中医外治四联梯级疗法治疗癌性疼痛的探讨与应用*

胡陵静 郭婷婷△ 叶海英 胡成琳 白 平 李逸蓝 曾玲玉 罗 颖

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

癌性疼痛简称癌痛，是指肿瘤细胞通过浸润、扩散、转移或压迫有关组织及恶性肿瘤治疗过程中出现的疼痛，是中晚期恶性肿瘤患者最常见且极为痛苦的症状之一。在恶性肿瘤患者中，有40%～50%的患者会出现疼痛［1］。疼痛可出现于恶性肿瘤各个时期，约1/4新诊断的恶性肿瘤患者、1/3正在接受治疗的患者及3/4晚期肿瘤患者均伴有不同程度疼痛［2］。如果癌痛不能及时有效地控制，患者不仅会感到极度不适，而且可能出现或加重乏力、失眠、食欲减退、焦虑、抑郁等症状，严重影响日常活动、自理能力及生活质量［3］。因此积极有效地控制癌性疼痛具有重要的临床意义。西医认为癌痛的产生主要与肿瘤压迫，肿瘤细胞侵犯血管、神经、内脏等及治疗肿瘤采取的手术、放化疗等治疗方式有关［4］。治疗当以综合治疗为原则，应根据患者病情及身体状况，制定恰当的止痛方案，及时、有效、持续地控制疼痛，预防和控制药物的不良反应。治疗方法主要有病因治疗、药物治疗和非药物治疗，目前临床中多以WHO提出的三阶梯药物止痛疗法镇痛治疗。虽然此方法止痛迅速，疗效确切，患者满意度高，依从性较高，但仍未理想地控制所有癌痛［5］。同时因其会产生不同程度的胃肠道反应、成瘾性等不良反应，进而给患者带来了一些次生伤害，使得止痛效果欠佳［6］。近年来，中医药联合西医治疗癌性疼痛的疗效已得到临床证实，中药在调节人体平衡，减轻不良反应，协同发挥药物疗效等方面有不可忽视的作用。为提高癌性疼痛的治疗效果，改善患者的生活质量，笔者参照癌痛三阶梯止痛疗法提出了中医外治分级治疗癌性疼痛的诊疗思维，现总结如下。

1 中医病因病机及理法方药

1.1 中医认识 中医将癌性疼痛归属于“痛证”范畴论述，称其为“癌瘤痛”，指瘤毒侵犯经络组织或瘤块阻滞经络气血，导致机体某部位的疼痛，常见于积、瘤、石、瘕、乳岩、石疽、脏毒病候。古代虽无癌痛之名，但有许多类似的描述，如《黄帝内经》云“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”与肺癌骨转移疼痛极其相似。《千金方》“食噎者，食无多少，惟胸中苦塞，常痛不得喘息”，与食管癌以进食困难为主，其疼痛多以胸部闷塞为主类似。而《证治要诀》“脾积在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛”描述了与胃癌疼痛表现类似症状。《肘后备急方》“治痤暴症，腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死”，更指出腹部肿瘤引发的疼痛如不治疗的严重后果。

1.2 病因病机及治疗原则 临床各家对癌痛的病因病机各有认识，但总的病因不外乎六淫邪毒、饮食不节、情志内伤、正气亏虚。病机可概括为两方面，一是不通则痛：多为外感六淫、七情内伤、导致气、血、痰、热毒等相互搏结形成肿块，引起疼痛，这种疼痛为实邪阻滞不通所致，故又称“实痛”；二是不荣则痛：多因疾病日久，正气耗伤，脾胃功能受损，气血亏虚，脏腑、经络失于濡养，故发疼痛，亦称虚痛，正如《素问·举痛论》云“脉泣而血虚，血虚则痛”。有学者不满足于常规的病因病机，根据中医通路理论提出癌性疼痛的“三不”病机理论，即“不通”“不平”“不荣”［7］，丰富了癌痛的病机理论。该理论具体为“不通”即不畅通，指气血津液或食道、气道出现阻塞，“不通则痛，不通则废”；“不平”即脏腑、阴阳失衡，气血逆乱等病理状态，“不平则乱，不平则逆”；“不荣”即气血阴阳亏虚及脏腑、组织、器官的功能不足，“不荣则痛，不荣则萎”。《医宗必读·积聚》载“积之所成，正气不足，而后邪气踞之”。综上可知气血亏虚、脏腑失调是癌痛发病的内因，气血不通、痰湿瘀毒内聚是病机之关键，病位在脏腑经络，病性属本虚标实，本虚为主。治疗当以扶正祛邪、调气和血为主，根据气血阴阳的不同、寒热虚实加减变化使用。

