康复医学的伦理性设定及其实践研究

2021-03-28吴世彩

中国康复理论与实践 2021年2期

吴世彩

中国康复研究中心，北京市100068

随着经济和社会的发展，人们对健康的需求越来越迫切，健康也理应成为供给侧结构性改革的重要方面。1990年，联合国开发计划署发布人类发展指数[1]，将健康列为核心指标之一。2015 年，联合国提出“2030 年可持续发展议程”[2]，指出要确保所有人有健康的生活方式，过上健康的生活，实现全民健康覆盖。2017 年，世界卫生组织在日内瓦召开“康复2030”国际会议，发布《健康服务体系中的康复》，明确康复在实现联合国2030 年可持续发展目标中的作用，并呼吁采取国际性的协调和具体的行动，强化健康服务体系中的康复服务[3]。

党的“十八大”以来，以习近平总书记为核心的党中央提出建设“健康中国”重大战略。习近平总书记指出：“没有全民健康就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位”[4]。国家出台《“健康中国2030”规划纲要》，强调“早诊断，早治疗，早康复，实现全民健康”[5]。同时，国家《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》提出更高标准：没有残疾人的小康，就不是真正意义上的全面小康[6]。可见，康复是现代健康服务的重要组成部分，是国家健康发展战略的重要内容。

康复是国家健康服务体系的重要组成部分，贯穿于预防、治疗、康复和健康促进的健康服务连续体中，覆盖全人群的全生命周期。随着现代康复服务需求不断提高，要提升康复服务的质量和安全性，完善现代康复服务体系，为医疗机构、康复机构、学校、家庭和社区提供多学科、跨领域的健康服务举措[7]。其主要面向残疾人，以及有各种功能障碍进而影响生活、学习和工作的老年人、慢性病患者等[8]。在现代医学体系中，康复医学与预防医学、保健医学、临床医学并称为“四大医学”[9]。可以说，康复医学是建设“健康中国”的关键一环，是实现全民健康的重要保证。

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，社会对康复医学提出了更高的要求。医学伦理学是规范医学活动不可或缺的体系。随着我国现代康复医学的兴起和发展，其在现代社会和现代医学体系中的重要意义日益凸现。在康复医学发展中注入人文精神，需要伦理关怀[10]。因此，探讨康复医学的伦理性设定,使之契合时下中国社会情势与现状的伦理道德观念,并逐步形成指导中国康复医学活动的康复医学伦理学体系很有必要。本文通过医学伦理的史学探源，浅析康复医学的伦理性设定，并以中国康复研究中心为例，总结和阐述对康复医学伦理性内涵的现实实践。

1 医学伦理史学探源

医学道德与医学相伴而生，源远流长，古今中外的社会都建立起了医生对患者仁慈、关心和同情的朴素观念。

中国传统医德思想的源头，如神农尝百草、黄帝教民治百病等，一开始就显示出医生的自我牺牲精神及医学人道主义的萌芽，直至鸦片战争时期西医进入我国之前，在我国传统哲学思想和伦理观念的影响下，与在儒家思想占统治地位的社会环境下发展起来的中国医学相随，逐渐形成中国特色的优秀的医学道德传统。《黄帝内经》是中国最早阐述医德的医书，它把尊重人的生命价值作为医学的基本原则，标志着中国医学体系的确立[11]。在《内经·素问》第23、24卷中有对医德专门的论述，如“疏五过论”、“征四失论”等，提出医生应避免5 种过错、4 种过失，告诫医生要从病理、心理等方面分析病因，这样才能为患者解除疾苦[12]。东汉医学家张仲景在《伤寒杂病论》这部巨著的序言中提出医生应“精研方术”和“知人爱人”的观点。唐代杰出的医学家孙思邈在《大医精诚论》提出：“人命之重，有贵千金，一方济之，德逾于此”。《大医精诚论》是我国古代医学伦理思想形成的重要标志。我国古代医德作为中华民族优秀文化的一部分，其丰富内涵和深刻思想，极大地促进了现代医德的发展。1939年，毛泽东同志发表《纪念白求恩》一文，号召全国人民尤其是医务人员纪念和学习白求恩同志“毫不利己专门利人的精神”。1941 年，毛泽东同志为延安医大书写了“救死扶伤，实行革命的人道主义”的题词。毛泽东同志的这些论述为我国现代医德的建设奠定了基础。中华人民共和国成立以后，各级医疗机构制定“医德规范”和“服务公约”，加强对医务人员的医德培养和教育[13]。1981 年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出我国的“社会主义医德基本原则”，其内容表述为：“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”80年代中期，经修改，把上述提法确定为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”

