经方治疗新型冠状病毒肺炎验案3则*

2021-03-28陈小娟李旭成范彦博刘清泉

中国中医急症 2021年1期

王刚王珍周磊刘涛陈小娟李旭成范彦博刘清泉

（1.湖北省武汉市中医医院，湖北武汉 430051；2.北京市中医医院，北京 100010）

在新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）治疗中，中医药发挥了重要作用。笔者经过临床观察，总结新冠肺炎属中医“寒湿疫”范畴［1］，并在该病的诊疗过程中广泛使用经方，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 卫气同病之新冠肺炎轻症

患某，女性，44岁。2020年2月3日初诊。主诉：发热6 d，咳嗽咯痰2 d。患者于2020年1月29日出现发热恶寒，测体温38.5℃，口服奥司他韦胶囊（75 mg/次，每日2次）、连花清瘟胶囊（4粒/次，每日3次），并静滴头孢哌酮舒巴坦（4.5 g/d）5 d，午后及夜间热甚，体温最高达39.4℃，2 d前出现咳嗽咯痰。刻诊见：恶风发热，体温38.7℃，无汗，咳嗽少痰，口干，尿黄，舌红苔黄略厚而干，脉浮数。血氧饱和度95%；血常规：白细胞3.48×109/L，淋巴细胞比率18.8%；肺部CT提示：双肺磨玻璃样改变；咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。中医诊断：寒湿疫（疫毒犯肺，卫气同病）。治则：辛温宣肺兼透热。以大青龙汤加减：生麻黄15 g，桂枝10 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，生石膏15 g（碎），生姜3片，大枣10 g，桔梗10 g。2剂，水煎取汁400 mL，分3次温服，每服间隔2 h。给予氧疗5 L/min。

2月4日二诊：患者服第1剂药后约30 min呕吐1次，随后全身绵绵汗出，体温降至37.5℃，服第2剂后未再呕吐，体温降至36.5℃，仍咳嗽，少痰而黄，口干苦，尿黄，舌红苔黄质干，脉弦。治则：和解少阳，养津宣肺。处方：柴胡16 g，黄芩10 g，生姜3片，炙甘草6 g，桔梗10 g，杏仁10 g，天花粉15 g，麦冬15 g，5剂。

2月9日三诊：患者体温正常，口干苦明显减轻，咳嗽咯痰缓解，尿色转清，大便正常，舌红苔薄黄，脉弦细。血氧饱和度96%～98%。治则：和解少阳，宣肺止咳。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，杏仁6 g，天花粉15 g，前胡10 g，瓜蒌皮10 g，枳壳 10 g，5剂。

2月14日四诊：患者口干苦不明显，微咳无痰，略感乏力，二便调，舌红苔薄白，脉细。血氧饱和度97%～99%；复查肺部CT：双肺感染灶较前吸收明显。1月11日、13日两次检测新冠肺炎病毒核酸均阴性。治则：补脾宣肺。处方：桔梗6 g，炙甘草6 g，生黄芪15 g，党参10 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，百合10 g，10剂。出院至隔离点观察。

2020年2月25日电话随访，诸症消失，精神、体力可，饮食、二便调。嘱继续服用上方调理，巩固疗效。

按语：患者为中年女性，起病恶寒发热，属寒湿疫邪侵犯肺卫，本应辛温宣散，汗出而解，但在使用抗生素后肺卫郁闭更甚，因此恶寒、发热加重。首诊恶风发热、无汗脉浮、咳嗽咯痰，属疫毒闭卫、肺卫失宣，口干、尿黄、苔黄干，属内有燥热，治疗上予大青龙汤外以辛散寒毒、内以清热透邪，加桔梗宣肺止咳。药后呕吐、口苦，考虑与生麻黄温散太过有关，二诊微汗出热退，肺卫得宣，邪入少阳，见口苦脉弦，予小柴胡汤，因内热津伤口干去半夏，肺气上逆咳嗽去人参、大枣，加杏仁、天花粉、麦冬养阴生津。三诊燥热减，口干缓解，尿转清，在前方基础上去麦冬，加前胡、瓜蒌皮、枳壳化痰利气。四诊诸症均转好，见乏力脉细，为肺脾气虚表现，予归芍六君子加生黄芪、桔梗、百合健脾益气、养肺宣肺。