1.3 辨证论治 辨证论治是中医治病的根本。一般癌症早期多实证，中期虚实夹杂，晚期以虚证为主。治疗当辨证论治、标本兼顾、攻补兼施。临证中可酌加白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、龙葵等抗癌抑瘤之品。目前对癌痛的病因病机认识基本一致，但辨证分型尚未统一。主要证型有热毒蕴结、肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿内蕴、气血亏虚、阳虚寒凝和阴虚内热，治法以清热解毒、活血化瘀、行气通络、清热祛湿、补益气血、温经散寒等治法为主［8］。陈皎皎等［9］认为癌性疼痛主要辨证为气阴两虚、气虚血瘀、肝郁气滞、寒邪凝滞、痰瘀互结5型，可以采用沙参麦冬汤、四君子汤合血府逐瘀汤、逍遥散及膈下逐瘀汤类、当归四逆汤及理中汤类、鳖甲煎丸及半夏厚朴汤等经方辨证治疗。有学者将辨病及辨证结合提出治疗癌性疼痛可以根据疼痛出现的不同时期、病理状态结合六经辨证治疗［10］，丰富了癌痛的治疗方法。中药内服治疗癌痛疗效显著而持久，副作用小，但因煎煮过程烦琐、药物苦涩、起效较慢、个体差异大、可重复性差、服药困难等，导致部分患者依从性较差，临床应用受限。而外治法直接作用于局部，安全有效，简单实用，仍存在不少问题。主要有多数外治法中药种类单一，病情反复及个体差异等原因，导致治疗周期较长、治疗效果差强人意；多数研究病例数目较少，诊断标准、使用药物、疗效判定不统一；单纯采取中药外敷、酊剂涂擦等方法，药物渗透性差，机体吸收少，不能达到有效的治疗作用。同时长时间外敷、涂擦，可能出现过敏、皮炎、色素沉着等；多数外治法为临床研究，缺少对药物药理的研究。因此制定安全有效、统一规范的外治方法是亟待解决的问题。

2 中医外治四联梯分级治疗法治疗癌性疼痛的探索及应用

外治法是运用药物、物理方法、手术或者使用一定的器械等，直接作用于体表某部位或病变部位而达到治疗目的的一种方法。参照西医三阶梯药物止痛疗法，笔者认为中医外治法治疗癌性疼痛亦应分级治疗，不能笼统地采用某一种方法。笔者根据疼痛NRS评分将癌性疼痛分为轻度、中度、重度和极重度4级，采用中医综合外治四联梯级疗法分别治疗已获疗效。具体治疗方法如下。

2.1 单一疗法 止痛酊涂擦，适于轻度疼痛（NRS评分为1～3分）。酊剂涂擦是指将中药制成膜剂或用适当的溶剂浸泡，取药液涂抹患处达到治疗作用的方法。此法起效较快、药力较持久。有学者用活血化瘀药物制成酊剂联合奥斯康定治疗晚期癌痛患者，其止痛效果明显优于单用奥斯康定［11］。笔者根据临床经验采用自拟止痛酊（由笔者所在医院药剂科制备）治疗轻度疼痛患者初获疗效。止痛酊由乳香、莪术、川芎、冰片等行气活血通络药物组成。方中乳香、莪术为君，乳香性温味辛苦，能行气活血、止痛生肌，莪术性平味苦，破血止痛，两药均合用可增强止痛之功。川芎为臣，性温味辛苦，可加强君药行气活血、散瘀止痛。使以芳香之冰片，加入冰片气味，起到促进吸收的作用，全方共奏行气活血、散瘀止痛之功。操作为每次取适量酊剂涂擦疼痛部位，每日2次。

验案：患某，女性，年龄49岁，2018年12月因左肺腺癌术后2月余伤口疼痛首次就诊，就诊时诉左侧术区伤口疼痛，伤口愈合良好，周围无红肿，轻压痛，疼痛评分2分，予以止痛酊涂擦，每日2次，2周后随访，疼痛明显缓解。

2.2 二联疗法 止痛酊涂擦联合微波治疗，适于中度疼痛（NRS评分为4～6分）。微波治疗疾病主要通过热效应和生物效应来实现的。其止痛主要是通过将能量集中照射于肿瘤组织，使局部温度在短时间内迅速升高，既可直接杀死肿瘤细胞，亦可减轻肿瘤组织周围水肿、局部炎症及神经刺激而实现［12-13］。有学者为解决癌痛治疗中“痛与控”的问题，采用微波联合止痛药物治疗可明显缓解疼痛症状，减轻止痛药物剂量、强度［14］。笔者根据透皮给药理论，采用酊剂涂擦后再予微波（HYJ-Ⅲ型）治疗，每次20 min，既发挥了微波的治疗作用，又增强了药物渗透的渗透作用，加强止痛酊行气活血、通络止痛之功，临证中用于治疗中度癌性疼痛效果较好。

验案：患某，女性，年龄68岁，左乳占位，穿刺活检提示左乳腺癌，CT检查提示右侧胸膜下结节，考虑转移。因患者年老，体质弱，不能耐受手术，长期口服中药治疗。患者右侧胸部持续性疼痛，疼痛评分4分，住院期间予以双氯芬酸钠缓释胶囊（75 mg，每日2次）止痛，同时给予止痛酊涂擦后联合微波治疗。治疗2周后患者疼痛评分为2分，口服双氯芬酸钠改为每日1次。