国外医学家对医德同样十分重视。被称为西医之父的希波克拉底也是西方医学道德的奠基人。《希波克拉底文集》尤其是其誓言反映了西方医生的道德理想和伦理规范，为医生取信于民提供了思想武器，给西方各国的医生树立了楷模。第二次世界大战以后，在国际上，一系列医学伦理道德的指南文件相继发布，主要包括《纽伦堡法典》《日内瓦宣言》《国际医德守则》《赫尔辛基宣言》[14]等，这些指南文件从不同方面提出了医学伦理道德的原则和要求。概括起来，医学伦理学的基本原则主要包括：尊重、有利、公正等内容。

随着时代的发展，医学伦理学的理论基础从以传统的个体医德和人道主义，向社会价值论、公益论转变。医学伦理学的价值在于为人们在医疗实践及其相关领域中的活动提供价值标准和行为规范。它既涉及医学实践的方方面面，又与社会道德观念、传统文化和社会制度有着密切联系。

2 康复医学的伦理性设定

以残疾人为代表的康复患者由于诸多原因，拥有的社会资源十分有限，缺少表达与维护自身基本权利的能力，多数处于社会边缘。西方伦理文化自柏拉图和亚里士多德以来就关注社会正义，重视社会制度体制及其具体运行机制。东方伦理文化更多关注个体善，重视个体的心性修养。社会正义与个体善是互相依赖与促进的辩证关系。康复医学正义的核心是康复制度正义，康复领域的相关机构、基本制度决定了社会成员在康复中的职责与义务；个体德性是个体在一定社会条件下形成的，在合乎人性的环境中个体德性才能发展[15]。同理，康复医学正义的实现离不开社会成员尤其是康复医务工作者的个体美德精神，同时社会成员的个体美德精神尤其是康复医务工作者的个体美德精神在根本上决定了康复医学的正义状态。下面将主要从人权、社会正义、医务人员的个体德性三部分阐述康复医学的伦理性设定。

2.1 康复医学伦理应以维护以残疾人为主的患者群体的人权为首要目标

人权是受到法律认可的、公民享有的政治、经济、社会等方面的权利。拥有充分的人权是人类社会长期以来追求的目标。关于人权的理论最早见于1628 年英国议会提出的《权利请愿书》。18 世纪启蒙思想家卢梭等提出“天赋人权”学说，为人权理论奠定了基础。1789年法国大革命时期通过的《人权宣言》，以法律形式确定了人权概念。20 世纪以来，特别是二战以后，人权保障方面得到进一步发展。1948年，第一部关于人权问题的国际性文件《世界人权宣言》在联合国大会上顺利通过，该宣言提出了基本人权的具体内容，其中规定的各项权利后被列入《公民及政治权利国际公约》。

健康是人类生存和社会发展的基本条件。健康权是一项包容广泛的基本人权，是人类有尊严地生活的基本保证，人人有权享有公平可及的最高健康标准[16]。在社会中，以残疾人为代表的康复患者是一个为数不小的社会人群，更好地保障和维护残疾人的人权具有极其重要的现实意义。联合国建立以来，就一直在努力更好地保障残疾人的权利。在《联合国宪章》《世界人权宣言》以及其他人权规范中均规定，残疾人拥有与健全人一样的公民、政治、社会等权利。2006 年12 月，第61 届联合国大会正式通过《残疾人权利公约》[17](以下简称《公约》)。《公约》相较于之前的国际法律和文件，更加深刻地体现了对残疾人权利的特殊关切。

