金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验

高玮鞠 陈 权 孙丽霞

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

实验室检查中，丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)是肝细胞损伤的主要标志物，ALT主要存在于细胞浆中，AST主要分布于线粒体内。慢性乙型病毒性肝炎初期，肝细胞轻度受损，表现为以ALT为主的转氨酶升高；后期，肝细胞严重受损，AST从线粒体内释放，AST/ALT比例增高。目前，临床常用保肝药物多针对ALT升高有效，少见针对AST升高的药物。

金实教授为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，从事临床、教学工作50余年，医术精湛，擅长运用中医药治疗慢性肝病。金实教授认为，本病病机关键在于肝、脾、肾阴分受损，故以滋阴养肝、解毒降酶为原则，自拟养肝降酶方，临床验之，收效甚捷。现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 湿热疫毒为本 多种致病因素复合金实教授认为，乙型肝炎病毒属于“疫毒”范围，感受湿热疫毒为患病的根本病因[1]，《瘟疫论·杂气论》中提出：“盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之证也”，与本病临床特点相符。患病初期，湿热疫毒侵袭肝脏，肝失疏泄，致气机郁滞，肝络失和，临床可见胁肋胀满或隐痛不舒，胸闷喜叹息等症状；日久，或肝病传脾，脾失健运，酿生湿热，内外湿热毒邪相合，蕴蒸肝脾，临床症见恶心欲吐，厌油，不欲饮食，黄疸，口黏口苦，大便粘滞，舌苔黄腻等；或肝郁化火，消灼胃阴，表现为胃脘隐痛不适，纳差，呕恶等；或肝气不畅，瘀血阻络，加之肝病缠绵，正邪交争，损耗正气，邪恋不去，深入血分，易伤阴耗血，临床可见两胁刺痛，或见痞块，面色晦暗无华，蜘蛛痣，肝掌，舌质紫暗、有瘀斑瘀点等症。金实教授认为，本病总以毒邪羁留肝脏为本，病程中湿、热、郁、瘀等多种病理因素复合纠缠，故病程长，易反复，迁延难愈。

1.2 阴分受损 肝、脾、肾三脏同病临床部分慢性乙型病毒性肝炎患者，表现为AST升高，且持续时间较长。金实教授认为，乙肝病毒属于嗜肝病毒，感染人体后直中肝体，肝为刚脏，体阴用阳，加之患者病程较长，湿热毒邪羁留，最易损伤肝体，耗及阴血；木郁而致土虚，且患者久服中西药物，尤易伤肝，损脾；乙癸同源，肝病日久及肾，以致肝、脾、肾三脏同病，互为因果，病邪羁留，阴血难复，AST持续不降。

2 临证经验

2.1 组方思路 金实教授根据本病的病机特点，以滋阴养肝、解毒降酶为治疗原则，自拟养肝降酶方，临床收效甚佳。

本方由女贞子、麦冬、枸杞、连翘、白术、甘草等组成。金实教授认为，本病的治疗重点在于肝脾肾的调养，且以养阴柔肝为第一要义。女贞子、枸杞均归肝、肾经，功在滋补肝肾之阴，以顾正本，二者共为君药，且《本草经集注》载枸杞“强盛阴道”，《本草经疏》赞“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品”。臣以麦冬养阴生津，三药合用，肝脾肾得养，阴精得复。以连翘为佐，取清热解毒贯穿治疗始终之意。金实教授强调，疾病后期，邪气不盛，但即使有一丝邪毒未除，即有毒邪爆发再燃之弊[2]。又以白术健脾益气和胃，扶脾抑肝，且白术与连翘合用，清解毒邪以治其标，健脾益气以顾正本。甘草为“国老”，调和诸药，兼有解毒之效。现代药理研究表明，女贞子中所含的一种五环三萜类化合物——齐墩果酸，具有保护肝脏、抗肝损伤的作用[3]，枸杞提取物具有抗氧化、抗炎等作用[4]，麦冬多糖对免疫系统有调节作用[5]，同时可能通过抗氧化通路保护肝脏损伤[6]，连翘中活性成分苯乙醇苷可显著改善一氧化氮(NO)介导的肝炎症状[7]，并可降低小鼠免疫肝损伤程度[8],甘草提取物甘草酸二铵具有较强抗炎、保肝作用，可改善慢乙肝患者的肝功能水平[9]。诸药合用，共奏滋阴养肝、解毒降酶之功。

