血汤化瘀醒神，二陈汤化痰和中。方中桃仁、红花活血通络；赤芍、川芎行血活血，姜、葱可助通络活血之力；半夏燥湿化痰，和胃降逆，茯苓健脾渗湿；五味子，收敛肺气，甘草，健脾和中，调和诸药。益智仁、石菖蒲、五味子、麝香、人工牛黄，益智醒脑开窍。二诊，患者病情好转，说明原方有效，效则守方，加刘寄奴、地龙，加强活血通络之效。三诊，患者冲动行为明显减少，简单交流，小便稍自控，去五味子、茯苓，加竹茹、苍术，清热安神、燥湿健脾，巩固疗效。

4 结语

随着全球老年化加剧，AD发病率不断增加，是当今医学界亟待解决的重要问题之一。中医学根据AD发病特征及临床表现，将其归于“健忘”“痴呆”等范畴，认为其发病与患者年老体衰、痰瘀阻窍密切相关，病位在脑，涉及心肝脾肾功能的失调。鲍远程教授根据多年临床经验，将AD辨证分型，辨证论治，同时注意兼证治疗，顾护肾气脾气，填精益髓，取得良好疗效。并强调本病防重于治，注意体育锻炼，避免老年痴呆的易患因素。治疗手段可中西结合，除汤药外，针灸、推拿、食疗、气功均可延缓病情发展等。痴呆病进展相对缓慢，治疗亦非一日之功，需耐心图之。