非小细胞肺癌的外科治疗进展

2021-03-28张大发

中国老年保健医学 2021年2期

汪海张大发

肺癌是常见的恶性肿瘤，根据国家癌症中心2019年数据，肺癌仍是我国尤其是男性罹患肿瘤中人数最多的恶性肿瘤，且在恶性肿瘤致死率排名中也位居第一位。在肺癌患者总人数中，非小细胞肺癌(NSCLC)占比约达到80%～85%[1]。外科手术治疗是NSCLC最重要的治疗方法，因此外科治疗的进步对于改善NSCLC患者的预后有着重要意义。对于除IIIb、IV期外的NSCLC患者的治疗方式以手术治疗为主，基本手术原则是为患者进行解剖性肺叶切除联合肺门纵膈淋巴结清扫术[2，3]。但局部进展期肺癌患者的预后仍不理想，局部进展期肺癌患者5年生存率仅为40%[4]。近年来，随着外科技术飞速发展，胸腔镜及机器人手术迅速发展，对改善NSCLC患者预后带来了巨大影响。但是还有很多的外科治疗措施仍然存在分歧和争议，故将NSCLC的外科治疗进展综述如下。

1.传统开放手术

1.1 全肺切除术主要适用于肿瘤直接侵犯肺动脉主干或叶间肺动脉，淋巴结包绕叶间动脉，病灶跨叶侵入邻叶等。早期肺癌手术因为麻醉及外科技术的限制，只能进行分期手术，世界上第一例行全肺切除的肺癌患者，术后迅速死亡[5]。全肺切除术患者余肺面积变小，肺功能受损，顺应性降低，小气道阻力增加，肺循环阻力增大，致右心后负荷加重。残存肺的功能下降，氧供不足导致低氧血症，易诱发术后心律失常。且术后并发支气管胸膜瘘或肺部感染很难控制。但是随着外科技术和围手术管理的进步，在严格把握手术指征，优化围手术期管理的前提下，全肺切除术也有了长足进步[6]。

1.2 肺叶切除术目前解剖型肺叶切除术逐渐取代全肺切除术成为肺癌外科手术的标准术式。Churchill认为在确保肿瘤彻底切除的前提下，肺叶切除术+淋巴结清扫术与全肺切除+淋巴结清扫术治疗效果相同，但患者术后生存质量更高[7]。NCCN的NSCLC临床实践指南和ACCP肺癌诊疗指南均认为，早期NSCLC标准术式是解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫。

1.3 亚肺叶切除术亚肺叶切除术包括肺段切除术及肺楔形切除术。1973年Jensik完成了首例肺癌的肺段切除术后，肺段或肺楔形切除术开始用于肺癌的外科治疗[8]。

肺段切除是指切除整个解剖性支气管段，它包括对支气管段和肺动脉供应的详细解剖[9]。进行肺段切除对外科医生来说更多的是技术挑战，它的好处是允许充分的淋巴结取样，同时仍然保持肺体积和功能。相较于肺叶切除术来说，尚存在争议。有学者认为肺段切除术可以取得与肺叶切除术相同的疗效，同时保留了更多的肺组织，对患者预后更好[10～12]；而另一些学者则认为肺段切除术达不到肿瘤根治原则，对于Ⅰ期NSCLC，节段切除术后的存活率不如肺叶切除术[13，14]。1995年LCSG8221前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除术的局部复发率明显低于亚肺叶切除术，生存率显著高于亚肺叶切除术，因此前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除，尤其是对于中央型肺癌[15]。故目前肺段切除仅适用于：①患者功能状况不耐受肺叶切除；②直径小于2cm的周围型小结节且磨玻璃(GGO)成分>50%，长期随访倍增时间≥400d，病理为AIS或者MIA。

肺楔形切除术适用于较小的肿瘤(<2cm)，如位于外周的磨玻璃样结节，术中快速病理为原位腺癌或微浸润腺癌。肺楔形切除术不考虑解剖性支气管段和裂隙，其好处是保存肺体积和较少的围手术期发病率和死亡率。肺楔形切除术的主要缺点是难以对N1(肺内)淋巴结取样，并且对切缘与肿瘤之间的手术边缘的评估存在困难，留下了可能复发的概率。有研究表明：肺楔形切除术后的五年生存率较差，50%相对于节段切除术的59.8%(P=0.09)和肺叶切除术的66%(P=0.0035)，但复发次数相似[3]。虽然肺楔形切除术能够减少肺功能的损失，但是有研究显示对分期为Ⅰa期NSCLC患者行肺楔形切除术的预后较行肺叶切除术者差，并且显示对于大小为1cm

