从柴胡加龙骨牡蛎汤应用论异病同治三则

王鑫鑫 郭亚萌 陈媛朋 关运祥 王宝亮*

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

柴胡加龙骨牡蛎汤出自于《伤寒·辨太阳病脉证并治》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[1]。全方由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣组成，为和解少阳，通阳泄热，重镇安神之基本方，主要治疗柴胡证误下后少阳之邪未解，热邪内陷，阳气受损，郁遏不达，气机不畅，故胸满未除，反增烦惊等证。

王宝亮教授，国家级名老中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师，从医40余载，临床经验颇丰。《内经》提出辨证论治乃中医理论体系的基本特点之一，强调治病必求于本[2]。王宝亮教授通过异病同治原则治疗疾病，充分验证了这一思想，认为疾病的发生多与气有关，少阳枢机不利乃基本病机，临床重视辨证论治，常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗脑系疾病，可获满意疗效。现将王宝亮教授治疗不宁腿综合征、顽固性失眠、癫痫三则病案介绍如下，以供同道参考。

1 不宁腿综合征

患者王某，女，53岁，2019年2月26日就诊于河南中医药大学第一附属医院。主诉：双下肢不适10年余。现病史：10年前无明显诱因出现夜间双下肢不适，难以入睡，间断中西医治疗，效不佳。现症见：夜间双下肢蠕动感、虫噬感，无处安放，莫可名状，痛苦难耐，常需按摩、捶打、热敷、外出游走方可稍缓解，伴心烦急躁，夜不能寐，长期服用加巴喷丁胶囊、普拉克索、氯硝西泮片，鲜效，查焦虑面容，舌红苔黄，脉弦滑。西医诊断：不宁腿综合征；中医诊断：颤症，肝胆郁热，少阳郁遏证；治则为疏泄肝胆，和解少阳，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。组方如下：柴胡10 g,白芍20 g,黄芩10 g,栀子15 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,僵蚕10 g,当归10 g,茯苓20 g,黄连10 g,半夏10 g,大黄10 g,麦冬20 g,酸枣仁20 g,首乌藤30 g,煅磁石30 g,钩藤30 g,牛膝20 g,炙甘草6 g。15剂，水煎服，每日1剂温服。2019年03月18日复诊：症状明显缓解，双下肢不适感减轻，心烦急躁减轻，睡眠改善，时有口干咽燥，小便赤热，舌脉如上。守原方去煅磁石，加生地黄10 g,知母10 g，以此方加减，先后服用1月余，双下肢异样感若失，夜寐香甜，患者欣喜。

按：不宁腿综合症属于中医“颤证”“痉病”“痹症”范畴，或因风、寒、湿邪由足下入侵，或为痰、瘀内生，厥逆上行，阻滞经络，阳气不得布达通行所致；或肝肾亏虚，气血不足，筋肉失养而发。临床中多因肝气郁滞，肝血不足，邪入少阳，枢机不利，胆热内郁多见。该病人年至五旬，正值围绝经期之时，性情急躁，肝气郁滞，枢机不利，久郁化火，邪热内扰，故选柴胡加龙骨牡蛎汤以疏肝泄热，镇静安神；加酸枣仁、首乌藤、煅磁石养血镇心安神；合当归芍药散以舒筋、柔筋、养筋；钩藤、僵蚕潜阳熄风解痉；牛膝通利血脉并引血下行。诸药相伍，药契病机，十年痼疾，豁然而愈。

2 顽固性失眠

患者张某，女，51岁，新疆人，2019年9月3日就诊于河南中医药大学第一附属医院。主诉：眠差1年余。现病史：1年前因生气、过度思虑后出现失眠，多地屡次求医，疗效欠佳。刻下症：入睡困难，眠浅，易惊醒，每晚可睡3～4小时，每遇情绪刺激或思虑后加重，甚则彻夜难眠，烦躁不安，易怒，惊悸，时时烘热汗出，肩周困痛，纳食一般，小便赤热，大便略干，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，肝郁化火，热扰心神证；治宜疏肝泻热，宁心安神；方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物如下：柴胡10 g,黄芩10 g,半夏10 g,栀子10 g,茯苓20 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,百合20 g,酸枣仁20 g,合欢皮20 g,生地黄10 g,龙眼肉20 g,延胡索30 g,五味子12 g,浮小麦30 g,珍珠母30 g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。以此方加减服药20余付后，患者肩周得舒，心情舒畅，夜寐香甜。

