《伤寒论》太阳病篇急症文献荟萃*

祝盼盼 刘英锋

（江西中医药大学，江西 南昌 330004）

《伤寒论》为张仲景所著，是一部辨治急性外感热病专著，将急症辨证论治推进了一大步。其中大部分内容是关于急症学的，全文共397条原文，涉及危急重症的多达300条［1］。而《伤寒论》中关于急症的辨治大部分学者研究集中在少阴与厥阴病篇。然太阳病篇为《伤寒论》开篇之首，共有178条原文，占全书急诊内容一半之多，且涉及手足十二经病变，却鲜有从太阳病篇归纳整理张仲景的急症治疗。故而现以太阳病篇为例整理其治疗急症方药文献汇总。

1 足太阳膀胱经表外感发热证

太阳病篇第一方就是桂枝汤、麻黄汤，此为治疗急性外感发热常用方，也是《伤寒论》发汗解表第一方。主治太阳病，发热恶寒为主症的病证。麻黄汤为发汗峻剂，用于实证外感发热，类似于西医的非甾体抗炎药，服药后汗出热退，发汗力度较大，但对于老年体弱之人，临床上非甾体消炎药用量常常酌情减量，而《伤寒论》中则辨证论治，改用桂枝汤为发汗缓剂用于虚人外感发热。王晓明［2］研究麻黄与桂枝配伍作用机制发现其具有明显的抗炎作用。大量的实验研究表明，麻桂可以缓解患者的发热、咳喘等症状［3］。根据张仲景的原文方后煎煮法“若一服汗出病差，停后服”“若汗不出，乃服至二三剂”，说明治疗此类疾病少则一服，多者三剂而汗出热退而愈。而且应克伟［4］采用麻黄汤加减治疗小儿外感发热，观察发现患儿开始降温的时间和体温恢复正常的时间均短于对照组。可见张仲景的桂麻剂对于急性外感受热退热时间并不亚于西医治疗，甚至短于西医。

2 手太阳小肠经瘀热互结发狂证

太阳之上，寒气治之。外受寒邪，随经入腑，手太阳小肠经得心经之余火，化热与瘀血相结。田合禄［5］认为，心主太阳，太阳之里为心胸小肠，寒伤太阳不解，则传入心胸小肠，传入心胸为陷胸汤证，传入小肠则为蓄血证。桃核承气汤原文用于治疗因太阳外感不解，循经入腑，与瘀血相结，出现“神志如狂、少腹急结”等症状。李辉［6］研究临床运用桃核承气汤治疗肺热腑实型脓毒症肺损伤具有较好的疗效。脓毒症是临床常见急危重症，常常累及多个脏器，而肺脏首当其冲。根据中医理论肺与大肠相表里，故采用桃核承气汤，通腑泻下活血，控制下焦炎症，改善症状。这与实验研究表明桃核承气汤可抑制脓毒症大鼠促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达水平，从而调控脓毒症炎症反应机理是一致的［7］。桃核承气汤亦可用于治疗流行性出血热无尿期，临床上主要以少尿、发热、烦躁主要表现。魏秀秀［8］研究仝小林教授运用桃核承气汤治疗流行性出血热无尿期临床经验，发现无尿期临床表现与膀胱蓄血证表现相似。因前期出血成瘀血内停，蓄阻膀胱气化不利，故而无尿。采用桃核承气汤治疗无尿期的出血热逐瘀通下可保证腑气通畅、肾脏灌注，使疾病向愈。可见桃核承气汤是临床感染重症治疗用方。

