范和平副主任医师治疗颈椎病临证经验

谢 通 范花平 杨本群 范学斌 吴南山 范和平

湖南省宜章县中医医院，湖南 宜章 424200

颈椎病是骨伤科临床常见疾病，多以颈肩背部疼痛、活动受限，或伴有眩晕、麻木、甚至瘫痪等为主要临床表现，大多数颈椎病患者经过及时、准确的中医药、针灸理疗等非手术治疗，其相关症状可以获得不同程度的改善，且花费较少。临床上根据其症状特征，分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、混合型及其他型颈椎病等六种类型[1]。神经根型颈椎病在骨科疾病类型中发病率高，临床常见颈肩背疼痛、活动受限，伴患肢放射性隐隐作痛、麻木无力等症状。

范和平副主任医师为中医骨伤科专家，全国基层名老中医药专家传承工作室专家，从事中医骨伤临床研究近四十余年，尊崇中医辨证论治理念，在中医药治疗骨伤科疾病方面有着丰硕的经验。笔者有幸成为其传承工作室的继承人之一，跟师学习多年，通过搜集、整理范和平副主任医师治疗颈椎病的医案，获益不浅，现将其治疗神经根型颈椎病的经验介绍如下。

1 中医学对颈椎病的认识

根据颈椎病的发病部位及症状，属于中医学中“痹证”“项痹”“项背痛”等范畴。《证治准绳》曰：“颈痛头晕非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者…由挫闪及久坐而致颈项不可转移者，皆由肾气不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”指出该病的主要病因病机是肾气肾精亏损，肝血不足，气血生化不足，脏腑失调，筋络失养，再加上外邪的侵袭、挫闪等，导致经络痹阻不通而发为本病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为著痹也。”指出该病为风寒湿等邪气侵入人体，使得颈部等处失去阳气温煦导致气血凝滞运行不畅。《张氏医通》曰：“或观书对弈久坐而致脊背痛。”可见长久过于伏案工作，头颈部长时间过度负荷亦可导致本病的发生。范和平副主任医师认为颈椎病主要发病机制为肝肾亏损，气血生化不足，筋脉失养，外邪侵犯经脉，导致经脉痹阻不通，营卫失和发为本病。外伤劳损，长期的颈部姿态欠妥导致颈部气血瘀滞运行不畅，也是发病的重要原因。

2 临证思路

2.1 基于太阳中风表虚证，治以桂枝加葛根汤加减 范和平副主任医师认为治疗颈椎病应该从整体观念为基本出发点，运用中医辨证论治的思想，并结合多年的临床诊疗经验，主张运用《伤寒论》六经辨证的思维诊治颈椎病。范和平副主任医师认为本病的成因为太阳中风表虚，外邪乘虚侵入太阳经，之后伤及机体卫阳，出现卫外失司，卫强营弱，营卫失和，使得人体气机收敛，腠理、经络痉挛收缩，气血运行不畅，经脉失去营血濡养，阻滞不通，即“不荣则痛，不通则痛”。治以选用桂枝加葛根汤加减为宜，解肌祛风，调和营卫，舒经活络，在临床中取得了较好的疗效。经方具有用药缜密，配伍严谨，组方精妙，加减灵活，疗效显著的特点[2]。桂枝加葛根汤原方出自东汉张仲景《伤寒论》，由葛根、桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣组成。《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”太阳的阳气作用于体表，功能有三：温煦、司开合、防外邪。太阳病提纲证头项强痛，主要原因为太阳经脉受邪，体表阳气被外来风寒邪气所伤，阳气不足，不能温煦机体肌肤，而导致颈强；因太阳与少阴相表里，故连及背部出现拘紧，不能活动自如。加外邪致经气不利，卫外不固，使营阴外越，见汗出。汗出必导致营阴不足，肌腠疏松，当遇到风则恶。故予以桂枝加葛根汤。在此取葛根的作用一是升阳以助桂枝汤解肌祛风发表之功；二为祛除筋络失养所致的项背强痛；三是取其助阳明津液以润燥，缓解经脉拘急痉挛之状。

