耳眩晕源流探析*

姜德友 赵术志 韩洁茹

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

耳眩晕相关论述首见于《黄帝内经》，其后医家各有所论，但多归于眩晕范畴，作为临床常见疾病之一，本病常起病突然，反复发作，经久不愈，严重者影响日常起居生活，其病因病机涉及多个方面，治法方药繁多。本文通过对历代重要医籍中耳眩晕的相关论述进行整理研究，从病名、诊断依据、病因病机、治疗入手，以期对现代临床辨治本病提供借鉴。

1 病 名

“耳眩晕”是因耳窍功能失调引起的眩晕，以发作性、旋转性眩晕为特征，其起病突然，自觉天旋地转，站立不稳，多伴随恶心呕吐、耳鸣耳聋等症状。西医称美尼尔氏病、梅尼埃病、良性阵发性眩晕，认为其发病机制是内耳迷路积水和淋巴积水。在中医学中属于“眩晕”的范畴［1］。历代医家关于眩晕的描述，多包含耳眩晕，全国中医院校五版教材（1985年）首次使用“耳眩晕”这一病名，以示与普通眩晕区别［2］。

《素问》言“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒”，将其称为“耳鸣头眩”，既是病名也是症状描述，说明本病可导致耳中鸣响，头晕目眩等。另有《灵枢经》载“脑转则引目系急，系急则目眩以转矣”。可见《黄帝内经》时期医家就已注意到本病起病常伴耳鸣、呕吐、目系急并见的特点。隋代巢元方《诸病源候论》曰“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也”，将气血虚弱则外风趁袭导致者称风头眩。宋代严用和《严氏济生方》云“目眩晕转，如在舟车之上，耳内蝉鸣，或如风雨之声”，将其概称眩晕，强调本病伴有耳内蝉鸣或如风似雨的耳鸣症状。杨士瀛《仁斋直指》言“眩言其黑运，言其转冒，言其昏眩。运之与冒眩其义一也。其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟舡之上，起则欲倒”［3］。元代朱丹溪《丹溪心法》亦载“眩者，言其黑晕旋转，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒”［4］。均将本病称为“眩”，而后世论眩，多引朱氏之言。明代方隅《医林绳墨》称“真眩晕”，云“其症发于仓卒之间……眼目昏花，如立舟船之上，起则欲倒，恶心冲心，呃逆奔上，得吐少苏，此真眩晕也”［5］，指出“真眩晕”来势急促，病情严重。

2 诊断依据

1）以旋转性眩晕为主要症状，目闭难睁伴有耳鸣及轻度耳聋，恶心呕吐，神志清楚。2）发病突然，发作时间多为数分钟至数小时，间歇期为数日至数月或更久。3）发病诱因常有疲劳、思虑过度、情绪波动等。4）鼓膜检查多无异常表现。发作期有自发性水平性或旋转性眼球震颤。或有偏倒及错指物位等表现。5）听力检查在发作期有轻度感音神经性聋。有条件时做甘油试验及重振试验，常呈阳性表现［6］。

3 病因病机

朱丹溪提出“无痰不作眩”，虞抟认为“瘀血致眩”，张介宾强调正虚可导致本病，亦提出“无虚不作眩”，陈修园综合各家之说，认为病根属虚，病象如实，理本一贯。综合归纳，耳眩晕病因病机多风、痰、瘀、火、水、虚相兼为患，与肝、脾、肾诸脏密切相关，经整理归纳为外邪引犯、痰浊中阻、气血瘀滞、肝阳上扰、气血不足、寒水上泛、髓海亏虚7类，兹述如下。

3.1 外邪引犯，上扰清窍

外邪多为风邪，风性主动，善行数变，若因表气不固，或起居失常，导致风邪外袭，引动内风，上扰清窍，可致平衡失司，发为耳眩晕。如《灵枢经》曰“邪中于项，因逢其身之虚，其入深……目系急则目眩以转矣”。隋代巢元方《诸病源候论》言“风邪入脑，而引目系故也……逢身之虚，则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也”［7］。巢氏认为血气虚，风邪乘虚而入，易入脑络而成眩，在继承因风致眩的同时，提出虚为本，风为标，丰富了病机认识。宋代《圣济总录》亦曰“以气体虚怯，所禀不充，阳气不能上至于脑，风邪易入，与气相鼓，致头晕而旋也”，指出禀赋不足易招外风侵袭而致眩。明代虞抟《医学正传》云“风木太过之岁，亦有因其气化而为外感风邪而眩者”［8］。清代钱俊《经验丹方汇编》云“故风则有汗、寒则掣痛、暑则烦闷、湿则重滞，此四气乘虚而眩晕也”，指出风寒暑湿皆可乘虚致眩。