3 太阳病早下邪陷手少阳上焦胸膈结胸证

太阳病下之过早，邪热内陷少阳上焦胸膈，与有形之邪互结而成结胸证。如小陷胸汤原文用于治疗太阳表证下之过早，邪热内陷，痰热互结，小结胸证。“正在心下，按之则痛”，临床用于冠心病、心绞痛。栝蒌、半夏祛痰除痹，黄连清热，合用清热化痰，散结止痛。徐佳萌［9］采用小陷胸汤合丹参饮治疗心绞痛合并高血压病患者，临床研究发现其治疗效果显著，可缓解心绞痛发作，降低血压。孙勤国［10］研究发现小陷胸汤可降低动脉粥样硬化大鼠血清炎性因子水平，抑制内膜厚度的增加。由此可证明其可以减少动脉粥样硬化，减少动脉痹塞，缓解冠脉缺血缺氧而造成的心绞痛。大陷胸汤为水热互结，大结胸证。“心下痛，按之石硬”，临床用于治疗急性胰腺炎，腹痛为主症。甘遂泻热逐水，大黄、芒硝清热泻下，合用泻热逐水，散结止痛。韩晓音［11］研究Meta分析，大陷胸汤联合西医治疗急性胰腺炎临床疗效优于单纯使用西医常规治疗。且不良反应少于单纯西医常规治疗。研究表明大黄能调节炎症介质控制急性胰腺炎发展，下调白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，阻断急性胰腺炎的炎性级联反应，减少组织损伤［12］。可见陷胸汤临床用于急性腹痛、胸痛的治疗效果明显。

4 太阳与足少阳胆腑合病下利证

少阳之上火气治之，少阳胆火内郁下迫大肠，大肠传化失常则下利，火性急迫，则伴有里急后重，肛门灼热；胃失和降，气机上逆则欲呕，又兼有太阳表证之发热，原文第172条治以黄芩汤清泄少阳郁火，无胆火下迫大肠，则下利自愈。临床常用于治疗急性肠炎，黄继承［13］研究发现临床运用黄芩汤合四逆散加减联合西药治疗急性肠炎（肝郁脾虚夹湿热证）能改善患者临床症状体征和相关指标水平，并显著提高临床疗效。临床常辨证用于治疗溃疡性结肠炎，研究证实了黄芩汤对湿热型溃疡性结肠炎具有较好的免疫调节作用［14］。黄芩汤能够有效缓解湿热型溃疡性结肠炎大鼠临床症状，降低大鼠血清及结肠组织Th1细胞因子γ干扰素（INF-γ）和白细胞介素-12（IL-12）水平并提高Th2细胞因子白细胞介素-4（IL-4）和白细胞介素-10（IL-10）的表达［15］。

5 太阳病津伤化燥转入足阳明胃经高热证

太阳病发汗吐下，伤津化燥，有传入阳明之势，阳明之上燥气治之，燥热之邪内郁上扰，胃络通心，故心中烦，邪热迫津外泄，则大汗出，热盛伤津，则烦渴。原文第26条治以白虎汤，或白虎人参汤清热除烦止渴。临床可辨证运用治疗重症肺炎，高热咳喘。朱亚玲［16］研究表明肺炎痰热腑实证患者采用白虎加人参汤联合复方薤白胶囊治疗，有助于改善临床症状，降低炎症指标水平，疗效显著。屡用此方治疗急危重症［17-20］，如高热、高渗、顽固性低血压案，重度高渗、高热、急性心梗案，1型糖尿病案等。李荣琳［21］研究发现白虎加人参汤联合哌拉西林舒巴坦治疗老年重症肺炎研究组疗效显著高于对照组，体温和白细胞数目均显著低于对照组。

6 太阳病失治过经，日久化燥成手阳明大肠腑实谵语证

太阳病十三日，日久失治，化燥成实，燥实内结，腑气不通，浊气不得外出，胃络通心，上扰心神，则出现谵语。原文第105条治以调胃承气汤，荡涤燥实，泻热和胃，谵语自止。临床辨证运用治疗肝性脑病之谵语、躁扰。程燕莉［22］研究发现调胃承气汤保留灌肠治疗肝性脑病临床效果显著，治疗总有效率为85%，且治疗后血氨、谷丙转氨酶（ALT）及总胆红素（TBIL）等指标明显下降。范敏［23］研究表明调胃承气汤具有调节胃肠运动、调节肠道菌群、清洁肠道、解热、解毒等药理作用。

