从子午流注探讨老年性失眠机制

易凤姣 厉佳俊 吴华堂

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

失眠是现代社会人群亚健康状态或者是疾病状态的一种临床表现，轻者仅表现为入睡困难，时醒时寐，重者则夜不能寐[1]，严重影响人们的生活质量。随着人口老龄化进程的推进，老年人失眠比例正日益增长，与拥有正常睡眠质量的老年人相比，长期失眠的老年人更易出现头晕、乏力、免疫力下降等情况，进而诱发心脑血管疾病，甚至引发痴呆，对其生活和精神产生重大影响。目前，现代医学对于失眠症治疗多以药物(苯二氮卓类、非苯二氮卓类、褪黑素受体激动剂及抗组胺药)或心理疗法为主，其中药物治疗存在药物依赖、戒断反应等副作用，长期运用常受到限制，因此，寻找更加安全有效的治疗方法刻不容缓[2]。

中医学中，失眠症又称“不寐”，其发病机理为阴盛阳衰，阳不入阴，阴不纳阳，总归为阴阳失调，因此，调和阴阳为不寐病的根本治疗法则。基于此理论，笔者试从中医学子午流注的角度进一步探讨老年性失眠的发病机制，以期更好地指导临床用药。

1 子午流注的理论来源

子午流注最早载于《黄帝内经》，以中医基础理论学中阴阳学说、藏象学说为理论基础，以“天人相应”及“天人合一”为纲领，用于探索人体一天之内的气血阴阳变化及经络循行规律[3]。“子午”即子时、午时。一日24小时，随着时间变化，其对应的脏腑亦随之改变，即从子时(23时)开始，各个时辰及其对应脏腑分别是：子(胆)、丑(肝)、寅(肺)、卯(大肠)、辰(胃)、巳(脾)、午(心)、未(小肠)、申(膀胱)、酉(肾)、戌(心包)、亥(三焦)。“流注”指流经、输动、事物运动，主要表示阴阳消长的变化规律。祖国传统医学借以“流注”一词将行于机体脉络内的营卫气血喻为自然界普遍存在的水流，不停的流动灌注。即体内经脉气血阴阳能随着十二时辰的循环往复有节律地输注到于五脏六腑、奇经八脉等[4]。因此，可通过运用脏腑气血阴阳的这种周期变化规律来纠正机体阴阳偏衰、调和脏腑气血，从而防治疾病。

2 老年性失眠发病机制

老年性失眠属中医“不寐”范畴，基本病因包括饮食不节、情志失调及劳逸过度等，其病位在心，还涉及肝木、脾土、肾水，病机归纳为阴阳偏盛偏衰或阴阳失调。气血阴阳失调则脏腑功能下降，神明被扰而夜不能寐[5]。

3 从子午流注探讨老年性失眠

3.1 阴阳失调、阳盛阴衰 子午流注以阴阳理论为基础，《素问·金匮真言论》载：“阴中有阴，阳中有阳。平旦至日中，天之阳……天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”《灵枢·营卫生会》篇言：“日中而阳陇，为重阳，夜半而阴陇为重阴……各行二十五度，分为昼夜。”一日之内阴阳消长的规律性变化可概括夜阴，昼阳。阳气盛于“日中”，“日西”则阳气衰退，“日入”而阴气始生；阴气盛于“夜半”，但“夜半后”而阴气衰退，“平旦”而阳气始生，周而复始，规律变化。这种阴阳消长变化规律以“昼夜”为循环周期[6]。这也为人类“日出而作，日落而息”的子午劳作理念的形成奠定基础：白天日照充足，人体生理机能亦亢奋，故为食物、生活而劳作；到了晚上阴暗萧索，人体经过白天的劳作身心疲惫，机能下降，故眠睡以休养生息。古人还认识到四季阴阳变化与睡眠的影响，提出要“顺时调节”，如春季夏季宜晚睡早起，这样可以有助于人体阳气的生发，以顺应自然界的“春生夏长”；秋冬季节均当早睡，但二者区别在于秋季当早起，冬季应晚起，以应自然“秋收冬藏”的变化规律[7]。人体阴阳平衡则夜卧眠安，如因饮食、情志、劳倦等因素干扰，则可导致阴阳失调而晤寐难安。人体睡眠觉醒依据于机体内的阴消阳长，阳消阴长，阴阳不交是不寐病的基本病机。因此，在治疗不寐症时，可从“补其不足、泻其有余、调其虚实”三方面辩证论治，使人体阴阳重归平衡，则夜寐得安，即“阴平阳秘，精神乃治”。

3.2 营卫亏虚、营卫不和 《灵枢·营卫生会》篇言：“营行脉中，卫行脉外，营周不休......如环无端。”子午流注主要指的是人体经脉气血循环往复地随着时间的推移流注于机体各脏腑经络[4]。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，......故目不得瞑矣”，再曰“卫气留于阴，......故目闭也。”卫气行于脉外主动而抵御外邪，日间行于阳，入夜可从阳入于阴，阴阳相交则寐，营气行于脉中主静可滋润濡养，两者行于阴阳各25周，昼夜轮回，各司其职，则寐安。若营卫不和甚或亏虚，可出现不寐。因此，子午流注理论在失眠症治疗中具有重要指导意义。