3.2 痰浊中阻，蒙蔽清窍

痰浊阻遏中焦，清阳不升，浊阴不降，清窍为之蒙蔽，发为耳眩晕。“因痰致眩”始于张仲景之论，如《金匮要略》载“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”“心下有支饮，其人苦冒眩”“吐涎沫而癫眩，此水也”则为饮停下焦，气化不利，水饮逆动上泛清窍而致眩。后世医家十分重视仲景痰饮致眩理论，如朱丹溪认为“盖无痰不能作眩也。虽有内风者，亦必有痰”。力倡“无痰不作眩”之说。明代刘全德《考证病源》云“无痰不作眩晕”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》言“眩晕者，痰因火动也”，提出痰火上扰致眩理论。朱时进《一见能医》亦云“眩晕者，无痰不作”。以上医家均强调痰饮与本病密切关系。

3.3 气血瘀滞，闭塞耳窍

气滞血瘀，或病久气虚血瘀，或痰瘀交阻，耳窍闭塞，气血不能荣养清窍，发为本病。宋代杨士瀛《仁斋直指》云“瘀滞不行，皆能眩晕。”后世医家承其理论，明代医家虞持创立了瘀血致眩说，其《医学正传》中说“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结”［9］。跌仆外伤等所致之瘀血使心窍迷闭，气血失养导致耳窍闭塞，发为眩晕。李中梓《医宗必读》则谓“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，亦提出了瘀血致眩之论。清代王清任《医林改错》中用通窍活血汤治疗眩晕，指出若元气既虚，血气不畅也会发生目眩昏厥。

3.4 肝阳上亢，扰乱清窍

肝为风木之脏，内寄相火，体阴用阳，主升发疏泄，若情志不遂，致肝气郁结，化火伤阴，肝阴不足，无以制阳，肝阳上扰清窍，则发本病。《素问》言“诸风掉眩，皆属于肝”“木郁之发……甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”，指出肝阳上扰清窍可致耳眩晕。清代杨乘六《医宗己任编》言“眩晕之病，悉属肝胆两经风火”，认为眩晕的发生与肝胆二经之火上扰密切相关。何书田《医学妙谛》言“精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆”，指出风、火是致眩之标，肝阴虚阳亢为致眩之本。

3.5 脾肾阳虚，寒水上泛

脾阳虚则土不治水，肾阳虚则气化失司，水液停聚，火衰则阴寒内生，以致寒水互结，上泛清窍，发为本病。《伤寒论》言“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地”，盖水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停，寒水上犯清窍，则头眩。明代秦景明《症因脉治》有“真阳不足，虚阳上浮，亦令人头目冒眩之症”之论述，说明脾肾真阳虚衰，虚阳上浮亦可引发眩晕。

3.6 气血不足，耳窍失养

若久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，心血不足，或肺脾气虚，脾之运化失常，气血难化，上气不足，耳窍失养而发本病。《灵枢经》言“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。明代张景岳认为“无虚不作眩”，在《景岳全书》中指出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。周之干《慎斋遗书》指出“头晕有肾虚而阳无所附者，有血虚火升者，有脾虚生痰者，有寒凉伤其中气，不能升发，故上焦元气虚而晕者，有肺虚肝木无制而晕者”［10］。周氏在总结致晕病因基础上，对“因虚致眩”理论做出深刻阐述。王绍隆《医灯续焰》曰“清阳者气也，气不足则不能上达，以致头目空虚，而眩晕时时作矣”［11］，认为气虚是眩晕发病的根本病因。清代李用粹《证治汇补》亦提出“眩晕生于血虚也”之论。

3.7 肾精亏虚，髓海不足

肾主藏精而生髓，脑为髓之海，若禀赋不足，后天失养，或房劳过度，耗伤肾精，则肾精亏虚，髓海空虚，不能濡养清窍，耳窍失养，而发为耳眩晕。如《灵枢经》言“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，指出肾精暗耗，生髓不足，不能上充于脑，则脑转耳鸣。《金匮要略》载“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”，即为虚劳失精，阴阳两虚之眩晕。明代武之望《济阳纲目》云“若淫欲过度而眩晕者，此肾虚气不归源也”。清代日本学者丹波元坚《杂病广要》亦言“淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气逆奔而上，此眩晕之出于气虚也明矣”［12］，皆指出房劳过度导致肾精不足，纳气失司而致眩。

4 治 法

本病发作期以实证多见，如风邪外袭，痰浊中阻，肝阳上亢，亦可见于虚中挟实，如寒水上泛；缓解期以虚证多见，如气血不足，髓海亏虚。根据相应表现辨证施治。

4.1 发作期

4.1.1 疏风散邪，清利头目 外风侵入人体，引动内风，上扰清窍，如坐舟车，恶心呕吐并伴外感表证，如发热恶风、鼻塞流涕等表现。医家针对此种表现创出多种方剂治疗本病。唐代王焘《外台秘要》载有治风头眩方剂9首，治头风旋方剂7首，从风邪立论，如疗头风目眩耳聋之小三五七散，取自《备急千金要方》，方中精选三药，天雄祛风散寒独断风路，山茱萸、薯蓣补益肝肾，扶助正气。《圣济总录》载有治风头眩方剂24首，且大多方剂中应用防风、川芎、前胡、独活，如“治风头晕倒眼旋……枳实汤方：枳实、防风、麻黄、芎、杏仁……入竹沥半合”“治风头眩、眩晕欲倒。防风散方：防风、芎、山芋、人参、白术、远志、独活、桂、茯”，多以解表之剂为基础，随证加减。

