从“心受气于脾”防治心力衰竭探析*

周 颖 江慧楠 蒋卫民

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

在发达国家心力衰竭的患病率一般估计为普通成年人口的1%～2%［1］，我国由于人口老龄化加剧，冠心病、高血压病、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率增加，导致心衰患病率呈持续升高趋势［2］。尽管近年来心衰的存活率有所上升，但5年生存率仍仅约50%［1］，而心衰4个阶段5年存活率分别为97%、96%、75%和20%［3］，2013ACCF/AHA心衰管理指南建议早期识别心衰危险因素，通过控制心衰危险因素、抑制心肌重构等，以延缓或预防心衰的发生［3］。本文结合中医“治未病”思想与现代医学对心衰转归的认识，从“心受气于脾”理论出发，探讨心衰前期阶段的共同病因病机及治疗方法，早期干预心衰前期危险因素，拮抗心肌重构，以期通过预防性治疗降低心衰发病率、患病率。

1 治未病思想与心力衰竭的防治

“治未病”思想是中医基础理论的重要组成部分，主要概括未病先防、既病防变、病后防瘥3个方面。《黄帝内经》时期已经形成基本理论框架，其核心内涵是“未病先防”，并提出很多养生防病措施。东汉时期张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。通过“治肝补脾”之例强调了“既病防变”对于疾病发展及预后的重要性。唐代孙思邈认为“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，将疾病总结为“未病”“欲病”“已病”3个阶段。当代国医大师周仲瑛认为“治未病”的理念在防治疾病于未生、未成、未发、未传和未变等5方面［4］，提出“五治”临床思维模式。目前中医治未病与现代医学结合的健康管理模式已成为适合中国国情又独具特色的中西医结合健康保障系统［5］。

中医学无心力衰竭病名，根据其症状表现归为心痹、心水、水肿、喘证、支饮等范畴。古代医家总结出心衰的症状特点：心悸、短气、气喘、水肿等。目前多认为心衰病位在心，可累及肺肝脾肾，病机属本虚标实，以心气阳虚为本，血瘀、水饮、痰浊为标，治疗以益气温阳、活血利水为主。不难看出，中医对于心衰的诊断建立在以胸闷、心慌、气短、咳喘、水肿为主的症状群的基础上，出现明显的症状和体征时才启动治疗，对于心衰的预防性治疗存在忽视。《黄帝内经》认为“有诸内者必形诸外”“视其外应，则知其病所”，根据疾病外在表现以辨病辨证，心力衰竭前期阶段并无明显的临床表现，结合中医“治未病”思想，在心衰已有潜在的危险因素和一定发病基础的阶段，治其未成，治其未发，防止疾病传变。高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、心肌重构虽为不同的病证，其病机不外乎“虚、痰、瘀”，从“心受气于脾”理论，运用益气健脾、化浊祛瘀方法使得心气充足，心脉通畅，延缓心力衰竭症状或体征的出现。

2 基于“心受气于脾”探讨心力衰竭发病机制

《素问·玉机真藏论》云“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死”。五脏脏气相通，传变有次，受病气于其所生之脏。脾胃属土，心属火，心脏所受病气来自所生之脾脏，子病及母，为脾病逆行传变至心脏。“心受气于脾”理论从母子相及解释“脾病及心”的病机，为中医防治心力衰竭提供了理论依据。《素问·经脉别论》云“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。心脾二脏火土相依，气血互济，心主血脉，脾为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微可以营养心脏，充盈血脉。子不扶母，必致心病。恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，或素体脾胃虚弱，功能失常，气血乏源，心失所养，血脉涩滞，或脾失健运，散精障碍，生痰致瘀，心脾同病，皆可导致血压升高，糖脂代谢紊乱，动脉粥样硬化，肥胖等病证，最终发展为心力衰竭。