7 太阳外感诱发手太阴肺气不降咳喘证

《伤寒论》中“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”原文用于素有太阴肺气不降又为外感风寒所引动，致喘证发作。既为外感引发喘证，考虑有痼疾体弱故用桂枝汤为解虚人外感风寒，加厚朴下气除痰，杏仁宣肺平喘治其太阴肺气不降之痼疾。现代临床常用于哮喘急性发作，临床大量文献研究表明桂枝加厚朴杏子汤在临床中治疗各类咳喘的有较好疗效［24-25］，如潘宝峰［26］运用Meta分析：关于咳嗽变异型哮喘的治疗设置对照组，结果发现桂枝加厚朴杏子汤治疗效果更佳。TNF-α是哮喘过程中一重要的启动因子，相关研究表明桂枝加厚朴杏子汤能够抑制TNF-α、内皮素-1（ET-1）分泌［27］。由此可见该方对于哮喘发作治疗效果显著。临床上亦可用于治疗慢性支气管炎急性发作，临床见喘息、咳嗽、气短等症状。叶志勇［28］研究慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗中，用桂枝加厚朴杏子汤加味治疗可取得显著临床治疗效果，对患者症状及血气分析指标的改善作用明显。

8 太阳病误下足太阴脾虚水停眩晕、心悸、腹胀证

太阳病误下损伤脾阳，脾阳虚运化无力，则水湿易内留，停而成饮，饮停于中，则腹胀，饮邪上扰清窍，则头眩，水气凌心则心悸。茯苓桂枝白术甘草汤在《伤寒论》原文中，用于治疗“气上冲胸，起则头眩”病证，其具有温阳利水、平冲降逆作用。茯苓、白术健脾渗湿，培土以制水，饮去则腹胀止。桂枝温阳利水，平上冲之水气，则眩晕止。临床上可用于眩晕症发作，症见眩晕，视物旋转，或伴恶心欲呕等症。唐东一［29］在治疗颈源性眩晕急性发作设置了对照组，研究发现茯苓桂枝白术甘草汤对眩晕急性发作疗效优于对照组。桂枝温阳，茯苓、白术既健脾治水湿之源，治其本，又渗湿利水，除肝硬化腹水以治其标。临床上亦可用于治疗肝硬化腹水症见：腹部膨胀，伴有心悸心慌，腹胀等症。朱兰［30］研究证明茯苓桂枝白术甘草汤治疗肝硬化腹水，促进了肝功能恢复，保护了肝细胞，改善了患者临床症状。桂枝有温通心阳作用，临床可以用于心阳不足，痰饮水湿内停所致胸阳不展的心悸，胸闷，甚则胸痛。故而亦可用于治疗冠心病症见：胸满、心慌、甚则心前区疼痛不适感。蔡祖斌［31］在冠心病患者的临床治疗当中给予茯苓桂枝白术甘草汤治疗可以有效改善患者的心电图情况，起到降血脂的作用，更好地缓解临床症状。可见茯苓桂枝白术甘草汤是临床多科室的急症用方。

9 太阳病误下伤阳，足少阴肾阳亏虚烦躁证

太阳病误以下法，又复发汗而致心肾阳气亏虚，第61条“昼日烦躁不得眠”干姜附子汤证。昼日阳虚尚能与邪争故而烦躁，夜而阴盛阳虚，不能与邪争则安静。徐大桂《伤寒论类要注疏》认为“其烦躁是心阳虚越而烦，肾气虚越而躁，亦亡阳证也”［32］。治以干姜附子汤，急救心肾之阳，阳气复则精神得养。史琴［33］研究发现干姜附子汤对大鼠心肌缺血－再灌注引起的心肌细胞损伤有明显的保护作用，能明显缩小心肌梗死百分率，降低血清中肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn-Ⅰ）的含量及乳酸脱氢酶（LDH）的活性。王嫣［34］研究发现干姜附子汤对窒息型大鼠心肺复苏后血流动力学指标的改善显著。这表明干姜附子汤对心脏骤停急救动物模型有一定的治疗作用。