2.3 三联疗法 止痛酊涂擦联合微波治疗后，再予电针治疗。适于重度疼痛（NRS评分为7～9分）。早在《黄帝内经》中即有针刺治病的相关描述。针刺以经络理论为指导思想，通过经络、腧穴的传导作用，发挥通经脉、调气血，进而发挥调整脏腑阴阳气血平衡的作用，故有行气通络止痛之功。电针是临床最常见的针刺方法，指针刺得气后选择适宜的波形及电流，持续有效地刺激穴位，起到舒经通络、改善局部循环的作用。笔者认为止痛酊联合微波治疗后，再予电针治疗，止痛效果更佳。临证时治疗重度癌性疼痛以曲池、足三里、内关为主穴，结合胸痛配肺俞，胃脘痛配脾俞、胃俞，腹痛配三阴交，腰痛配肾俞，头痛配太阳穴等辨证取穴，每日1次，每次20 min。

验案：患某，男性，年龄67岁，前列腺癌伴腰椎转移转移，长期腰骶部及双下肢疼痛，行走困难，疼痛评分7分，每月输注唑来膦酸抗骨质破坏及对症止痛治疗，患者平素口服盐酸羟考酮缓释片（20 mg/次，每12小时1次）联合双氯芬酸钠缓释胶囊（75 mg/次，每日1次），疼痛尚能控制。2018年3月于本科住院期间，加用止痛酊涂擦（每日2次）后立即予以HYJ微波（20 min/次），治疗结束后针刺曲池、足三里、内关及肾俞、环跳、血海、三阴交等穴后接低频脉冲电流，留针20 min，治疗1周后患者疼痛稍有缓解，2周后患者已停用双氯芬酸钠缓释胶囊。

2.4 四联疗法 止痛酊涂擦联合微波、电针治疗后再予隔物灸治疗。灸法是通过艾叶产生的热效应刺激体表穴位或特定部位，激发人体气的活动来调整生理生化功能，从而达到防病治病作用的一种治疗方法。隔物灸是将特定的药物研成细末，以适量的溶剂调和成药饼，药饼衬隔于艾炷（条）与皮肤之间，放在相应的穴位或患处，借助艾条的温性作用，激发人体的免疫调节机制，达到调和气血、舒通经络的作用，常见的有隔姜灸、隔附子饼灸等。笔者采用丁香、肉桂制成药饼，进行隔物灸，联合止痛酊涂擦联合微波、电针三联外治法治疗极重度癌痛，疗效较明显。丁香性温味辛，辛能发散，故可行气止痛，肉桂为大辛大热之品，功善散寒止痛，二者合用止痛效果剧增。临床中以局部取穴为主，结合辨证配合远端选穴，主要取穴为神阙、中脘及双侧足三里、血海、三阴交等。笔者认为极重度癌痛患者多虚多寒，故采用丁香、肉桂辛温之药结合艾叶温通之性达到调气和血而止痛的作用。

验案：患某，女性，65岁，子宫内膜癌术后伴腰骶部疼痛，患者术前骨扫描提示全身多处骨转移，术后行2周期化疗，25次放疗及后装治疗，并每月行双膦酸盐抗骨转移治疗，疼痛控制欠佳。2018年1月在本科住院期间，口服盐酸羟考酮缓释片（40 mg/次，每12小时1次），每日暴发痛3次，需使用吗啡注射液止痛治疗。为缓解患者疼痛症状，予以止痛酊涂擦（每日2次）后立即予以HYJ微波（20 min/次），再予针刺曲池、足三里、内关及肾俞、环跳、血海、三阴交等穴后接低频脉冲电流，留针20 min，然后给予艾灸神阙、中脘及双侧足三里、血海、三阴交，每日20 min，患者每日暴发痛次数逐渐减少，1周后未再出现暴发痛。

3 结 语

目前西医治疗癌痛以三阶梯药物止痛为主，有研究发现约76.4%的癌痛患者对止痛治疗效果不满意［15］。中医学以其独特的理论体系，采用中药内服、外用、针灸等方法治疗，均获得了较满意疗效，并广泛应用于临床［16］。但临床应用中药内服治疗癌痛较局限，而外治法治疗有独特的优势，操作简便，易于接受，效果显著，正如《医学源流论》言“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，在皮肤筋骨之间，或提而出之，或攻而散之，较服药尤捷。”目前外治法研究方案多单一，且多以临床疗效观察为主，缺乏统一的标准。笔者经过多年临床总结和探索，提出按疼痛评分确定疼痛的分级程度，根据疼痛分级程度，采用不同的外治法综合治疗，起到缓解癌痛的作用，为临床治疗癌痛提供了新思路。此方法疗效显著，操作方便，值得临床应用推广。