根据历史和长期的实践经验，我国从本国国情出发，对人权问题形成了自身的观点，并制定了相应的政策和法律，我国还专门制定了《中华人民共和国残疾人保障法》[18]，从法律上明确和保障残疾人的权利。我国以《中华人民共和国残疾人保障法》为核心的残疾人法律法规不断完善，基本构建起比较完善的残疾人法律法规政策体系。历年来国务院新闻办公室发表的《中国的人权状况》白皮书中的大量数据和事实材料也表明，社会主义制度在保障人权尤其是以残疾人为代表的弱势群体人权方面的优越性。尽管在法律上对残疾人相关权利的保障已经形成规范条文，但由于残疾人自身的客观条件限制了其社会参与能力，而康复医学的宗旨就是要恢复以残疾人为主的患者参与社会生活的能力。康复医学的最终目的不仅仅是实现患者形体上的复原，更重要的是在生理和心理功能上的恢复，使患者尽可能地恢复或重新掌握生活技能和劳动技能，以便患者能够平等公正地参加和融入家庭和社会生活，使患者有能力享受到法律赋予的权利。努力实现残疾人“人人享有康复服务”的目标[19]，充分体现了新时代社会主义核心价值。对以残疾人为代表的康复患者权利的特别保护，不仅是在国际法治层面对该弱势群体所经历的“长期的、历史性的”社会歧视的有效回应，也是对人权伦理精神的践行[20]。因此，康复医学始终都要围绕“维护患者权利、实现患者价值”这个中心，这也是康复医学伦理的核心内涵，体现了医学伦理学的尊重原则。

2.2 康复医学伦理应以帮助残疾人为主的患者群体享受到社会正义和公平的健康服务为价值趋向

公正正义是人类社会永恒的价值理念和基本的行为准则，在伦理学体系中，正义、公正占有极其重要的地位，正义广义上主要对基本的社会物质和基本的政治权利等方面而言，狭义上指的是分配上的平等。中外伦理思想史都贯穿着对社会正义的追求这一主题。随着社会的进步和发展，正义逐渐成为社会制度的价值目标。社会正义要求社会不分健康与残疾病弱，大家都是社会的主人，享有同样的权利，任何人不能损害他人的权利。以残疾人为代表的康复患者，应有与健全人一样的政治权利、民主权利、就业就医权利等，因此，保障残疾人的权利是社会正义的要求和体现[21]。以残疾人为代表的康复患者，由于各种客观因素的制约，在社会中处于劣势，因此，对社会分配进行一定的矫正非常必要。矫正正义的观点来源于亚里士多德，矫正正义是对分配正义的补充，也是实质的正义。对残疾人来说，矫正正义主要体现为各种社会保障制度和福利体系，这也是社会主义社会分配正义的完整体现。

社会主义制度的目标是建立一个符合最广大人民利益的正义社会，也就是马克思主义所指的人全面自由发展的社会[22]。我国的社会主义制度为广大以残疾人为代表的康复患者争取公正、平等的地位提供了坚实的基础。经过多年努力，中国探索出一条符合本国特色的残疾人事业发展道路，建立了比较完备的残疾人社会保障体系和服务体系，而康复医学服务是这个体系的重要组成部分。

康复医学服务是帮助残疾人获得社会正义的重要手段，是尊重和保障残疾人权利的基础。医学伦理学的公正原则为康复医学参与实现社会正义提供了伦理支持，同时，医学伦理学也促进了康复医学参与实现社会正义的主动性和影响力。

