充血性心力衰竭中医辨证论治研究进展*

王名才 李博文 李双庆△ 李 暄

（1.四川大学华西医院，四川 成都 610000；四川省成都市第三人民医院，四川 成都 610031）

充血性心力衰竭（CHF）主要指的是在适宜静脉血回流的状况下，因心脏收缩功能或者舒张功能出现障碍，从而引起心排血量不能够满足机体代谢的需要，发生的以周围组织血液灌注不足，水、钠潴留为主要特征的临床综合征，大部分的心脏器质性病变最终均会发展为心力衰竭。CHF已经成为一种严重的公共卫生问题，其预后较差，5年存活率与恶性肿瘤类似，病死率可以达到10%～50%，其会严重影响到患者的生存质量。目前对于采用西医介入治疗、手术治疗的适应证并不多，尽管有不少关于西药治疗CHF的临床研究，但均难以达到令人满意的临床疗效。近些年来，中医中药越来越广泛用于CHF的治疗。但是还没有完全统一的CHF中医证候研究，缺乏中医辨证分型及辨证论治相关标准。通过探讨CHF的中医辨证论治，以期指导CHF的临床治疗。

1 病因病机

中医学早就对该病有了一定的认识，在中医学中属于“水肿”“惊悸”“怔忡”“心水”“喘证”等范畴。对于心力衰竭的病因病机，现代医家普遍认为其属于本虚标实之证，其中本虚为阳虚或者气虚，标实则为痰浊、水饮、瘀血，心为主要的病变脏腑，同时还与肺、肾、肝、脾等脏相关。现代各医家结合自身的理解，对心力衰竭病因病机的观点也有所不同。有医家［1］认为应将心衰分为早期、中期以及晚期，在早期一般为心气虚，在中期一般为瘀血阻滞，在晚期一般为阳虚水泛。胡莹等［2］认为心肾气虚为心衰的根本病机，且贯穿心衰全过程，水肿与瘀血为其主要病理产物，且瘀血最为关键，水肿则为心衰严重阶段。有医家［3］认为心衰属于本虚标实之证，本虚指的是气血阴阳亏虚，标实指的是瘀、痰、水，病位为心，并与五脏密切相关，且认为不同时期，病变脏腑不同。在心衰的早期，主要以咳喘、憋闷为临床表现，因此病位主要在心肺；在心衰的晚期，主要以气喘、下肢水肿为临床表现，因此病位主要在脾肾。邓铁涛［4］认为心衰的病位在心，但是又不仅仅局限于心，其余诸脏均会对心产生影响，从而出现心衰。并且心衰还可导致多脏器功能衰竭，心气虚为心衰病机之本，瘀血水停为心衰病机之标。心主血脉，心气虚，则血行缓慢，甚至闭塞不通，从而发生心衰。尽管瘀血水饮是继发于心气虚，但一旦有瘀血水饮形成，则会进一步对阳气造成损伤，因虚致实，由实致虚，形成恶性循环。