按：失眠属中医“不寐”范畴，临床中多因情志失常、思虑过度导致营卫失调，阳不入阴，心神不宁，神不守舍，不能由动转静而至不寐。王翘楚教授曾提出“五脏皆有不寐”之思想，应从肝论治[3]。《内经》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”该病人气郁伤肝，肝气郁结而化火，邪火扰动心神至阳盛阴弱，故失眠；加之患者过度思虑伤及脾胃，脾胃虚弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。故选柴胡加龙骨牡蛎汤以疏肝泻热、调和营卫、重镇安神，方中柴胡、黄芩疏肝泄热；茯苓、半夏健脾和胃；加珍珠母增强重镇安神之功；合欢皮以解肝郁而安神；栀子、百合以清心安神；酸枣仁、龙眼肉、浮小麦以养心安神止汗；生地黄、五味子以滋阴敛汗；延胡索以活血止痛。王宝亮教授强调失眠不可一味重镇安神，应注重辨证，同时注意调理肝脾，调和营卫，继而阴阳合则神安，神安则寐。

3 癫痫验案

患者江某，男，7岁，2019年7月27日初诊。主诉：发作性意识丧失2年。现病史：2年前饱餐后突然出现意识丧失，四肢抽搐，双眼上视，持续数分钟，醒后神清如常人，全身疲倦。当地诊断为癫痫，长期口服抗癫痫药物，仍因饱餐、劳累、受惊吓后易复发，平均每月发作两次，症状基本同前，遂来就诊。现症见：流涎较多，腹胀纳差，眠可，大便难，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：癫痫；中医诊断：痫病，风痰闭阻、痰火扰神证；治宜熄风泻火，化痰开窍；方选柴胡加龙骨牡蛎汤合定痫丸加减。组方如下：柴胡6 g,生龙骨20 g,生牡蛎20 g,黄芩6 g,姜半夏6 g,麸炒枳实10 g,生白术10 g,茯苓12 g,陈皮10 g,生栀子8 g,大黄3 g,胆南星5 g,天麻9 g,钩藤15 g,僵蚕9 g,焦麦芽15 g,生山楂15 g,厚朴10 g,甘草3 g。15剂，水煎温服，日1剂。2019年8月15日二诊：服药期间，癫痫未再发作，腹胀、流涎减轻，纳眠可，舌脉同前。守上方，去生白术、焦麦芽、厚朴，加制远志6 g,炒芥子5 g。15付，用法同前。半年后电话随访，癫痫未再发作，休作如常。

按：癫痫大多由七情失调，或从胎气而得之，或因脑部外伤而致脑窍受损、瘀血阻络，神志逆乱而发为痫病，但痫之为病，总以痰为主，每由风火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。该患儿首发因饱餐，又因小儿生机蓬勃、发育迅速，脾常不足，饮食稍增而致脾失健运，运化失常水液停聚而生痰，日久食积痰郁化热；又小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱受惊恐易致气机逆乱，肝肾受损，阴不敛阳而生热生风；风火触动痰浊上扰心神而发为本病，方选柴胡加龙骨牡蛎汤合定痫丸以疏肝泻热，熄风化痰开窍，茯苓、半夏、白术以健脾，加山楂、麦芽以消食积，加栀子以清食积所生之热，食积得消，脾胃得健，则无生痰之源。

4 小结

《内经》有云：“头者，精明之府”，脑系疾病多因少阳枢机不利，邪闭脑窍，脉络失养而发病，常伴随有情志异常。陈士铎在《石室秘录》中云:“同治者，同是一方而同治数病也”[4]。作为《伤寒论》中经方之代表，柴胡加龙骨牡蛎汤被广泛应用于临床。根据现代药理[5-7]研究，柴胡加龙骨牡蛎汤参与神经元再生与凋亡、氧化应激、交感神经亢进、炎症反应、药物代谢、神经活性配体-受体等过程，有效地改善神经功能缺损，保护脑组织。王宝亮教授在临床实践中遵循异病同治的原则，活用柴胡加龙骨牡蛎汤辨证施治各种脑系疾病，效如桴鼓，为广大病患减轻痛苦，可供参考借鉴。