喻斌教授应用参苓白术散治疗功能性消化不良临证经验

宁状状 喻 斌

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)又称消化不良，是由胃、十二指肠功能紊乱引起功能性胃病，通过检查可排除器质性或代谢性疾病，临床上常表现为餐后饱胀感、早饱、腹痛、腹部烧灼感等一种或多种症状，间或伴有上腹胀气、嗳气、恶心呕吐等症状，病程可长达数月[1]。罗马Ⅳ标准[2]将FD分为餐后不适综合征(Postprandial distress syndrome,PDS)和上腹疼痛综合征(Epigastric pain syndrome,EPS)两种类型。现代医学认为，FD的发病机制多与胃肠动力异常、胃肠激素水平变化、Hp感染、内脏高敏感性、脑-肠轴互动异常等因素相关，同时遗传、心理、社会因素也可影响FD的临床症状[3]。西医对于FD无特效药，多通过对症治疗以缓解症状，具有局限性[4]。喻斌教授认为，功能性消化不良存在多种症状重叠问题，单靶点的化学药物往往难以达到满意的疗效，主张通过中医辨证论治，对患者进行个性化施治，从而达到缓解症状、降低复发率、减轻副作用的目的。

喻斌教授系湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任，硕士生导师，从事脾胃病专业临床教学、科研及临床工作30余年，在中医防治消化系统疾病方面造诣深厚，对于功能性胃肠病的诊治见解独到，其中应用参苓白术散治疗FD取得了显著的临床疗效，笔者在跟随喻斌教授学习的过程中受益匪浅，现将其经验整理分享。

1 中医对于功能性消化不良的认识

1.1 功能性消化不良的溯源 功能性消化不良在中医学属“胃脘痛病”“痞满”的范畴。其中以餐后饱胀感、早饱为主症者，属“痞满”范畴；以上腹痛、腹部烧灼感为主症者，属“胃脘痛病”范畴[5]。“痞满”病名首载于《伤寒论》，系指胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，外无胀急之形，触之濡软、按之不痛的疾病[6]。《景岳全书·痞满》云:“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。”表明其病理性质可为虚、实两端。故临证时需细审病因，分清虚实，辨证论治[7]。胃脘痛是指上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的疾病，病名最早见于《黄帝内经》。李东垣在《兰室秘藏》中首次提出将胃脘痛确立为一门独立的病证，并区分了胃脘痛和心痛的病因病机、证候和治法，为后世医家辨治胃脘痛病奠定了基础。

1.2 功能性消化不良的病因 喻斌教授认为功能性消化不良的病因不外乎中医所说的内因、外因、不内外因。内因以患者的先天禀赋为主，外因主要是指外感邪气等因素，不内外因多与饮食起居、情志、劳逸关系等因素相关。功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二脏。喻斌教授认为功能性消化不良的发病机制之一为胃肠动力的异常，而中医认为胃肠的运动与脾胃的气机升降有直接关系。喻斌教授指出内因、外因、不内外因可使脾胃受损。

1.3 功能性消化不良的病机

1.3.1 脾虚是发病之本 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。”脾胃属土，同居中焦，互为表里，胃受纳腐熟水谷，上输精气于脾，脾乃“后天之本”，运化水谷精微，一则“散精，上归于肺，通调水道”，一则“下输膀胱，水精四布，五经并行”。喻斌教授指出若脾气虚弱，运化失司，则湿浊、痰饮等内邪易生，湿为阴邪，重着粘滞，阻遏气机，故症见胃脘疼痛、痞闷不舒、嘈杂等；湿邪阻遏胃气，气机上逆，症见恶心、呃逆等。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾胃运化水谷精微，水谷精微乃化生血液的物质基础，如脾胃受损，运化失权，则气血生化乏源，故见神疲乏力、纳呆等症，若兼见心血不足，心神失养，还可见夜寐欠安，情志抑郁等症；此外，喻教授指出土虚木乘，脾虚可导致肝气横逆犯脾，可见嗳气、反酸等症。

