脊髓损伤后神经源性膀胱的中医康复研究进展*

李斯锦 李彦杰 秦合伟 金小琴

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450002）

神经源性膀胱（NB）是由各种疾病引起的神经系统损伤从而导致的泌尿功能紊乱，常以尿频、尿急、尿失禁或排尿困难等储尿或排尿功能异常为主要临床表现［1］。脊髓损伤（SCI）是脊髓结构或功能的完全或不完全受损，造成损伤平面以下肢体感觉、运动或自主神经功能的障碍，是导致NB的临床最常见疾病之一［2］。SCI后NB还往往伴有泌尿系统多种疾病，甚至发展为尿毒症，严重影响患者的生活质量。因此，改善膀胱功能是治疗SCI的关键所在［3］。中医康复是在中医基础理论指导下，以整体观、辨证论治为原则的传统康复疗法，对SCI后NB的治疗有着明显的优势。本文归纳了本病近年来的病因病机研究及常见的中医康复疗法，旨在充分挖掘中医康复特色，为进一步完善对该病的临床治疗提供参考。

1 中西医病机研究

1.1 西医病理机制

现代医学认为脊髓受到创伤发生离断，高级中枢失去对损伤平面以下控制，造成的迟缓性瘫痪称为脊髓休克。脊髓休克一般持续2～4周［4］。脊髓休克会造成神经中断，副交感神经减弱，合并上、下运动神经元损伤，导致排尿反射消失。尿动力学改变导致膀胱无规律收缩引起膀胱顺应性下降，造成尿潴留［5］。正常的排尿是逼尿肌与尿道括约肌相互协调的结果，二者均受脊髓的支配，SCI导致的逼尿肌无力、反射亢进或不自主收缩可破坏逼尿肌与括约肌之间的协调平衡，引起尿潴留或尿失禁。因此，逼尿肌的功能状态与膀胱的功能是否正常密切相关。而逼尿肌的功能状态又和ICC的状态有关，ICC是类似于胃肠道的起搏细胞，是一种具有自发性兴奋性的细胞，可调节逼尿肌的自发性收缩。张永革等［6］建立SCI模型，提示SCI后膀胱兴奋性改变可能与膀胱ICC细胞的兴奋性变化有关。Feng等［7］发现ICC的增殖与逼尿肌的功能状态呈正相关。

西医治疗SCI后NB的方法主要有膀胱功能训练、间歇导尿、物理因子治疗、药物或手术等，目前尚无一种理想的治疗方式和药物可促进脊髓神经再生或使NB功能完全恢复正常。

1.2 中医病因病机

SCI后NB在中医学属于“癃闭”“遗溺”范畴，病变部位在膀胱，也与肾脏、三焦有关，与肺、肝等协调有关。《素问·灵兰秘典论篇》记载“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，又《素问·宣明五气论篇》提及“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，正常水液代谢中，尿液的排出有赖于膀胱气化作用，膀胱气化失调是本病的关键［8］。中医学认为脊髓损伤日久，督脉受损，经脉瘀堵，气血不畅，脏腑功能失调，导致膀胱气化失司，引起排尿功能障碍。以肾精亏虚、瘀血阻滞为病机，对NB的治疗主要是以行气利水、化瘀通络及温补肾脏为原则［9］。中医对本病的治疗有着悠久的历史和独特的优势，最早唐代孙思邈《备急千金要方》中载有“葱管导尿”的方法用于治疗尿闭患者。中医传统治疗因其疗效确切，特色突出，近年来已广泛在临床中应用，如针刺、艾灸、推拿等康复治疗可通过刺激膀胱尿道的中枢神经或周围神经产生兴奋性和抑制性突触电流，进而双向调节支配膀胱的神经网络电活动，兴奋尿道平滑肌。进而实现膀胱正常储尿和排尿功能，对尿潴留具有一定的康复治疗作用［10］。

2 中医康复治疗

2.1 针灸疗法

针灸疗法是中医康复的特色疗法之一。《针灸大成》中就有记载“次髎主小便赤淋”“中髎、下髎主小便不利”。在中医康复学中，针灸不仅应用于SCI后肢体功能障碍，在SCI后NB中应用也较为广泛。临床上根据患者情况，进行对症选穴，旨在疏经通络、调和阴阳、扶正祛邪。万登峰等［11］进行的关于针灸治疗SCI后NB有效性的Meta分析的研究中指出针灸治疗NB疗效确切。在临床上针灸治疗SCI后NB主要为分为常规针刺疗法、特殊针刺疗法、灸法以及联合针灸疗法，对于如何选用合适的方法进行针对性治疗阐述如下。