2.1 从危险因素探讨脾虚病机 心衰危险因素常见有高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖等，不患有高血压、糖尿病、肥胖的人群发生心力衰竭的风险明显降低，流行病学数据表明预防中年期心衰危险因素能够显著降低心力衰竭的发病率和患病率［6］。血压升高可以引起左心室压力负荷增加，心肌梗死后引起神经体液系统过度激活、炎症反应增加，严重的肥胖可以直接改变血流动力学指标，增加循环总血量及每搏输出量，糖尿病患者胰岛素抵抗或高胰岛素血症状态下心脏能量代谢紊乱等等，均可致心脏形态和功能的改变，进而导致心力衰竭的发生［7-8］。这类病证中医分别属于“眩晕病”“胸痹”“消渴病”“肥胖病”范畴，病理性质皆为本虚标实，脾虚为本，痰瘀为标。脾虚为高血压的基本病机，脾虚则无以制约肝土，肝气横逆则肝阳上亢；脾气虚弱，脾失健运，气血津液运化失司，化生无源，痰湿内阻，或阴精不足。脾虚是胸痹心痛的发病基础，一为气血乏源，心脉失养，二为瘀血、痰浊聚生而痹阻心脉，导致胸痛发生。糖尿病和肥胖病因分为内外二因：过食和脾虚，膏粱厚味壅滞脾胃，枢机不利，清浊不分，堆积血脉则致血脂、血糖代谢紊乱，堆积体内则为脂肪。

2.2 从心肌重构探讨脾虚病机 无症状器质性心脏病的患病人群为左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等，其病理生理基础为心肌重构，最初可以对心功能产生代偿作用，但随着心肌重构的加剧，逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。脾胃后天之本，心主血脉，以气为用，心气依赖于脾胃化生，心肌细胞依赖于脾胃充养。脾虚失运，子病及母，以致心气亏虚，“气虚为阳虚之渐”，心气阳虚则无以推动血液运行，瘀血、痰浊此类病理产物凝聚于心，与现代医学认为的神经体液、细胞因子、炎症因子过度激活导致的心肌纤维化、间质胶原沉积等机制相符。此外，脾主肌肉，黄元御《四圣心源》曰“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”。脾气健运，则肌肉丰盈，强力收缩，若脾病则肌肉无气以生，心肌萎弱不用，舒缩功能异常，终致结构性改变。

2.3 从肠道菌群探讨脾虚病机 现代研究表明，肠道菌群在心血管疾病的发生和发展中起着至关重要的作用，主要包括三甲胺（TMA）-三甲胺氮氧化物（TMAO）途径、短链脂肪酸（SCFA）途径和胆汁酸途径等［9］。高脂肪饮食富含的胆碱和肉碱是三甲胺代谢底物，经肝酶转化为TMAO，导致血小板高反应性，促进动脉粥样硬化及血栓形成［9-10］。高血压前期及高血压患者肠道菌群多样性明显低于正常人群［11］。糖尿病患者有益菌群减少，SCFA可以抑制胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性，产生有益代谢效应［12］。肠道菌群失调对人体炎症反应和致病毒素产生影响，与心力衰竭的病理生理过程又密切相关［13］。

饮食物的消化和营养物质的吸收、转输，是由脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与完成，其中脾起主导作用。中医“脾”对维持肠道菌群的稳定发挥着重要作用，脾胃功能失调会影响肠道菌群的平衡状态，脾虚患者的肠道有益菌数量明显减少而致病菌过盛［14］。心脾经脉相连，脾失健运，痰浊邪气进入血脉，痰瘀互结，心脉痹阻，与肠道菌群参与动脉粥样硬化斑块形成并促成冠心病相一致。糖脂乃水谷精微所化，脾虚精微不得布散，浊气堆积，肠道菌群参与糖脂代谢，健脾益气中药可促进脾虚患者肠道有益菌增长，治疗糖脂代谢相关疾病［15-16］。由此可知肠道菌群在心力衰竭前期阶段发挥重要作用，“心-脾-肠”脏腑相关，健脾益气疗法可以通过调整肠道微生态，早期干预动脉粥样硬化、糖脂代谢紊乱等，积极治疗心衰危险因素，预防心力衰竭的发生发展。