2 少阳太阴同病之新冠肺炎轻症

患某，女性，40岁。2020年1月15日初诊。主诉：发热7 d，纳差、乏力2 d。患者于1月8日17时许出现发热恶寒，测体温38.5℃，自行口服阿奇霉素分散片2片，晨起体温38℃，至社区门诊静脉点滴抗生素5 d（头孢曲松钠2 g/次，每日2次），并口服阿比多尔片，2片/次，每日3次，近2 d热势下降，体温波动37.3～37.5℃之间。刻诊见：低热，体温37.5℃，倦怠乏力，无恶寒，口苦咽干，纳差，大便溏，每日1～2次，微咳少痰，舌红苔薄白腻，脉弦缓。血氧饱和度93%；血常规：白细胞3.45×109/L，单核细胞比率5.5%，淋巴细胞比率17.5%；肺部CT提示：双肺磨玻璃样改变；咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。中医诊断：寒湿疫（少阳太阴合病）。治则：和解少阳，健运太阴。以柴胡桂枝干姜汤加减，处方：柴胡16 g，黄芩10 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉15 g，生牡蛎12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陈皮10 g，藿香10 g，桔梗6 g。3剂，水煎取汁400 mL，分3次温服。给予氧疗5 L/min。

1月18日二诊：药后热退，体温波动在36.5～36.8℃之间，口苦减清，大便溏稀，每日3～4次，气短乏力，纳差，舌红苔白厚，脉弦缓。治则：和解少阳，运脾化湿。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉10 g，生牡蛎10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陈皮10 g，桔梗6 g，藿香10 g，焦白术10 g，炒谷芽45 g。5剂。

1月23日三诊：患者诉口苦已不明显，大便黄软，每日1～2次，气短乏力，纳食较前增加，舌淡红苔白略厚，脉弦缓。治则：运脾化湿和中。处方：党参15 g，炒白术 10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，陈皮6 g，藿香6 g，炒谷芽30 g，白扁豆15 g，5剂。

1月28日四诊：患者精神体力可，纳食大增，大便调，舌淡苔薄白，脉弦细。复查肺部CT：双肺感染灶吸收明显。1月25日、27日2次检测新冠肺炎病毒核酸均阴性。治则：健脾和中宣肺。处方：党参10 g，炒白术10 g，茯苓 10 g，炙甘草 6 g，大枣6 g，陈皮6 g，桔梗6 g，干姜3 g，10剂。出院至隔离点观察。

2020年2月10日电话随访，诸症消失，精神、体力可，饮食、二便调。

按语：患者为中年女性，起病以恶寒发热为特征，为疫邪侵犯肺卫，宜宣肺透邪，汗出而邪退，因使用抗生素，苦寒败中，邪势乘虚内陷，正邪交争于半表半里。少阳枢机不利，故见发热、口苦、咽干、脉弦等症，太阴脾虚，故见乏力、纳差、便溏、苔白腻、脉缓等症，治疗以和解少阳、健运太阴为法，方选柴胡桂枝干姜汤加减，此方见于《伤寒杂病论》第147条，伤寒名家陈慎吾先生曾言该条方证病机为“阳证阴转”，即是少阳太阴合病，加藿香醒脾化湿，桔梗、陈皮宣肺化痰和中。二诊热退，溏便加重，舌苔转厚腻，考虑药过苦寒、戕伐脾土表现，因此将黄芩减至6 g，天花粉减至10 g，并加焦白术、炒谷芽健脾化湿，是280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”顾护脾胃思想的指导。三诊少阳口苦除，疲倦乏力、纳一般，属太阴脾虚证，仿理中丸加减，加茯苓、谷芽、陈皮健脾行气和中。四诊仍以理中丸加陈皮、茯苓、大枣、桔梗和中健脾、益气宣肺善后。