2.1.1 常规针刺疗法 对于常规针刺疗法，相关基础研究证实了针刺可通过调节细胞信号传导途径或反射性调节脊髓相应神经细胞，而发挥促进SCI再生修复的效应，进而促进血液循环，减轻水肿，改善膀胱功能［12］。针刺治疗SCI后NB的疗效又具有穴位特异性［13］。临床常用的取穴原则以“经之所过，主治所及”的“循经取穴”，以“辨病取穴”为主，配合“局部取穴”“表里配穴”“俞募配穴”以及“远部取穴”等。目前临床上治疗本病常选择督脉及足太阳膀胱经上穴位，再配以任脉和足少阴肾经、足阳明胃经上的穴位。临床研究中治疗本病的选穴不尽相同，最常用的主穴有：八髎、中极、肾俞、膀胱俞；常用配穴为：气海、关元、三阴交、足三里等。曹勇等［14］针刺八髎穴通过刺激神经根促进SCI后NB患者膀胱内括约肌和逼尿肌形成节律性收缩运动，改善尿流动力学指标，从而减少了膀胱残余尿量并提升了最大尿流率。乔硕等［15］研究发现针刺双侧（膀胱俞、三焦俞、次髎、三阴交、阴陵泉、中极、归来穴）等相比单纯常规康复训练治疗SCI后NB效果要好，可明显改善患者尿流动力学指标。李红霞等［16］配合俞募配穴针刺法治疗SCI后NB患者，在减少患者残余尿量等临床疗效方面优于单纯使用康复护理。徐秀梅等［17］采用矩阵取穴结合“三阴穴”针灸治疗SCI后NB患者与单纯康复训练相比疗效显著。另有一些研究表明早期介入针灸治疗有利于膀胱功能的恢复，但是具体介入的时间未达成一致。程瑞动等［18］研究表明拔出导尿管后1周就开始针刺，相比拔管后先行间歇导尿再针刺对改善患者的盆底肌肌力及排尿功能更明显；而秦江等［19］发现拔管前1周开始介入针刺较拔管后再行针刺治疗，更有利于促进SCI后NB患者建立平衡性膀胱。

2.1.2 特殊针刺疗法 SCI后NB的特殊针刺疗法主要有电针、芒针透刺、火针等。其中电针是临床应用最广、研究最多的，尤其是电针联合其他康复疗法等治疗SCI后NB效果较满意，主要有电针联合中药治疗［20］、电针结合膀胱训练［21］、电针结合肌电生物反馈［22］、电针配合温针灸［23］、电针联合推拿［24］等。电针具有电刺激和针刺的双重刺激作用，对局部穴位的低频电刺激物和物理刺激能够减少神经细胞凋亡，促进SCI后神经功能的修复等［25］。芒针透刺是指采用长针进行透刺的疗法，具有刺激强、传导快、透穴深等优点。早在《灵枢·癫狂》篇指出“内闭不得溲，刺足少阴、太阳与骶上以长针”。这里的长针就是指芒针透刺。研究表明芒针透刺有利于大脑皮质功能的重建和脊髓的修复，还能刺激膀胱等部位周围神经来辅助排尿，从而恢复中枢对膀胱的控制和调节作用［26］。张灿等［27-28］观察针刺秩边、水道穴比较芒针与毫针治疗SCI后尿潴留的临床疗效，发现芒针在膀胱容量、最大尿流速、膀胱压力的改善，以及排尿状况、尿路感染和尿动力学指标方面的改善优于毫针针刺，且安全性高，更能提高SCI后尿潴留患者生活质量。火针为传统针灸疗法的一种，也常用于本病的治疗，相关基础研究表明火针不仅具有抑制神经细胞凋亡作用，还可促进SCI模型大鼠神经干细胞增殖，从而促进SCI后神经功能恢复，改善膀胱功能［29］。

2.1.3 灸法 灸法具有温经通络、行气活血、协调脏腑阴阳之功效，自古以来被广泛用于多种疾病。《灵枢》曰“陷下则灸之”，《医学入门》云“凡病药之不及……必须灸之”，说明灸法可补充其他中医疗法的不足，具有独特疗效。在SCI后NB患者的治疗中常用的灸法有重灸、艾灸、脐灸、温灸器灸、温针灸、隔物灸等，还有现代创新灸法热敏灸，以及一些特殊灸法如：随壮年灸、益元灸等，常常单独或联合其他疗法使用［30］。如廖成文等［31］通过研究发现热敏灸治疗SCI神经源尿失禁，可明显改善SCI患者的排尿障碍；刘承梅等［32］通过临床观察发现益元灸能够改善不完全性SCI患者的膀胱容量及残余尿量，减少并发症，进而促进膀胱功能恢复。也有学者认为通过膀胱功能训练配合脐灸治疗SCI后NB，能明显缩短患者反射性排尿的时间［33］。