1.3.2 湿困是致病之标 《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗金鉴》提出“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚成痰。”脾为太阴湿土，喜燥恶湿，若脾虚可致痰湿中阻，湿盛又困脾。湿困脾土常症见脘痞腹胀，纳呆食少，小便短少，大便稀溏，舌苔厚腻。喻斌教授指出，困脾之湿邪可为外感时令所致，亦可为内伤生冷而来，临床多见脾虚运化不及，酿生湿邪，湿盛又可致脾虚，形成恶性循环。

喻斌教授提出FD的病机多为脾虚为本，湿浊为标，本虚标实。强调从虚实辨证论治FD应侧重“脾虚不运”方面，处方用药遵循标本兼治、健脾为主、兼以渗湿原则。参苓白术散补脾与利湿并用，而以补脾为主，兼以祛湿，喻斌教授在此方基础上，根据患者症状调整用药，疗效甚佳。

2 应用参苓白术散加减治疗功能性消化不良的临床经验

2.1 方药释义 参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》：“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心松气喘，呕吐泄泻，及伤寒咳嗽。此药平和，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪”。湿为阴邪，非温燥之品不化。参苓白术散由四君子汤衍生，在益气健脾的基础上，兼具祛湿之功效，湿浊化，脾复运，则脾健矣，是标本兼治之法。方中人参甘温益气，健脾养胃；白术苦温健脾燥湿，助人参健脾益气之功；茯苓甘淡，渗湿健脾，与白术相配伍，一燥一渗，运利结合，使健脾祛湿之功更强；白扁豆甘温补脾而不滋腻，芳香化湿而不燥烈，薏苡仁甘淡性微凉，可渗除脾湿，山药甘平，可补脾气，益脾阴，莲子肉甘可补脾，涩能止泻，四药均可资健脾祛湿之效；砂仁辛温，芳香醒脾，理气化浊，既防补涩壅滞气机，又助健脾复运之效，乃“醒脾调胃之要药”；《本草求真》云：“桔梗系开肺气之药，可为诸药舟楫”，桔梗辛散苦泄，一可开宣肺气，二可通调水道，以利渗湿，三可载药上行。炙甘草则益气和中，调和助药。明代李中梓在《删补颐生微论》提出：“脾胃属土，土为万物之母，故东垣曰脾胃虚则百病生，然则调理中州，其首务也。脾悦甘，故用人参、甘草、薏苡仁；脾喜燥，故用白术、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用莲子治心；土恶水，故用山药治肾；桔梗入肺，能升能降，所以通天气于地道，而无否塞之忧也。”脾为脏，胃为腑，凡脏主守，腑主通。温补易滞胃，滋腻则碍脾，故补养脾胃不宜过用辛散、厚腻之品。参苓白术散性味平和，补而不壅，取多方协调，标本兼顾，相配得当，益于久服。

2.2 临症加减 功能性消化不良脾虚湿困证的临床症状繁杂，喻斌教授多以参苓白术散为主方进行加减化裁。若见脾虚甚者，可加用黄芪健脾益气；若胀甚者，可加枳壳、厚朴、槟榔、大腹皮等行气消滞；若痛甚者，加用延胡索、川楝子止痛；若兼有热者，加用黄芩、黄连等清脾胃之热；若兼见嗳气频，可加用苏梗、旋覆花、代赭石等降气；若兼见反酸者，可加用左金丸、煅瓦楞子、乌贼骨制酸；若兼见食纳差，可加山楂、炒麦芽、神曲、炒谷芽等健脾消食；若兼见夜寐欠安者，可加用合欢皮、蜜远志、酸枣仁安神助眠；若兼见肝郁者，加用柴胡、香附、佛手等疏肝解郁。