3 肺胃同病之新冠肺炎重症

患某，男性，38岁。2020年1月10日初诊。主诉：发热5 d，喘气2 d。患者于2020年1月5日出现发热恶寒，体温38.7℃，自行口服连花清瘟胶囊（3粒/次，每日3次）、莫西沙星片（1片/次，每日1次）5 d，症状未见缓解，近2 d出现喘气、胸闷。刻诊见：发热，午后为甚，体温最高达39.2℃，气喘胸闷，动则心慌，口干，尿黄，腹胀，便秘，舌红苔黄厚而燥，脉数。血氧饱和度90%；血常规：白细胞3.33×109/L，淋巴细胞比率18.1%；肺部CT提示：双肺磨玻璃样改变；咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。中医诊断：寒湿疫（疫毒闭肺，肺胃同病）。治则：宣肺解毒，降气平喘。以麻杏石甘汤合小承气汤加减，处方：生麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏30 g（碎），炙甘草 6 g，桔梗 30 g，全瓜蒌 30 g，枳实 15 g，生大黄 10 g（后下）。2剂，水煎取汁400 mL，分3次温服，每服间隔2 h。给予氧疗5 L/min。

1月12日二诊：患者服药1剂，解臭秽稀便2次，体温降至38.4℃，药进2剂，全身绵绵汗出，体温降至37.4℃，气喘胸闷明显减轻，咳嗽，黄痰少许，尿淡黄，口干，舌红苔黄厚，脉数。血氧饱和度92%，治则：宣肺透热，化痰止咳。处方：淡豆豉6 g，生山栀子10 g，桔梗10 g，芦根30 g，生薏苡仁30 g，前胡10 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，枳实10 g，全瓜蒌15 g。3剂。

1月15日三诊：患者体温正常，动则微喘微咳，胸闷偶作，二便正常，舌红苔薄黄，脉滑，血氧饱和度93%～95%。治则：宣肺化湿，平喘止咳。处方：芦根15 g，桃仁10 g，生薏苡仁15 g，冬瓜子15 g，前胡10 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，法半夏10 g，全瓜蒌15 g，桔梗6 g，5剂。

1月20日四诊：患者不喘，微咳咽痒，无胸闷，饮食、二便调，舌红苔薄白，脉缓。血氧饱和度96%～98%；复查肺部CT：双肺感染灶较前吸收明显。治则：宣肺化痰止咳。处方：桔梗6 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，牛蒡子6 g，白茅根15 g，芦根15 g，4剂。

1月24日五诊：患者不咳不喘，舌淡苔薄白，脉缓。血氧饱和度98%～100%。1月21日、23日2次检测新冠肺炎病毒核酸均阴性。治则：健脾补肺。处方：党参10 g，生白术10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，陈皮6 g，10剂。出院至隔离点观察。

2020年2月5日电话随访，精神、体力可，饮食、二便调。

按语：患者为青年男性，起病则发热无汗、喘气胸闷，为疫毒闭结肺卫表现，口渴、尿黄、腹胀、便秘、苔黄燥，为胃肠燥热腑实表现，故首诊以麻杏石甘汤宣肺清热，小承气汤去厚朴泄热通腑消胀，加桔梗、全瓜蒌宣肺宽胸。二诊汗、下得法，全身气机通畅，余热挟湿留滞，以栀子豉汤合千金苇茎汤透热解郁、化痰除湿，加前胡、杏仁、浙贝母化痰利气。三诊体温正常，见咳嗽咳痰，为湿热停肺，继续以千金苇茎汤清肺化痰除湿。四诊痰少咽痒，乃肺湿热伤津，以桔梗汤宣肺止咳，加薄荷、牛蒡子疏风透热，白茅根、芦根养阴生津清热。五诊诸症减，苔薄白，脉缓，属肺脾气虚，以五味异功散加桔梗健脾益气宣肺。