2.1.4 联合针灸疗法 联合针灸疗法是针灸与其他中医康复疗法或现代康复方法相结合的一种治疗方法。SCI后NB的发生往往伴有多种并发症，在治疗过程中通常对患者采用综合治疗，诸多研究中也少见只用单一针刺或单一艾灸疗法，多数研究都采用了联合针灸疗法作为治疗措施。常见的有低频电刺激联合针灸、膀胱功能训练联合针灸、中药联合针灸、穴位推拿联合针灸等。在物理治疗基础上联合针灸应用，将现代康复与中医传统康复结合应用，相辅相成，提高了临床疗效。

2.2 中药治疗

2.2.1 中药内服 在中医理论指导下通过辨证开具对症的方药煎服或中成药内服，是中医治疗SCI后NB的一种重要有效途径。医圣张仲景在《金匮要略》中记载“气机不利的五苓散、猪苓汤、蒲灰散或滑石白鱼散、茯苓戒盐汤等经典方剂至今仍应用于不同原因引起的小便不利。清代《谢映庐医案·癃闭门》中也详细论述了小便不利的辨证论治。冼冬炼等［34］认为采用内服复元活血汤加减配合电针治疗SCI患者能显著改善膀胱功能，并且还能明显减少日漏尿次数、尿失禁量和残余尿量。赵晶等［35］通过临床观察认为在康复训练的基础上再予以补肾健髓汤口服治疗SCI后NB，可明显恢复膀胱功能。元小红［36］通过研究发现电针结合济生肾气丸治疗能够通过提高SCI后NB大鼠脊髓组织中神经生长因子NGF及其受体TrkA表达，同时降低大鼠神经根组织中神经生长因子NGF和其受体TrkA的表达，进而改善SCI后NB大鼠的肾功能、膀胱组织病理学改变及膀胱容量，有利于膀胱功能恢复。李正飞等［37］通过临床实验，认为八正散配合推拿手法治疗脊髓损伤后尿潴留能上调SP和CGRP水平，改善膀胱排尿反射的感觉传入，达到治疗作用。

2.2.2 中药外用 中药外用的方法有穴位贴敷、中药烫熨（塌渍）、中药熏蒸等，临床应用安全有效，可以减少药物的毒副作用及对胃肠道的刺激，而且其局部温热作用也可达到温经通络、调节膀胱功能的作用，但是也有不如内服药物吸收及生物利用率高等局限性，临床上常配合其他中医康复疗法使用。夏文元等［38］发现中药五子散封包下腹部烫熨配合次髎穴低频电刺激对SCI后NB患者自主排尿功能的及生活质量均得到提高。周思薇等［39］用桂枝、附片、苍术、乌药、干姜等药打粉，做成药膏外敷，通能明显改善患者尿潴留，同时也能降低尿路感染率。人中枢神经损伤后逼尿肌反射亢进，膀胱中多种肽能神经递质SP、CGRP等显著降低。

2.3 推拿疗法

推拿疗法为中医康复常用手法，具有操作简单、安全有效、无明显副作用等特点。推拿手法种类较多，治疗SCI后NB患者一般采用掌摩法或揉法作用局部产生热感，或者点按中极、气海局部刺激，达到行气活血、疏通经络、调节脏腑功能的作用［40］。推拿疗法常配合其他疗法联合治疗SCI后NB。庄任［41］在膀胱训练及间歇导尿的基础上对确诊为脊髓损伤性癃闭的患者进行穴位按摩，选用中极、石门、膀胱俞、三阴交、足三里、关元、气海，结果较常规治疗组能显著改善膀胱功能，提高膀胱容量，同时明显减少残余尿量以及缩短恢复自主排尿时间。边静等［42］通过对184例SCI后NB患者的研究发现，在常规导尿和膀胱功能训练的基础上加推拿和电针治疗可显著减少膀胱残余尿量。

3 讨论与展望

近年来中医康复治疗SCI后NB的方法较多，但无论是单一中医康复疗法结合现代康复技术，还是多种中医康复疗法相配合并结合现代技术，其都是有效的，相比长期服用西药治疗NB患者出现耐药性以及肝肾功能损害等，以及留置尿管引起的泌尿系感染等不良反应，中医康复疗法治疗SCI后NB尿潴留具有显著的疗效和优势。针灸疗法等已在临床上广泛运用，一些特殊针法基于其各自独特的理论，为SCI后NB的治疗做出了贡献，也为临床诊疗提供了新思路；中药内服、外用及穴位推拿疗法等也都在临床应用中取得了较满意的疗效。但仍存在一些问题，比如穴位选择不一，中药组成多样化，且联合应用的方法种类太多，缺乏高质量的循证医学证据，尚未形成完善的、规范的中医康复治疗体系等，这也限制了中医康复疗法的推广应用和未来发展。下一步的研究需要通过大样本、大数据、循证医学的证据，以及利用SCI后NB动物疾病模型等，充分挖掘验证中医康复疗法，为SCI后NB患者的康复制定出科学、规范、安全、可操作性强的综合治疗方案，并将其推广与应用。