2.3 康复医学伦理应以提高从业者的医德修养意识和水平为重要手段

德性伦理学的代表人物麦金太尔曾指出，将制度伦理及其原则当作道德生活唯一依托的方式是错误的[23]，制度伦理无论如何正当、周全，如果人们不具备良好的品德，其也无法对人的行为产生什么影响。因此，绝不能忽视对医生德性伦理的培养。德性伦理是对个体美德的研究和探讨，强调的是对个体的道德要求和伦理规范。

康复医学的特殊性决定了其对医德的更高要求。康复医学的患者主要是残疾人和老年人，他们都是社会上的弱势群体，这些患者除了身体功能的障碍，也会表现出很多心理问题，比如焦虑、抑郁、绝望、情绪变化大等，这些心理问题直接影响康复效果。因此，需要康复工作者较其他医务人员具备更强烈的医德情感，全心全意为病患的身心健康服务，并且要做到医德情感与医德行为一致，对所有患者一视同仁。康复工作者应从态度、语言、行为、康复方案等各方面去尊重患者、理解患者、帮助患者实现价值。康复工作者必须具备高尚的医德修养也是现代康复医学发展到一个较高层次的标志。康复医务工作者应将医学伦理学作为职业生涯的“终身必修课”，养成遵守医学伦理原则的自律性和自觉性。医德修养、人文素养既是康复医学伦理性内涵的要求，也是康复医学伦理性设定的体现。

3 在国家级康复机构对康复医学伦理性设定的研究和实践

中国康复研究中心成立于1988 年，是我国规模最大、成立最早，也是唯一的国家级的康复医疗机构，主要承担我国康复医疗、康复研究、人才培养、社区指导、国际交流等多领域康复工作，是中国现代康复的发祥地。中国康复研究中心在康复医疗实践中积极挖掘康复医学伦理的价值，深入探求康复医学伦理的内涵，有效推动康复及残疾人事务国际化[24]。

3.1 建立以患者为中心的康复医疗服务体系保障康复患者的权益

中国康复研究中心积极落实国务院《关于加快推进残疾人小康进程的意见》《关于促进健康服务业发展若干意见》《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》以及《关于深化医药卫生体制改革的意见》等文件要求，践行“人道、廉洁、服务、奉献”“患者至上，求实进取”和全心全意为残疾人服务的核心价值观，牢记和切实履行历史使命，求真务实、抢抓机遇，积极发挥“中康”在国家推进残疾人小康进程中的重要作用，充分发挥作为国家级康复中心在全国康复领域的指导和辐射作用，成立全国康复研究区域中心与示范基地，组建“中康医联体”，促进康复资源共享：推进国家孤独症康复研究中心建设，助推残疾人康复事业发展。优化智力残疾和肢体残疾康复服务体系，推动康复保障制度和救助制度的建立和完善，扩大康复覆盖面和服务水平；进一步完善以区域级和省级康复机构为骨干、地市级康复机构为支撑、县级康复机构为基础，与社区康复紧密衔接的残疾人康复服务体系[25]，满足残疾人的基本康复服务需求；持续实施基层援助项目，广泛开展技术指导，推动康复工作在全国的普及，切实保障康复患者的权益。

3.2 实施国家康复项目推动国家康复服务发展提升康复服务的可及性和覆盖率

中国康复研究中心坚持将正义原则融入到中心发展规划当中，多年来积极推进残疾儿童康复救助制度、基本辅助器具补贴等制度建设，落实为0～6 岁残疾儿童免费提供康复训练、辅具适配等康复服务；推动各级政府加大财政投入，开展多种形式的政府购买肢体、智力残疾人康复服务或康复救助；广泛动员社会力量参与肢体、智力残疾康复工作，为肢体、智力残疾人接受基本康复服务创造条件；继续实施国家救助项目，为12.5 万例肢体残疾儿童开展康复训练、矫治手术、适配矫形器和辅助器具，开展家庭康复指导和家长培训。为25万例0～6岁智力残疾儿童开展系统的康复训练，开展家庭康复指导和家长培训。同时，积极向中国残疾人福利基金会申请贫困残疾人救助项目，切实帮助贫困残疾人摆脱生活困境。越来越多的康复患者真正感受到了社会正义。

