历代医家对黄疸病的认识*

谭 艳 陈 聪 周 聪 黄 柔 肖 凡 刘 秀 陈昱彤 喻 嵘△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025）

黄疸病的记载萌芽于春秋战国以前，首见于马王堆汉墓出土的帛书，帛书上对黄疸的记载有“瘅”和“疸”。随着时代的发展，中医对黄疸的认识也在不断深化中。古代医籍记载了大量关于黄疸的论述，从病名、病因到病机及防治均有涉及，对于更全面地认识本病具有重要的临床借鉴意义。笔者通过介绍不同时期的医学著作及著名医家关于本病相关病因病机的论述和对黄疸的一些认识，并将其进行归纳总结，对黄疸的中医知识进行梳理。

1 先秦两汉至隋唐时期

《素问·平人气象论》曰“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”中记载了黄疸的病名，指出黄疸最具诊断意义的临床表现是“目黄”。值得注意的是，早在《黄帝内经》时期，医家便认识到黄疸的发生关键在脾与湿，《素问·五藏生成篇》说“黄当脾”，《素问·阴阳应象大论》曰“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……在藏为脾，在色为黄”。《素问·脉要精微论》曰“脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气”。《素问·六元正纪大论》曰“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。《素问·玉机真藏论》曰“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”。《灵枢·经脉》曰“是主脾所生病者……黄疸，不能卧”。《灵枢·论疾诊尺》曰“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”。《黄帝内经》中更详细说明了“溽暑湿热”“风寒客于人”等节气变化与黄疸的发生密切相关，并且色脉合参脾气不运可发黄，指出黄疸的发生与肝脾等脏器之间的传变有关，是一种慢性、虚性疾病。《金匮要略》设专篇论述黄疸，并将其分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸5疸。开篇便论“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”论述了瘀热是黄疸的根本病机。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者不能发黄”“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》“太阴当身发黄，若小便自利者，不能发黄”。由此可见，《伤寒论》还提出了阳明发黄和太阴发黄，在黄疸病因上已认识到外感和正虚均可导致黄疸，病机有湿热、瘀热在里、寒湿在里，涉及脏腑有脾、胃、肾等，并且详细地记载了黄疸的各种临床表现，创立了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等多首方剂，体现了泻下、解表、清化、温化、逐瘀、利尿等多种退黄之法，这些治法和方剂至今仍被现代众多医家用来治疗黄疸，由此说明，在汉代对黄疸的辨证论治已经有了较高的水平。《内照法》云“脾热关洪数，脾热成黄，亦为三消”［1］，《内照法·脏腑相入篇》曰“脾热入胃，吃水多，心热，面目黄色，欠不瘥，成三消之病”“脾热入心，饶唾涕，目黄疸，身热恶心，变吐，昏闷”，明确提出了“脾热”可致黄的病症。《脉经·平黄疸寒热疟脉证第九》曰“凡黄，候寸口脉近掌无脉，口鼻黑色，并不可治，大抵脉大者死，微细者生。无脉，鼻气冷者不治也。脉沉，渴欲饮水，小便不利者，必发黄也”，对黄疸的病脉进行了论述。《诸病源候论·卷十二·黄病诸候》中记载黄疸二十八候，论述了黄病的病因、病机和前期症状；《诸病源候论·卷十二·黄病诸候·急黄候》云“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也，有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候，得病但发热心战者，是急黄也”，急黄最早见于本书，“阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身面色黄，头痛而不发热，名为阴黄”。此书载阴黄候病因主要在于热毒，与后世寒湿发黄有区别；五色黄候论述了黄病的诊断方法，手肝脉诊和色诊，后世鲜有使用；因黄发候均为论述黄病的并发症或兼证，其中因黄发癖候临床较多见。《千金方》曰云“伤寒病遇太阳太阴司天，若下之太过，往往变成阴黄。寒水太过，土气不及，往往变成此疾”［2］，对阴黄病机进行了论述。唐·王焘在《外台秘要·温病及黄疸》［3］中引自《必效方》曰“服药后，每夜小便中浸白帛片，取色退为验”。这种通过用白帛浸染检验每夜小便颜色从而达到确诊并随时掌握病情变化的方法，是最早采用比色法来判断黄疸病及揭示病情转归的记载。古代的这种科学的实验诊断法，反映了当时内科学的高度。