2.2 善从临证变通，方随证变，自拟加味桂枝加葛根汤 范和平副主任医师根据多年的临床经验，灵活化栽，在桂枝加葛根汤原方基础上加味，形成加味桂枝加葛根汤，临床疗效显著。其药物及常用剂量如下：葛根30 g，桂枝10 g，白芍药30 g，炙甘草10 g，大枣12枚，西洋参10 g，细辛3 g，生姜20 g，延胡索15 g，川芎10 g，羌活10 g。此方紧紧围绕风邪在经，太阳经气不利的证治，既包含了太阳中风表虚证之治法——祛风解肌、调和营卫、升津舒经，又增强了调脾胃、补气血养阴液，清热之效，还囊括了行气活血、祛风止痛之效。葛根善于缓解筋脉失濡养所致的项背强痛。现代研究[3]表明葛根具有抑制炎症介质活性、保护神经细胞、改善微循环、扩张血管、改善骨代谢等药理作用。桂枝能宣阳气于卫分，温经散寒止痛，与白芍同用，亦养血敛阴，治疗外感风寒、表虚有汗。白芍和桂枝相配伍后，可以提高芍药苷的生物利用度，从而提高其解痉止痛的效果[4]；大枣、炙甘草归脾胃经，具有滋阴养血，益气通阳之效，补脾胃不足而益中气；西洋参取其养阴清热生津之功效；细辛辛香走窜，生姜温中解表，祛风散寒止痛，与桂枝同用，以增解表散寒发汗之力；延胡索为行气活血止痛之良药，配用川芎既能上行头目，又能下行血海。中药归经是指药物特殊作用于机体某些脏腑和经络，是药效所在[5]。使用羌活一取其归膀胱、肾经作为引经药，二取其解表散寒、祛风止痛之功效。范和平副主任医师临床诊疗以此方为基础加以辨证论治，临床疗效显著。若寒邪偏盛，颈肩部冷痛者，加片姜黄、淫羊藿、巴戟天等；若久病体弱，气血亏虚，颈软无力者，加黄芪、党参，当归等；气滞血瘀者，加红花、桃仁等；风邪偏盛，加荆芥、防风等。此外，随症加减，以后天养先天，同时可消除药物不良反应[6]。范和平副主任医师在治疗颈椎病时主张用调和脾胃等药物，调和脾胃以促气血营卫生化，故药物归经多归于脾、胃、肝三经。

3 典型病案

患者某某，女，55岁，2020年3月15日初诊。主诉：颈部疼痛，活动受限7天余。既往体健。自述于1周前出现颈部疼痛，活动受限，长时间低头伏案后颈肩部疼痛、麻木感放射至双上肢，以右侧为明显，遇冷、遇风时疼痛麻木感明显。夜寐可，时常自汗出，爬楼等稍有活动则汗出加重，偶有咽干。颈椎MRI示C4/5，C5/6，C6/7椎间盘向右后方突出，右侧神经根受压；颈椎退行性病变。诊断为：颈椎病，证属于气虚营卫不和。治法：祛风解肌、调和营卫；选用桂枝加葛根汤加减，药用：葛根30 g，桂枝10 g，白芍药30 g，炙甘草10 g，大枣12枚，西洋参10 g，细辛3 g，生姜20 g(自备)，延胡索15 g，川芎10 g，羌活10 g，威灵仙20 g，姜黄10 g，淫羊藿10 g，黄芪30 g，防风10 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。嘱咐患者避风寒、清淡饮食，避免长时间低头伏案等。3月23日复诊，诉服用前方后颈部疼痛、双上肢麻木感较前明显好转，怕冷怕风症状较前缓解。守方再服用10剂后症状基本消失，随访6个月未见复发。

按语：中老年患者大多气血逐渐衰落亏虚，无力行血，外邪侵入体内伤及机体卫阳，营卫失和，机体肌肤失去温煦，而导致颈强，因太阳与少阴相表里，故连及背部出现拘紧，不能活动自如。桂枝加葛根汤为祛风解肌，调和营卫最佳方剂。葛根、桂枝、白芍能宣阳气于卫分，缓解筋脉失濡养所致的项背强痛，亦养血敛阴，治疗外感风寒、表虚有汗；大枣、炙甘草、西洋参补脾胃不足而益中气；细辛、生姜、延胡索、川芎等祛风散寒；威灵仙、姜黄、淫羊藿、黄芪、防风等补阳益气，祛风止痛，使得正气恢复邪气逐渐散去而病愈。

4 小结

颈椎病多由于外感风寒湿邪侵袭机体，气血生化不足，导致颈项部经脉痹阻不通而致。范和平副主任医师经过多年的临床实践，基于经方的特点，并根据临床辨证，采用《伤寒论》中的桂枝加葛根汤治疗颈椎病，是经方之新用，是中医经典对临床思维的启迪。在临床诊治过程中面对个案具体运用时，需因人而异，审察病机，紧紧围绕辨证论治，无需拘谨于原条文，可供临床医师借鉴。