3.3 全面建立康复伦理准则的执行和督导实现高品质的康复服务

伦理学中的行善原则内化于康复工作者的角色之中。行善原则要求康复工作者以提高患者安康福祉的方式行事，为患者提供安康福祉的义务也是其责任的一部分[26]。康复工作者要达到优良的医德医风，必须接受医学道德教育并强化自我道德修养，医务工作者的思想道德修养主要表现为医学伦理素质。中国康复研究中心将建设“服务型、人文型、和谐型”作为中心自身发展的战略目标，不断加强医务工作者的作风建设，高度重视康复工作者的身心素质、文化素质、专业素质、思想道德素质等培养，尤其重视康复工作者的医德修养。把医德医风教育与文化建设、思想政治工作、职业道德、行风建设和落实“九不准”规定结合起来；加大医德医风考核力度和社会监督力度，进一步强化对医德考评结果的运用；完善患者满意度调查机制，加大问题整改的力度和监督检查，切实提高患者满意度。持续改进护理质量，将护理质量控制前移，提高整个护理质控体系的灵敏度及效率。全面实施“以病人为中心”的责任制整体护理服务模式，为患者提供规范、专业、人性化的优质康复护理服务。加强职业道德教育，将“人文”融入康复医疗服务细节之中，不断改善服务态度，完善服务标准，提高患者满意度。要求所有康复工作者在职业活动中，不仅在康复技术上逐渐达到精良，而且面对患者还需要有亲切的语言、和蔼的态度、高度的责任感和高尚的医学道德情操，使自己成为德才兼备的康复医学人才，成为一个受患者爱戴的康复工作者。通过医德职业培训，有效提高康复工作者“人文型医疗服务”的践行。

3.4 在康复高等教育层面推动康复医学伦理学的学科建设和康复人才伦理道德以及行为规范的培养

当前我国康复人才稀缺具有系统性特征，各康复专业人才都存在缺口，尤其以康复治疗人才缺乏最为突出。根据《残疾人康复服务“十三五”实施方案》（2016）[27]推算，我国每10万人口中仅有1.4 名康复专业技术人才，其数量远低于现行国际标准，这不仅给我国康复医学教育带来很大压力，同时对康复服务的公平可及性带来挑战。中国康复研究中心早在1991年，就与首都医科大学联合设立了临床医学七系，开展康复医学学历教育[28]。2000年正式建立首都医科大学康复医学院，培养的学生学历涵盖本科、硕士研究生、博士研究生，并设有博士后流动站。康复医学院在全国率先开设了康复治疗学专业的本科学历教育，现已成为我国第一家拥有物理治疗、作业治疗、假肢矫形三项国际教育认证的康复教育机构，康复治疗课程与国际全面接轨，形成面向全国的多元化康复人才培养体系。2018年，中国残疾人康复人才教育基地在中国康复研究中心建成启用，该基地将成为我国现代化、规范化、应用型康复人才教育示范基地和国际康复学术交流的重要平台。面对当前康复医学教育发展较为落后的现状，中国残联主席张海迪提出筹建以本科培养层次为起点的康复大学，加大康复专业人才培养的力度。2019 年6 月，教育部正式批复支持筹建康复大学，康复大学的成立将有效缓解我国当前康复医学教育发展较为滞后的现状。

中国康复研究中心康复教育的跨越式发展，在更大范围内播下现代康复医学的种子，有效缓解了康复治疗供需压力，扩大了康复医学的公平可及性，促进了康复医学伦理价值在更大范围内、更高层面上的体现，且日益为学界乃至社会各界普遍认同。