2 宋金元时期

这一时期人们对黄疸病的认识有了新的突破，黄疸病具有传染性的观点首次被提出，提出采取隔离措施进行预防，防治方法进一步改善。如《太平圣惠方》［4］提出“三十六种黄”，每一证型均附治法及方剂；宋代韩祗和的《伤寒微旨论》除论述了黄疸的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》，并首创用温热药治疗阴黄；宋代窦材在《扁鹊心书》中对阳黄和阴黄在病机、症状、治法上进行鉴别，并首次提出“胆黄”一说。成无己在《伤寒明理论》中对外感发黄作了简单概括。金代刘完素被后世称为治黄“寒凉派”，因其多从火热论黄疸，并具体阐述湿热发黄与血虚发黄的辨证要点，使黄疸的范围进一步明确。元代王好古的《此事难知》［5］中曰“其证为风寒所伤，阳气下陷于内，而拥寒水上行于经络之间，本当发汗，因以彻其邪。医失汗之，故生黄也。脾主肌肉、四肢，寒湿与内热相合，而生黄也”。论述了当汗而不汗则生黄的病机，主要系由风寒所致。元代罗天益所著《卫生宝鉴·发黄》提出湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，将阳黄和阴黄的辨证论治系统化，化繁为简，对临床实践具有重大指导意义，至今仍被大家广泛采用。《考证病源》记载“五般黄疸湿热熏蒸而成，疸病有五，曰黄胖、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸。《金匮要略》论之详矣”［6］。丹溪曰“黄疸不必分五，同是湿热，如酓曲相似，治宜利水为先，解毒次之，茵陈去疸汤主之。凡疸病，腹满脐突，手足心黄，寸口无脉者，皆不治也。故曰治湿不利小便，非其治也”“湿在上宜发汗，湿在下宜利小便。二法宜用，使上下分消其湿，则病无有不安者也”。朱丹溪在《脉因证治·疸》详细列出黄疸的脉证、病因、治则，举出了茵陈栀子汤、五苓散和茵陈蒿汤等方剂。《丹溪手镜》曰“凡时行感冒，及伏暑未解，宿食未消，皆能发黄。时行疫疠，亦能发黄，杀人最急”［7］。朱丹溪对黄疸的治疗明确提出了湿在上下的不同，可用发汗和利小便两大治法，并且对疫疠之气引起发黄有所论述。综上可见，在宋金元时期，黄疸病的病名多而繁杂，《太平圣惠方·卷五十五》和《圣济总录·卷六十一》均记载了“三十六黄”。“三十六黄”的提出表明对黄疸的认识进入一个辨病高峰期。阴黄理论在此时期也逐步形成，脾胃虚弱所致发黄开始得到重视，脾脏发黄一直是医家们研究黄疸病因的重点。宋金元时期医家对黄疸的论述起到提纲挈领的作用，开创了黄疸论治的新纪元。