2 中医辨证分型

中医药治疗疾病的核心在于辨证论治，尽管目前已经认为本虚标实为心衰的主要病机，但是还没有完全统一的中医辨证分型标准。在《内科疑难病中医治疗学》中将心衰的中医证型分为了血脉阻滞证、痰浊壅盛证、阳虚水停证、气阴两虚证以及阴竭阳脱证［5］。在《中医内科学》中则将心衰分为了5个中医证型：痰饮阻肺证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、气阴两虚证以及阴竭阳脱证［6］。2014年版的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中提出本虚标实、虚实夹杂为心衰的基本中医证候，其中本虚主要为气虚，往往还兼具阳虚与阴虚；标实则主要为血瘀，往往还兼有痰饮，并分为3个基本中医证型：阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证以及气虚血瘀证，且均兼具痰饮证［7］。《中药新药临床研究指导原则》中将心衰分为了7个中医证型：心肺气虚证、心肾阳虚证、痰饮阻肺证、气虚血瘀证、气阴两亏证、阳虚水泛证及阴竭阳脱证［8］。通过该标准可以更好地掌控心衰中医辨证分型施治，可以指导心衰的中医药治疗；另外还有医家结合自己的临床经验，提出了不同辨证分型方法。有医家［9］将心衰分为了4个中医证型：心肝同病、湿瘀互结证，心脾两亏、气血不足证，心肺亏虚、痰浊壅阻证以及心肾阳虚、饮邪上泛证。任莹璐等［10］则将心衰分为了5个中医证型：脾肾阳虚、水凌心肺证，肺肾两虚、痰浊壅肺证，气阴两虚、血瘀阻肺证，气虚血瘀证，阴竭阳脱证。有医家［11］认为该病基本病机为气虚痰湿，其中左心衰以气虚痰浊为主，右心衰以阳虚水瘀搏结为主，全心衰以阳虚欲脱、水湿瘀阻寒凝为主，危重型心衰则以阳虚欲脱、寒凝内生为主。由于中医辨证分型很容易受到个人主观经验影响，因此难以达到标准量化，故辨证的准确性与可靠性会受到影响。因慢性心衰的病因病机复杂，与五脏、气血津液等均密切相关，单纯一种辨证分型方法难以完全包含所有病机。故有医家认为应当联合使用多种辨证体系辨证分型治疗慢性心衰，但是各辨证体系间又有交叉重叠，因此同一患者常常会得到了多个不同辨证结果［12-13］，这样会一定程度影响到心衰的临床规范化治疗。

3 治疗法则

本虚标实为心衰的基本病机，本虚为心阴或心阳亏虚，标实为痰饮、水湿、瘀血。因此心衰的治疗应当以心为本，并兼顾五脏。心衰并不是孤立发生的，不只是要重视心的病变，同时还要重视心与其他脏腑间的影响。应当找出心衰的中医证候特点，根据其证候特点进行治疗。治疗时应当温阳益气、固本扶正治其本；化痰、活血、利水治其标；补虚不忘泻实，活血、化瘀、利水以祛其邪。心衰的主要病理产物为血瘀、痰饮、水湿，主要因心阳（气）亏虚，推动无力而致血瘀、痰饮、水湿。治疗时还应通过温心阳以化瘀通脉，降肺气以调水道，温肾阳以化气利水，温脾阳以化痰饮。心衰的发生发展过程实质上是正虚与邪实斗争，此消彼长的过程，故温阳益气，化瘀利水为基本治疗法则，且以温为主，以补为先，化瘀为次，利水为后；如果主次先后倒置，则难以奏效。

4 中医辨证论治

尽管目前已经有不少医家结合自己的临床经验辨证论治心衰，但是却没有统一的辨证标准与治疗思路。《心脑血管疾病中医诊治》中将该病分为4个证型进行治疗，其中心阳不足证采用葶苈生脉五苓散加减治疗，脾肾阳虚证采用真武汤加减治疗，气虚血瘀证采用血府逐瘀汤加减治疗，痰饮壅肺证采用泻白散合葶苈大枣泻肺汤加减治疗［14］。杜桂琴等［15］认为气阴亏虚证应采用自拟宁心汤治疗，心气亏虚证应采用生脉散加减治疗，心肾阳虚证应采用真武汤合济生肾气丸加减治疗，痰浊阻滞证应采用二陈汤加减治疗，气虚血瘀证应采用补阳还五汤加减治疗。有医家［16］对该病分为5个证型治疗，其中心阴虚证，宜养益心阴，采用生脉散合炙甘草汤加减治疗；心肾阳虚证，宜温补心肾阳气，采用附子汤加减治疗；阳虚水泛证，宜温阳化饮，采用参附汤合真武汤加减治疗；气虚血瘀证，宜益气活血，采用桃红四物汤合保元汤加减治疗；心阳虚脱证，宜固脱救逆，采用人参汤合四逆汤加减治疗。有医家［17］则将该病分为7个证型论治：心气亏虚证采用养心汤，气阴两虚证采用炙甘草汤合生脉散，气虚血瘀证采用补阳还五汤，心脾阳虚证采用苓桂术甘汤合四君子汤，心肾阳虚证采用五苓散合真武汤，肾不纳气证采用大补元煎，心阳虚脱证采用参附龙牡汤。邓铁涛［4］将该病分为心阳虚证与心阴虚证，并分别采用暖心方与养心方治疗。陈可冀根据中医四辨特征，认为该病应当从“痰”“水”“瘀”辨治，气虚血瘀证的病位主要在心肺，一般见于心衰早期，应采用加味保元汤治疗；脾虚水湿证的病位主要在心脾，一般见于心衰中期，应采用苓桂术甘汤加减治疗；肾虚水泛证病位主要在心肾，一般见于心衰晚期，应采用真武汤加减治疗［1］。该病为本虚标实之证，通常病情危重，若未及时抢救，患者极易死亡。该病进一步发展，将会出现重度心力衰竭，甚至出现重度全心衰或者心源性休克，病变累及到心、肺、脾、肾等脏，使数脏同病，临床辨治时应当重视［18-19］。