10 太阳病过汗伤阳，手少阴心阳不振心悸证

汗为心之液，过汗损伤心阳，虚则喜按，心阳不振则心悸欲得按，桂枝甘草汤原文用于治疗太阳病发汗过度，汗为心液，过汗损伤心阳，所致心悸，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。桂枝甘草，辛甘化阳，且重用桂枝，温通心阳，具有急救心阳的作用。临床常用于治疗各种心律失常。刘俊红［35］研究发现桂枝甘草汤及各组分含药血清对Na+通道有不同程度的抑制作用，与Ⅰ类抗心律失常药物作用机制相同，故而说明桂枝甘草可以治疗心律失常。《伤寒论》方后煎服法是“顿服”意在急救心阳。表明其可以用于治疗心力衰竭。有研究表明其可以用于治疗慢性心力衰竭，改善心肌功能。周云洁［36］研究发现桂枝甘草汤联合曲美他嗪可明显减轻慢性心力衰竭患者心衰症状，改善心功能，延缓或逆转心室重构，保护血管内皮功能。由此可见张仲景的桂枝甘草汤是临床心内科急救用方。

11 太阳病热入足厥阴肝血室而谵语证

妇人，经水适来，此时当是“血弱气尽，腠理开”之时，少阳胆与厥阴肝互为表里，邪气乘虚入里，陷入血室，厥阴肝主藏血，其脉下绕阴器，故而血室为厥阴肝所主。夜属阴，暮则阳气入阴分，与阴血分之瘀热相争，阴分重阳，故见“昼日明了，暮则谵语如见鬼状”。或可外发于表之少阳，以寒热往来如疟状，治当小柴胡汤，和解少阳，疏畅气机。发于里之厥阴肝经则当刺期门，随其实而泻之，和血清热，瘀热祛，则夜安。现多认为“热入血室”属于盆腔炎性疾病［37］。杨东霞［38］临床运用小柴胡汤加减治疗急慢性盆腔炎92例患者，取得较满意的疗效。

12 太阳病误火治，郁火上扰手厥阴心包惊狂证

太阳病治以火迫劫之，火劫汗伤心阳，而致心包之火不得宣畅，误火引动心包之火，心神外越，轻则见118条“烦躁”桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，重者见112条“惊狂，卧起不安”的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证。《注解伤寒论》［39］“辛甘发散，桂枝、甘草之辛甘也，以发散经中火邪；涩可去脱，龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气”。桂枝甘草，辛甘化阳，温通心阳，又可发散心包之郁火，心阳为火所伤，心神外越，以龙骨牡蛎，收敛浮越之心神。重则火热炼津成痰，痰浊蒙蔽心包，故加蜀漆涤痰开窍以安神止狂。《伤寒溯源集》［40］谓“蜀漆乃常山幼苗，味辛有毒，有劫痰截疟之功……痰气弥漫而惊狂不安也。故亦以蜀漆劫截之药，邀而夺之，破其痰饮”。李三玉［41］研究发现用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗心脏神经官能症的效果确切，可明显减轻患者焦虑、抑郁的程度。在此方基础上辨证加减可用于治疗心律失常，如治疗快速型心房纤颤［42］、频发室性早搏、窦性心动过速［43］、房性心律失常、病态窦房结综合征［44］等。

综上可见，太阳病篇所涉及急症内容不仅限于太阳经病变，通过失治误治，可传变至他经病变，通过归纳总结分析太阳病篇关于急症病变可涉及手足十二经病变。太阳外受风寒急性外感发热证，入里化热与瘀血互结成为发狂证。太阳病下治过早，邪陷少阳上焦胸膈结胸证，少阳胆火内郁大肠急性下利证。太阳病发汗后伤津化燥传入阳明胃经高热证，或化燥成阳明大肠腑实腹胀谵语证。素有肺气不利，太阳外感风寒引动的喘证，太阳病误下损伤脾阳，脾不运湿，水湿内停，水饮凌心的心悸、水湿上扰清窍的眩晕证。太阳病过汗伤心阳，心阳不足，心悸证，误下伤心肾阳虚的，昼日烦躁证。误火扰动厥阴心包惊狂证，恰逢妇人经期外感，热入血室，寒热如疟，或谵语证。