2.3 注重饮食调护及情志调畅 功能性消化不良多为慢性起病，病情时轻时重，反复发作，缠绵难愈，且发病或加重常与饮食、情志等密切相关[8]，因此喻斌教授强调在治疗过程中也需注重饮食及情志调摄。

在临床中应指导患者规律饮食，养成良好的饮食习惯，不可暴饮暴食、过饥过饱，少吃粗糙坚硬、辛辣、油腻、酸性、刺激性的食物，戒烟酒、浓茶、咖啡，尽量避免服用刺激胃粘膜的药物，宜摄入优质蛋白质及钙质多的食物，以软食及清淡饮食为主。此外，我们应当关注患者的情绪变化，帮助病人疏导紧张、焦虑情绪，嘱咐患者保持乐观的心态、愉悦的心情，指导患者学习自我排解消极情绪的方法，必要时可建议患者寻求专业的心理咨询及治疗。

2.4 典型病案 卢某，女，48岁，工人，2019年3月5日初诊。患者因“食欲不振6月余，加重伴腹胀1周”就诊。患者诉近6月来食欲不振，厌食油腻，时有腹胀，进食后加重，患者曾多次于外院门诊口服西药治疗，疗效欠佳。患者诉平素工作繁忙，饮食欠规律。至我院就诊时症见：食欲不振，厌食油腻，上腹部胀满不适，呈阵发性，乏力困倦，无烧心、反酸、恶心呕吐等症，夜寐欠安，不易入睡，小便正常，大便1～2次/日，色黄，成形。舌淡红，苔白腻，脉濡。喻斌教授辨病为胃痞，辨证为脾虚湿盛证，中医治以健脾化湿，和胃消痞。方用参苓白术散加减，拟方如下：太子参10 g，茯苓10 g，白术10 g，山药15 g，白扁豆10 g，莲子10 g，桔梗10 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，鸡内金10 g，枳壳10 g，紫苏梗10 g，五谷虫10 g，合欢皮15 g，百合15 g，焦三仙各10 g，甘草5 g。10剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。嘱患者适当体育锻炼，合理饮食结构，减轻精神压力。10日后复诊，诉服药3日后食欲较前改善，上腹胀满不适缓解，经服药10剂后，上症明显缓解，治疗效果明显，随症加减服药半月后，诸症皆除。随访半年，未见复发。

按语：《难经》曰：“饮食劳倦则伤脾。”本案患者乃中年女性，平素劳倦过度、饮食不节，易耗伤脾胃，致使脾胃气虚，中阳不足，运化失司，水湿内停于中焦，升降失司而见痞满；湿伤阳气，阻遏中焦气机，则见纳少，倦怠；脾虚气血生化乏源，肌肉失于濡养，故见肢体乏力。李东垣的《兰室秘藏·中满腹胀》记载：“脾湿有余，腹满食不化”，阐述了湿邪是痞满的重要病因，湿邪致使脾失健运，脾虚不能运化水湿，湿阻于胃，升降失司故成痞满。喻斌教授以参苓白术散为主方，在健脾祛湿的基础上，加用鸡内金、焦三仙、五谷虫醒脾消导，枳壳、紫苏梗行气疏肝，合欢皮解郁安神，百合养阴清热、和中益气。诸药合用，共奏健脾化湿，和胃消痞之功。

3 小结

功能性消化不良的病理表现多为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，湿浊为标，故临证时需细审病因，辨证论治，标本兼顾。参苓白术散是中医治疗脾虚湿困证的常用方剂，性味平和，不燥不腻，健脾兼可祛湿，在临床应用广泛。喻斌教授从虚实辨证，遵循健脾为本、兼以渗湿之治则，以参苓白术散为主方治疗FD，临证加减，使脾健则运化司职，湿邪去，则脘腹胀满、胃脘疼痛、纳呆食少诸症除。充分体现了喻斌教授从虚实辨证论治脾胃疾病的思想，值得学习借鉴。