5 现代实验研究

相关实验研究结果显示［20］，心衰患者的病机以气虚血瘀证为主，治疗时应当采用益气活血方药进行治疗，可以使左心室射血能力增强，神经内分泌激素水平改善，血清炎症因子水平释放被抑制，并且可以有效提高患者的生存质量。芪苈强心胶囊为临床上常用的心衰治疗中成药，能够改善患者的心功能，提高射血分数，减轻临床症状。相关临床试验研究中［21］，采用芪苈强心胶囊治疗心衰，结果患者的心脏彩超结果及神经内分泌激素水平均得到了明显改善。高群等［22］通过研究黄芪总提取物发现，该药对心肌能量代谢的转运体及关键酶具有调控作用，同时还对心肌细胞代谢紊乱具有调节作用，可有效改善心功能。有学者［23］在研究大鼠心肌舒张功能发现，抗心力衰竭Ⅱ号方对RAAS系统激活可以起到抑制作用，从而心肌细胞代谢得以改善，心肌纤维化被抑制，从而使心功能得到有效改善。岳珍珍等［24］对气虚血瘀证慢性心衰采用振源胶囊治疗，发现其可以有效减轻患者的临床症状。谭劭杰等［25］通过相关研究发现，参附强心合剂对于大鼠的症状以及相关实验室指标均有明显的改善作用。张杰等［26］的研究结果显示，芪参益气滴丸可以抑制肾素及血管紧张素Ⅱ的表达，同时促进血管紧张素Ⅱ受体的表达，使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活被抑制，从而增强大鼠的心脏血流动力。有研究［27］对阳虚水泛证心衰患者采用真武汤治疗，发现其对心肌组织重塑具有抑制作用，且可使神经内分泌激素水平明显下降。相关实验研究发现对大鼠慢性心衰模型采用苓桂术甘汤治疗，可使血清白细胞介素-1β、核转录因子-κB水平及心肌组织的肿瘤坏死因子-α水平明显降低［28］。有实验研究结果表明，炙甘草汤能够使大鼠缺血再灌注损伤后的左心功能明显增强，并且可使超氧化物歧化酶活性增强，对心肌组织起到保护作用［29］。

6 总结与展望

近些年来，随着不断开展的相关临床与实验研究，中医药在CHF的治疗方面获得了巨大的进步，其在控制病情，减轻临床症状，减少不良反应，提高生存质量等方面有着明显的优势［30］。2014年版的《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中也建议将中医药用于心衰的治疗。但是关于该病的中医辨证论治规范化研究并不多，也不够深入，往往缺少客观化评估指标，在心衰的各个发展阶段也没有规范化的辨证标准。对于该病的中医药治疗，还需要形成一套统一、规范、完整的临床研究体系，不断开展多中心、大样本的随机对照研究，更多地为心衰的中医药治疗提高循证医学证据。尽管目前已有一些关于中医药治疗心衰药物作用机理的研究，但数量还较少，需要进一步深入研究，并借助客观指标阐明中药的具体作用机制。