4.1.2 燥湿健脾，涤痰止眩 痰浊为患，可见头脑胀重、胸闷不舒、恶心、呕吐等。仲景对耳眩晕未有专论，但据其病机的传变，拟定出相应治疗方药。例如，苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治痰饮眩晕，为后世论治痰浊眩晕奠定了基础。金代李东垣《兰室秘藏》指出用半夏白术天麻汤治疗脾胃气虚，痰浊上逆之眩晕，其言“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗。眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。其苗为定风草，独不为风所动也”［13］。治疗从脾胃着手，重在祛痰。《丹溪心法》认为“头眩，痰，挟气虚并火。治痰为主，挟补药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动……湿痰者，多宜二陈汤。火者，加酒芩。挟气虚者，相火也，治痰为先，挟气药降火”，并创丹溪治湿痰方，认为“祛痰须用苍白术”，二术既能健脾胃，助运化，又能燥湿土，祛湿邪。其亦强调“大凡治痰用利药过多，致脾气虚则痰易生而多”，说明泽泻、猪苓、车前子等利水之品，不可过服，久服，否则耗伤肾气，亦可影响脾胃运化。明代周文采《医方选要》言“半夏白术天麻汤：治头旋恶心，烦闷气喘短促，心神颠倒，兀兀欲吐，目不敢开，如在风云中”，亦用半夏白术天麻汤涤痰止眩。

4.1.3 活血祛瘀，通窍除眩 气血瘀滞所致眩晕，多伴有耳鸣、耳聋、耳窍阻塞等表现。王清任《医林改错》中首创活血逐瘀五方，专立通窍活血汤治头面四肢、周身血络血瘀之证，其言“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭”。方中赤芍、川芎、桃仁、红花为活血祛瘀之佳品；老葱、生姜以升发助阳；姜枣合用，调营卫，固脾胃，兼补血；麝香一味行气力强，与川芎共达活血行气之功。其活血化瘀之法一直沿用至今，疗效显著。

4.1.4 平肝息风，滋阴潜阳 肝阳上亢所致耳眩晕，多因情绪波动、恼怒烦闷发作或加重。清代俞根初在《通俗伤寒论》中创羚角钩藤汤以平肝息风、通窍耳络。张锡纯于《医学衷中参西录》创名方镇肝熄风汤，其载“上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热”［14］，具有镇肝息风、滋阴潜阳之效。后世医家胡光慈编写《杂病证治新义》，其中天麻钩藤饮可平肝息风、清热活血、补益肝肾，以达止眩之功。

4.1.5 温壮肾阳，散寒利水 仲景《伤寒论》载真武汤为治寒水上泛之眩晕重要方剂。方中附子温肾壮阳；白术、茯苓利水渗湿；生姜散寒利水，芍药和血益阴，以防附子辛热截阴之弊。明代董宿《奇效良方》载参附汤治眩，其言“治真阳不足，上气喘急，自汗盗汗，气短眩晕，但是阳虚气弱之证，并宜服之”［15］，说明参附汤能壮补元阳，以化痼冷。

4.2 缓解期

4.2.1 补益气血，健脾止眩 气血不足，则见劳倦而发或加重，发作时面色苍白，神疲思睡，耳鸣耳聋。《严氏济生方》载归脾汤治气血不足。后世清代陈梦雷在《古今图书集成医部全录》中强调依证施治的内容“头目眩运，若右寸关脉浮而无力，脾肺气虚也，用补中益气汤……血虚者，四物汤加参苓白术；气虚者，四君子汤加当归黄芪……脾气虚弱者，补中益气汤”，多是补气养血方剂，气血充足，则眩自止。

4.2.2 滋阴补肾，填精益髓 髓海不足多见眩晕屡发，耳鸣耳聋，鸣声细尖，入夜尤甚。《景岳全书》中言“凡精髓内亏，津液枯涸等证，俱速宜壮水之主，以培左肾之元阴，而精血自充矣，宜此方主之”，创“左归丸”以滋肾阴，方中鹿胶、龟胶为血肉有情之品，大补肾阴；熟地、山药、枸杞、茱萸肉补益肝肾；菟丝子益精填髓。清代董西园所著《医级宝鉴》载杞菊地黄丸治疗本病，方中六味地黄丸滋肾壮水；枸杞、菊花养肝益血明目；共奏滋阴补肾、填精益髓之功。

5 结 语

耳眩晕属难治性疾病，多数患者经过治疗后眩晕可得到缓解，部分患者可能遗留耳鸣及不可逆性的耳聋，大大降低了生活质量。西医治疗该病的效果一般，治疗后患者的病情易复发［16］。中医治疗耳眩晕已有上千年的经验，尤其在整体调理、防止复发副作用小等方面有着明显的优势［17］。遂整理如上，以期对现代临床辨治本病有所裨益。