2.2 临证加减 本方为治疗以AST升高为主(AST/ALT>2)的慢性乙型病毒性肝炎的基本方，临证可随证加减。若患者毒邪又乘燎原之势，同时出现ALT升高，可选垂盆草、夏枯草、黄芩等以清热解毒降酶；若患者出现纳食少，脘腹饱胀，食欲不振等，可加大白术用量，或加山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽等健脾之品；若患者出现情志不舒，喜叹息，两胁不适等症状，可酌加柴胡、枳壳、青陈皮、醋香附、苏梗、香橼等疏肝理气；若遇有大便不畅，数日一行者，可加火麻仁、瓜蒌仁、熟大黄等通腑滑肠之品；若有目睛、皮肤黄染，小便色黄，口苦口干，或肝功能提示胆汁淤积者，可酌加茵陈、焦栀子、金钱草、溪黄草、虎杖等利胆退黄；若出现两胁或一侧胁下刺痛，痛有定处，舌质紫暗，舌下静脉迂曲等症者，可加少许活血化瘀之品，如丹参、桃仁、三七、姜黄等，但应注意不宜过于攻伐。

3 验案举隅

史某，女，52岁。初诊日期：2019年4月8日。患者既往慢性乙型肝炎病史10余年，服用联苯双酯、恩替卡韦等抗病毒、保肝药物后ALT恢复正常水平，AST持续不降，近2月来脘胁时有隐痛不舒，嗳气时作，神疲乏力，纳食尚可，大便日行1次。苔薄黄腻，舌红，脉细。查体：无肝掌、蜘蛛痣，无黄疸。腹部平软，上腹轻压痛，两胁轻压痛，无反跳痛，余无特殊。既往体健。2019年4月5日查肝功能：ALT：31.3 U/L，AST：135.5 U/L，TB：8.1 umol/L，DB：3.0 umol/L。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：胁痛病(湿热疫毒蕴结，肝脾失养)。治法：柔肝健脾，清热解毒。方药：女贞子20 g，麦冬15 g，枸杞10 g，连翘20 g，生甘草5 g，垂盆草30 g，蛇舌草30 g，龙葵12 g，炒黄芩15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，砂仁4 g(后下)，延胡索15 g，白芍30 g，白蔻5 g(后下)。日1剂，水煎服。

二诊(2019年5月13日)：服药1月，上腹部隐痛较前减轻，2019年5月9日查肝功能：ALT：18.6 U/L，AST：58 U/L。HBV DNA：9.4×104copies/mL。上方去白芍，加炒白术10 g。日1剂，水煎服。

三诊(2019年6月10日)：药后自觉脘胁隐痛好转，乏力改善，大便1日2次，苔黄腻，有裂纹，脉弦。2019年6月2日查肝功能：ALT：15.2 U/L，AST：41.2 U/L。HBV DNA：1.6×104copies/mL。上方去延胡、垂盆草，加炒柴胡6 g，芡实30 g，叶下珠30 g。日1剂，水煎服。

后患者复诊仍以上方加减治之，并嘱患者保持情绪舒畅，门诊随诊一年，肝功能正常，病情稳定。

按：本案患者慢性乙型病毒性肝炎病史多年，病程较长，服用恩替卡韦、联苯双酯等抗病毒及保肝药物后，ALT大致正常，AST久而不降，出现脘胁不舒、嗳气、乏力等症状，金实教授认为本案患者病机以湿热疫毒蕴结，日久肝脾肾失养为主，治以调肝养脾滋肾，清热利湿，解毒降酶，以养肝降酶方为基本方加减。方中女贞子、枸杞、麦冬养阴生津，养肝调脾益肾，法半夏、陈皮健脾和胃；炒黄芩、连翘清热解毒通络；蛇舌草、龙葵抗病毒；垂盆草清热解毒降酶；砂仁、白蔻化湿和中；白芍、延胡索柔肝理气止痛，甘草调和诸药。二诊时肝功能已显著改善，虑其脾虚症状明显，故去白芍，加炒白术健脾益气。三诊时患者诸症好转，肝功能指标基本正常，惟HBV DNA指标仍较高，故去延胡、垂盆草，加炒柴胡疏肝解郁，叶下珠清热利湿、抗病毒，芡实固精益肾。本案患者慢乙肝病史多年，肝脾肾阴亏耗，加之长期服用抗病毒药物，愈伤阴分，在口服抗病毒药同时应用养肝降酶方，可起到减毒增效作用。

4 小结

金实教授认为本病病机重在湿热疫毒蕴结，日久损伤肝、脾、肾阴，以清热解毒，养阴降酶为治疗大法，临证以自拟养肝降酶方加减，补泻结合，肝、脾、肾同治，每获良效。