1.4 袖式肺叶切除术 1947年Clement Price Thomas在伦敦首先采用支气管袖式切除术治疗支气管腺瘤[16]，5年以后[17]这项技术被应用在NSCLC治疗。相较于肺叶切除术，它能在切除肿瘤组织的同时最大限度地保留正常组织，同时其长期存活率更高，未增加复发率或术后并发症[18]。法国学者的一项10年的研究也表明，尽管肺叶切除术的术后并发症较袖状肺叶切除术较低，但是围手术期死亡率没有明显差异，并且袖状肺叶切除术在早期总体生存期和无病生存期的指标上更有优势[19]。因此，袖状肺叶切除术在NSCLC的治疗中尤其是对于上叶中央型NSCLC起到更重要的作用。

2.电视胸腔镜下肺癌根治术

1992年，首次报道采用电视胸腔镜手术(VATS)行解剖性肺叶切除术治疗肺癌[20]。2006年NCCN将VATS肺叶切除术作为肺癌的标准术式。VATS手术创伤小，术后恢复快，长期生存效果与开放手术无统计学差异，并已成为早期肺癌的标准术式[21]。VATS已演变出多种手术方式，从最初的三孔法、四孔法，发展到单孔法[22]。

有研究表明，与开胸手术相比，患者在VATS术后的长期生活质量如呼吸、说话、日常活动、心理功能和活力等方面的HRQOL得分明显较低[23]。一些META分析显示VATS较开胸手术在术后肺炎、心律失常及死亡率方面并没有统计学意义[24]。胸腔镜技术也存在不足之处，如二维成像效果差、器械灵活性较差、易颤抖、术者操作时体位不适，腔镜使医生获取信息的渠道越来越多地集中在视觉上，而人手可以通过触觉反馈执行复杂的牵引和反牵引动作，这些都是腔镜难以实现的。

但是胸腔镜治疗NSCLC的优势也很明显，可以多角度观察病灶，全方位了解病灶的位置及毗邻，更便捷地实现血管骨骼化。超声刀可减少出血量，缩短手术时间，减少创伤，降低淋巴漏发生率。很多研究也表明，VATS与开放手术在肿瘤治疗效果上没有差异性[25，26]。来自芬兰的基于人群的全国性研究，肺癌的微创手术可提高长期和短期生存率，从而支持将VATS用作治疗肺癌的主要手术方法，VATS后1年生存率为90.8%，开放手术后1年生存率为87.1%，倾向匹配组的VATS后5年生存率为59.6%，开放手术后为53.3%[27]。

VATS可以取得较开放手术和机器人手术更短的住院时间，更低的局部复发率，更低的费用支出[28，29]，对于高龄老人和小儿均是如此[30，31]。VATS相较于普通开放手术，患者术后的心肌梗死发生率、血栓形成风险明显降低[32]。

3.机器人手术

2002年报道了世界第一例达芬奇机器人(RVATS)肺叶切除术。目前大部分研究都认为机器人手术系统较VATS或者开放手术实现更好的短期恢复，更多的淋巴结清扫及更少的术中出血[33]，但是一部分研究质疑了这个结论，认为机器人辅助胸脏镜手术(RATS)与VATS的总生存期并没有差别，而且时间更长、成本更高，术后疼痛评分、淋巴结清扫与VATS及开胸手术无异[34～36]。

与胸腔镜比较，机器人手术系统在放大倍数及立体图像方面优势更大，可以显示细小血管，降低淋巴结清扫难度。韩国和我国进行的机器人手术研究结果表明：其能提供类似开放手术的操作性，进一步降低手术难度，且在精确淋巴结清扫方面机器人系统更有优势，当然机器人操作系统亦存在不足：①手术操作臂体积大，限制了其在体型瘦小患者身上的应用；②过度放大影响术者整体感；③外科医生难以感知器械的真实力度，易导致组织损伤。而且机器人手术系统价格昂贵，暂时难以推广。

4.快速康复外科

快速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是最先应用在结直肠外科的一个理念，其旨在通过各种围手术期措施来促进患者术后早期康复，取得了良好的效果，并逐渐由结直肠外科拓展到其他专业，有研究表明ERAS适用于所有外科专业[37]。最早由丹麦的Kehlet教授提出[38]，国内由黎介寿院士引进，距今已20余年，但是ERAS在肺癌的外科手术治疗方面应用较少。但是不少研究表示其对患者围术期的治疗中作用巨大，比如应用ERAS可以减少开胸患者的肺炎、心脏并发症及再入ICU的次数[39]，为患者减少治疗费用[40]，提高NSCLC患者术后放化疗的完成率[41]。有专家提出将胸腔闭式引流管更换为负压引流球能改善患者术后疼痛及住院天数[42]，而且不同年龄段的患者均能从中受益[43]。

因此ERAS的发展需要更多的指南指导，为此2018—2019年欧洲及我国分别发布ERAS在肺癌手术中的应用指南，指导临床工作[44～46]。但是目前关于ERAS在肺癌中的应用仍局限于单个方面的研究，而且不同研究的结果差异较大。缺乏多中心大样本的研究，因此ERAS在肺癌领域还有很长的路要走。