3 明清时期

明清时期是中医学全面发展的时期，随着西医学的引进，疸的辨证论治也进入一个新的时代。明代王伦强调黄疸的论治应辨证分型，不应一概而论，若因湿热郁滞者应清利湿热为主；若因病久正气虚衰脾色外现者应用补中益气汤加减；若是中焦虚寒，致人黑黄者宜用人参理中汤加减。《景岳全书·黄疸》中载有胆黄证：“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，认为黄疸发病与“胆液泄”有关，提示了黄疸与胆液的关系。该书与《辨证录》《临证指南》均认为“胆汁外溢”是黄疸病发生的重要原因，并详细阐述其内容，提出“黄疸不出阴阳二证”。明代秦昌遇《症因脉治·黄疸总论》［8］“黄疸者，身目皆黄，身如橘皮，湿气盛则黄而晦，热气盛则黄而明，故爪甲皮肤悉见黄色，即是黄疸。若汗出染衣，色如柏汁，名曰黄汗。身肿者，入肿症门；身不肿者，入疸症门。其间治法大同，而从肿从疸则各异也”。论述了肿和疸应鉴别诊断，并且把黄疸分为内伤黄疸和外感黄疸，外感黄疸分为黄汗和正黄疸，主用桂枝加黄芪汤，内伤黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸和阴黄，是对黄疸认识的又一进步。王肯堂的《证治准绳》增加以脉象为准则治疗黄疸的方法，该书明确指出治疗黄疸需分病程之长短，分证论治。《医学入门》曰“黄疸须知有湿干，黄病与湿病相似，但湿病在表，一身尽痛，黄病在里，一身不痛”“诸发黄，皆小便不利，惟瘀血发黄，小便自利。盖热结下焦，则热伤下焦而小便不利，血结下焦，则热但耗血而不耗津液，故小便自利也”［9］。论述了湿热所致的阳黄和由于瘀血结于下焦的蓄血发黄。《医门法律·黄瘅门》载有治疗黄疸方，详细剖析仲景的黄疸理论。清代程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，目前仍为治疗阴黄的代表方剂。清代张璐《张氏医通·杂门》经云“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦”。此书论述了瘀血阻滞，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，而致黄疸。《胃气论·辨发黄》云“夫阳明太阴，属土属湿，位居中央，其色黄。阳明燥气与太阴湿气相合，外不得汗，下不得小便，以泄其湿热，则土色现于外，身黄如橘子色，脉必数而有力，宜茵陈、栀子、五苓散之类。”论述了胃热与脾湿相合发黄的病机。清代林佩琴《类证治裁·黄疸》曰“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄”“黄疸由脾胃湿热郁蒸，渐致身目如金，汗溺皆黄。经谓湿热相交，民病瘅也”。论述了湿热所致阳黄，寒湿所致阴黄且与胆有关。江笔花《笔花医镜》“黄疸者，土为湿制，有阴寒之象，熏黄色暗，茵陈五苓散。湿重者，不烦渴，喜热，五苓散主之。脾热之症，右关必数。舌苔薄而黄，唇赤，其症为热……为阳黄疸”［10］。论述了阴黄和阳黄病机、症状、舌脉的不同，以及主选方。费伯雄《医醇賸义》曰“面目发黄，小溲赤涩，安静嗜卧者，黄瘅也。此系脾有积湿，故倦怠嗜卧；胃有积热，故发黄溺赤。但湿自内生，热有外感，故《黄帝内经》有开鬼门、洁净府之法。开鬼门者，开其腠理，使热邪从肌表出也。洁净府者，泻其膀胱，使湿邪从小便出也”［11］。叶天士创立三焦分治湿热黄疸法，阐释自己的独到见解。《杂病源流犀烛·诸疸源流》中记载治黄疸方，并论述“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”，认识到了黄疸的传染性及其预后不良的严重性。

4 结 语

从历代医家对黄疸的认识来看，随着时代更替，对黄疸的认识愈加深刻和全面。对黄疸病因的认识从最开始湿邪到后面发展到湿邪、热邪、寒邪、疫毒、瘀血、气滞等均可引起黄疸，对病因的认识更加全面。病机认识从“黄家所得，从湿得之”到外感黄疸和内伤黄疸的发生。病位从“黄当脾”到脾胃肝胆均可生黄疸。对“急黄”的认识具有现实意义，中医治疗急症自古有之，对于黄疸的传染性也从宋金元时期就认识到，并且意识到了隔离的重要性，与现在的病毒性肝炎相似。古代认为黄疸具有传染性是感受了疫疠之气，与现在的病毒性肝炎在急性传染期具有传染性有相似之处。病毒性肝炎在早期未必出现黄疸的症状，黄疸是以出现“发黄”的症状而定的，此乃有所不同。黄疸以目、身、小便黄及胃肠道功能紊乱为主要表现，这三大特征中尤以“目黄”最具诊断意义，“目黄”早在《黄帝内经》中就有记载，因为两目发黄是黄疸病最早出现而最晚消失的临床指征，在临床上也最易被发现和诊断。通过梳理历代医家对黄疸的认识，有利于我们指导现代临床。黄疸是肝病临床上最常见的体征，病毒性、自身免疫性、酒精性、药物性等引起的肝病都可以出现黄疸。西医根据患者的生化特点还可以区分溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸［12］，其中可致黄疸的最常见疾病为急慢性肝炎，急慢性肝炎是我国最常见的消化系统感染性疾病，随着肝脏病理进程的发展，肝脏组织会逐步发生纤维化，形成假小叶，最终发展为肝硬化，甚至肝癌［13］。据世界卫生组织统计，全世界大约有14亿人口患有慢性肝炎，中国占约1/3［14-16］，慢性肝炎目前仍缺乏有效的根治方法，中医药在此方面具有较好的疗效，基于中医理论的治疗下可以从多方面多途径多方法来治疗黄疸［17-20］。因此，早期运用中医药来合理治疗黄疸，对于慢性肝病具有重要价值。