王佩娟教授诊治崩漏临床体悟

2021-03-28王佩娟

中国民族民间医药 2021年7期

卢燕陈玥王静陈思王佩娟

南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中西医结合医院，江苏南京 210028

崩漏是妇科的常见疑难重症之一，是月经周期、经期，经量发生严重失常的病症，其表现为经血非时而下，或淋漓不断，或血流如崩[1]。此病可发生在月经来潮到绝经的任何年龄，有贫血、感染等风险，如不及时治疗，严重危及患者的身体健康及生活质量。故其既是妇科常见病，也是妇科疑难急重症。徐春甫《古今医统大全》有“妇女崩漏,最为大病”之说。

1 病因病机

1.1 历代医家的认识崩漏的病因复杂，《妇科玉尺》比较全面的概括其病因，有火热、虚寒、劳伤、气陷、血瘀、虚弱。妇人出血之症不外乎虚、热、瘀三者，气虚则血失统摄，血热则迫血妄行，血瘀则血不归经。巢元方在《诸病源候论》中提出“漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也”；“崩中者，脏腑损伤，冲脉任脉血气俱虚故也”。《兰室秘藏》曰：“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”素体虚弱，劳倦、饮食不节、思虑伤脾，中气不足，冲任不固，不能制约经血；或年少肾气未充、绝经前肾气渐虚、久病伤肾，导致肾气虚弱，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。《傅青主女科》提出“血海太热血崩”。朱丹溪有“经水不及期而来者，血热也。”素体阳盛，或过食辛燥动血之品，或肝郁化火，热扰冲任，迫血妄行，发为本病。《妇人大全良方》曰：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼”。气滞、热灼、寒凝、离经之血，均可致瘀，瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂致崩漏。

1.2 王佩娟教授的认识王佩娟教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合临床、科研、教学工作30余年，擅长通过中西医结合方法治疗月经疾病。王佩娟教授认为崩漏的发病机理错综复杂，常是因果相干，气血同病，多脏受累，其有血热、阴虚、血瘀等不同病变。或由阴阳相搏，为热所乘，损伤冲任，血得热则流散；或由阴虚阳搏，胞络受损，血不循经，离经而妄行；或由七情所伤，胞宫瘀滞，瘀血不去，胞宫不宁，新血难安。以上病因均可导致冲任损伤，不能制约经血，故经血从胞宫非时而妄行。由于崩漏损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚；崩漏日久不愈而复感邪气，或久漏致瘀证见虚实夹杂，病势缠绵，反复难愈。

2 治疗

2.1 治疗原则明代方广在《丹溪心法附余》中总结出崩漏的治疗大法为“塞流、澄源、复旧”，具体论述为“治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。若只塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以止，不可不审也。”为后世医家广泛应用。故治疗该病，当出现崩中时根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，可采用中西医结合方法尽快止血。然后辨证施治，结合少年治肾、中年治肝、老年治脾的原则进行周期调节。当出现漏下不止症状，辨证为气虚时，治以补中益气，固冲止血，多采用补中益气汤加减治疗；辨证为血热型，治以清热凉血，止血调经，多采用清热固经汤加减治疗；辨证为虚热型，治以滋阴清热，止血调经，方用保阴煎加减治疗；辨证为血瘀证，根据“瘀血不去，崩漏不止”思想，治以活血化瘀，止血调经，采用四物汤合失笑散加减治疗。但王佩娟教授认为阴虚、血热、血瘀三者往往难以分割，常常相互交织、又合而为病。

2.2 病案举例患者某某，女，42岁，孕2产1流1，2018年3月15日初诊。患者罹患崩漏3年余，经血非时而下，时而量多如崩，时而淋漓不断，现经行又已数月时多时少，色淡质稀，神疲体倦，心中动悸，体羸气短，面色晄白，舌淡少津，脉虚弱无力而结代。辨证属气虚下陷，冲任不固，血失统摄兼气虚血弱。治以补中益气，升阳举陷，固冲止血兼补血复脉。方用补中益气汤合炙甘草汤化裁。处方：黄芪20 g，炙甘草15 g，生晒参15 g，当归20 g，陈皮10 g，蜜升麻15 g，柴胡15 g，白术15 g，生地25 g，麦冬15 g，海螵蛸25 g，阿胶15 g。7剂，水煎服，日1剂。

2018年3月22日复诊：服上药至第二剂时经量明显减少，7剂服完后月经已完全停止，但仍神疲体倦，心中动悸，体羸气短，舌淡少津，脉虚而结代。给予药用：黄芪20 g，炙甘草15 g，生晒参15 g，当归20 g，陈皮10 g，蜜升麻15 g，柴胡15 g，白术15 g，生地25 g，麦冬15 g，阿胶15 g，五味子15 g，桂枝10 g。14剂，水煎服，日1剂。服药14剂后，诸症悉除。

按语：崩漏临床病因病机错综复杂。本例患者因长期气虚下陷，冲任不固，血失统摄兼气虚血弱而致崩漏；气虚下陷，冲任不固，血失统摄，故经血非时而下，时而量多如崩、时而淋漓不断；气虚则血之化源亦随之不足，故经色淡而质稀；中气不足，故神疲体倦；真气内虚，阳虚不能宣通脉道，阴虚不能荣养心血，故面色晄白，心中动悸，体羸气短；舌淡少津，脉虚弱无力而结代皆是气虚血少之象。故治以补中益气，升阳举陷，固冲止血兼补血复脉。方用补中益气汤合炙甘草汤化裁。《医宗金鉴·崩漏门》曰：“崩漏日久，脾伤食少，中气下陷，不能载血者，宜用补中益气汤……”《伤寒论》曰：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”方中以黄芪、生晒参益气为君；炙甘草、白术健脾益气；生地、麦冬、阿胶甘润滋阴，养心补血为臣；配陈皮理气，当归补血，海螵蛸收敛止血为佐药；蜜升麻，柴胡升阳举陷为使药。另外，本方重用黄芪、生晒参，除其益气之功外，又宗“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意。同时，黄芪、生晒参配当归又能补气生血。诸药合用，共奏补中益气、升阳举陷、固冲止血、补血复脉之功。复诊方中因月经已止，故去海螵蛸，但仍心中动悸，脉虚而结代，故加入五味子以安神定悸，加入桂枝以助阳复脉通脉。续服14剂而愈。