3.3 脏腑功能失调

3.3.1 从心论治 中医学基本思想包括辨证论治及整体观。“天人相应”及“天人合一”乃子午流注理论的思想来源，其将人与自然视为一体，人亦为这个整体中的个体，其中心为君主之官，主导五脏六腑功能。一日中与心相对应的时辰为午时11点至13点。子丑与午未是重阴重阳、阴阳相互转化之时，也是气血流注发生巨大变化之时。心主神志、主血脉，心火化赤促进血液生成，心气推动血液运行，流注全身，营血具有濡养、化神之功，是心神的滋养之源[8]。故《素问》言“诸血者皆属于心”、“心主身之血脉”，而又有“血舍魂”及“脉舍神”之说，其载于《灵枢·本神》。可见，神不仅主宰着人的精神、情志、意识活动，还间接参与调节睡眠[9]，若各种原因致心神失养，或心神被扰，均可导致不寐，此即《景岳全书·不寐》载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。又如《灵枢·营卫生会论》所言“壮者气血盛......故昼精而夜寐，老者之气衰......故昼不精夜不寐”。耋耄之人多体弱，日久气血亏虚则不能汇聚于心，心失濡养则不寐。因此，心于睡眠的调控主要在于宁心安神、益气养血两方面。既要保证机体气血旺盛不衰以养心神，又当调节各脏腑功能运行正常，以防心气不足、心血亏耗、心阴虚损、心阳不振等心失所养而致的虚证失眠；同时对于寒邪、瘀阻、痰热等心神不宁所致的实证失眠，当注重驱邪。

3.3.2 从肝论治 二十四个时辰内，机体脏腑中肝胆分别对应于子午注流中的子时(23点至次日1点)与丑时(1点至3点)。气机生发于子丑之时，寤寐节律随着气机运动而发生发展变化。夜间23时至次日3时为子丑之时，子时为一日中阴气之最，阳气收敛，但重阴必阳，阳气始生，丑时足厥阴肝经阴渐退而阳渐进，但仍以阴盛为主，此时全身气血流注于肝胆。肝胆与睡眠的关系十分密切，肝与睡眠的生理联系主要体现在“肝藏血”，“血舍魂”：其一，“人卧而血归于肝”，即机体全身血液在夜间流藏于肝脏维持人体正常睡眠；其二，若肝虚血不足、神魂失养则易夜寐而梦或多梦；再者，肝主疏泄，情志不遂首犯肝木[10]，如《症因脉治·不得卧论》载：“肝火不得卧之因......则夜卧不宁矣。”肝失疏泄，或情志损伤，或肝血亏耗、魂失所养等均可导致肝不藏魂，引发不寐，或卧寐不安，或多梦、梦呓、梦行等。因此当从“肝主疏泄”治疗，调和情志为要，还需兼顾养肝护肝。同时注意合理起居，按时睡觉，不要熬夜。

3.3.3 从肾论治 肾寓元阴元阳，为先天之本，又为“水火之宅”。酉时归属于肾，其气血流注于肾经而肾脏气血旺盛。因至阴、至阳之时分别为子午之时，故酉时称为阴阳最为调和的半阴半阳之际，阳气虽已内敛但阴气并未过盛。此时对应傍晚17点至19点，肾经气血运行旺盛而贮藏五脏六腑之精与生殖之精。机体的生长发育在不同年龄段各有各的生理特点，其最早见于《黄帝内经》“女子七岁，肾气盛，齿更发长......七七，任脉虚，太冲脉衰也......丈夫八岁，肾气实，发长齿更......八八，则齿发去”。肾中精气随着年龄的增长逐渐亏虚，睡眠质量与肾精、肾阴、肾阳的盛衰联系密切：其一，肾主骨生髓且藏精，髓液汇聚通络脑窍。脑为髓海，即“元神之府”。若肾精充足滋养脑髓，则睡眠正常。老年人肾精不足，髓海失养，神失所荣，不安其舍，则致不寐[11]。如《内经》所云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧。”其二，心在上，属火；肾在下，属水。心火下降于肾以温肾养阳，肾水上济于心以涵心养阴，水火既济则心肾相交，机体得以保持生理动态平衡。《辨证录》曰：“人有昼夜不能寐......心过于热，而肾过于寒也。”肾阴亏损的年老之人，心失奉养而心肾不交，心火内邪独亢则扰乱神明而不寐；肾纳精，肝储血，肝肾(精血)同源；肾水亏虚，肝木壅滞，致水不涵木，气机郁结，日久化火上扰于心，神不守舍则夜见不寐[12]。其三，机体水液代谢主要依赖于肾阳之气的蒸腾作用，故有“肾主水”之说。《素问·逆调论》有“诸水病者，故不得卧”，即肾阳亏虚，气化不足，关门不利，机体水液代谢障碍或异常，水湿停滞，或阳不温土，运化失常，生痰生湿，痰饮凌于心导致神明被扰而不寐；肾阳温煦则膀胱气化功能如常，而老年人肾阳渐衰，膀胱通调水道功能随之下降，即表现为夜尿频，而夜尿频可直接影响睡眠[13]。故老年性失眠症当以治虚为本，治肾为要：若肾精亏虚，则填精益髓；肾阴肾阳不足或俱不足，则滋阴补肾，温补肾阳。

4 小结

子午流注理论以阴阳、藏象学说为理论基础，十二经脉流注为基本内容，涉及脏腑、营卫气血。深入探析子午流注之内涵，有助于更深刻理解老年性失眠之病理机制—阴阳失衡、营卫不调、脏腑失和，对于临床辨证施治具有重要指导意义。