3 基于“心受气于脾”理论防治心力衰竭

心力衰竭前期阶段常常不伴有临床症状，中医似乎无证可辨，基于“心受气于脾”理论，其病机可以归纳为心脾本虚、痰瘀内生。唐代孙思邈认为“心劳甚者，补脾气以益之，脾旺则感之于心矣”。元代李杲提出“劳倦伤脾，脾胃虚……当先于心分补脾之源”，主张补脾以治心病。现代国医大师邓铁涛认为在心衰的病理演变中，五脏以脾与心的关系最为密切，并创立调脾护心法［17］。故防治心力衰竭当以益气健脾、化浊祛瘀为治疗大法，以调理后天之本为要。黄芪味甘性温，善入脾胃，为益气健脾要药，又能利水消肿，临证时常芪参并用，增强补气之效，黄芪可随病情进展而增加，脾运得健，气阳充沛，推动气血津液运行，瘀血、痰饮等阴邪自散；与白术、茯苓、薏苡仁合用，健脾化痰渗湿。温阳可增强心脏功能，减轻心肌细胞负荷，预防心功能向失代偿转变，常用淫羊藿、杜仲、巴戟天等平和之品，以微微少火恢复阳气，少用附子、肉桂等温燥之品；谨慎药性温燥伤阳，故少伍麦冬、黄精、女贞子等药性薄润之品，平补心阴，少用熟地黄等滋腻易生水湿之品。心主血脉，需加用活血化瘀药，维持心脏生理功能，如当归、莪术；利水药可减轻心脏负荷，可选水红花子、路路通等。此外，可结合现代药理学依据，优选具有降压、调脂、降糖作用的中药，如高血压加用天麻、钩藤、玉米须、鬼针草，冠心病、肥胖加用生山楂、泽泻、绞股蓝，糖尿病加用桑叶、葛根。在临床实践中，汪磊等基于“心脾相关理论”发现调脾护心方可以降低半乳糖凝集素-3和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平，抑制促炎因子白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达，抑制心肌纤维化，改善心肌重构［18］。王萍发现芪苈苓桂术甘汤可以降低C反应蛋白（CRP）、IL-6、TNF-α和白细胞介素-8（IL-8）等炎性因子水平，抑制冠心病心衰患者的心室重构［19］。

4 病案举隅

患某，女性，47岁，于2019年12月4日初诊。患者2年前体检查心脏彩超提示左心室扩大（左室舒张末内径56 mm），射血分数正常，心电图正常。予琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg口服，每日1次，病程中无胸闷气喘，无下肢水肿，活动不受限。2019年9月4日复查心脏超声，左室内径无明显变化。为求进一步诊治，遂于门诊就诊。就诊时，患者无特殊不适，平素倦怠乏力，纳寐可，小便调，大便质软。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认家族类似疾病史。查体：血压120/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率70次/min。形体偏胖，舌淡边有齿印，苔薄白，脉细。中医诊断：心衰病-气阳不足证。西医诊断：扩张型心肌病。处方：生黄芪20 g，炙黄芪20 g，党参20 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炒薏仁20 g，杜仲10 g，淫羊藿10 g，女贞子15 g，当归10 g，莪术10 g，水红花子15 g，黄连3 g。水煎服，每天2次，口服28剂。琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg，培哚普利4 mg，口服，每日1次。监测血压、心率。后患者定期复诊，中药按原法继进，逐渐加倍美托洛尔和培哚普利的剂量，病程中患者无胸闷、心慌、直立性低血压症状等不适，自测血压100/65 mmHg，心率60次/min。2020年7月1日复查心脏超声：左室舒张末内径53 mm，射血分数正常。

按：本案患者中年发病，先天禀赋不足，脾胃素虚，又饮食不节，脾胃运化失常，心失所养，心气不足，虽自觉无明显症状，心脏彩超提示左心室扩大，心功能尚可，心阳虚不甚。气阳不足则血行无力，津液输布受累，瘀血、痰浊渐积，合而为病。方中重用黄芪、党参大补心脾之气，脾旺则心中气阳充沛，推动气血津液运行，瘀血、痰浊自消；炒白术、茯苓、炒薏仁增强健脾之功，助化痰渗湿；杜仲、淫羊藿温阳以助心行血，女贞子滋阴以补益心体，阴阳并补，体用兼顾；佐用当归、莪术活血，水红花子利水，使阴邪得散；少许黄连防温燥耗伤气阴。全方共奏益气健脾、化浊祛瘀之功。

5 结 语

综上所述，心衰前期阶段的早期干预对于心力衰竭的防治至关重要，结合中医“治未病”思想，从“心受气于脾”理论出发，在心衰已有潜在的危险因素和一定发病基础的阶段，治其未成，治其未发，尤其重视调理后天之本，益气健脾，化浊祛瘀，使得心气充足，心脉通畅，延缓心力衰竭的发生与发展，充分发挥中医治未病的理论优势与实践指导价值，为中医药防治心力衰竭提供新的诊治思路。