4 《伤寒杂病论》与寒湿疫关系

东汉末年，社会动荡，战事频繁，大疫流行，针对当时大规模疫病流行，张仲景在充分继承前贤的基础上创立了《伤寒杂病论》，其在序言中言“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七……为《伤寒杂病论》，合十六卷”。可见，《伤寒杂病论》主要是治疗疫病的经验总结，属广义伤寒范畴，而《伤寒杂病论》主要针对寒邪侵犯六经后发生不同的病理变化而辨证施治，另外《金匮要略》分3篇（《痉湿暍病篇》《痰饮咳嗽病篇》《水气病篇》）专门针对水饮痰湿辨病论治，仲景用药辛温属阳居多，因此可以推测《伤寒杂病论》主要是针对寒湿类疫病的论著，所以我们借鉴经方治疗新冠肺炎是完全可行的，这与顾植山教授认识一致：“也许《伤寒杂病论》的内容难以尽括后世发生的疫病规律，但这与《伤寒杂病论》能否用于疫病辨治是两个性质完全不同的问题。排斥《伤寒杂病论》于疫病治法之外，未免矫枉过正。应重新认识和评价《伤寒杂病论》在疫病辨治中的价值”［2］。

5 新冠肺炎中医病机演变规律

新型冠状病毒被证实主要通过飞沫传播，这一点与疫病“温邪上受，首先犯肺”“凡病温者，始于上焦，在手太阴”符合，疫病通过口鼻受病，而肺常常是首发病位。

寒湿疫毒相合，从口鼻而入，始则袭人肺卫，肺卫郁闭，宣发失职，症见恶寒发热、无汗，咳声不扬或干咳少痰，舌淡苔薄白而润或白而微厚。邪在肺卫，治宜辛温宣散，处方以荆芥、藿香、苍术、羌活、紫苏叶常用，如恶寒、泡沫痰明显，病机属外寒内饮，宜用小青龙汤，这里需要说明的是，小青龙汤中生麻黄解表，其病位层次应在肺卫之外，但仍可借用麻黄宣散肺卫，然不可过用，恐汗法太过，伤及肺卫，导致邪入肺气。邪在肺卫，临床以轻症居多，汗出热退邪除，正所谓“在卫汗之可也”。若卫闭热郁燥生，症见口渴尿黄，苔黄干燥，治宜宣肺散寒兼透热解郁，处方以大青龙汤为宜。若肺胃同病，症见下利尿清，苔白中微厚，治宜葛根汤宣卫散寒、升清止利。邪在肺卫，是治疗的关键点，此期必须坚持以宣肺透邪为要，一旦过早、过量使用抗生素或不恰当运用苦寒中药，导致正气失守，戕伐脾胃，邪势必乘虚内攻，盘踞于肺气。

邪初入气分，肺气郁遏，宣肃失司，症见午后低中热，咳嗽胸闷，舌苔白腻，治宜辛宣散寒化湿，微汗而病愈，处方宜麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，此“透气转卫”之法。若疫邪深入气分，瘀热与湿毒相合，症见午后发热，头汗黏腻，咳嗽，黄痰，胸闷，小便黄，舌红苔黄腻，治宜透邪解郁、清肺化湿，处方宜栀子豉汤合千金苇茎汤。若正邪交结相搏，少阳枢机不利，三焦水道不利，症见寒热往来、口苦咽干、呕恶纳呆、舌赤苔黄者，治宜和解少阳、化湿通利三焦，处方宜小柴胡汤合三仁汤。此期介于轻症与重症之间，仍然是治疗的关键，进则病重，退则病轻，以微汗、尿转清为疾病转归向愈的表现。若疫毒深重，肺气闭阻，症见高热无汗，身热不扬，气喘胸闷，口渴尿黄，舌赤苔黄厚，治宜宣肺清热、解毒除湿，处方宜麻杏石甘汤合小承气汤。喘促不能平卧者，加葶苈大枣泻肺汤。或失治误治，毒邪横逆三焦，“逆传心包”，蒙蔽神窍，症见谵语神昏，舌赤苔垢腻，治宜通利三焦、化痰开窍，处方以柴胡加龙骨牡蛎汤合菖蒲郁金汤等。这期患者多表现为危重症，也是新冠肺炎炎症风暴高发的阶段，一旦爆发，则容易引起急性呼吸窘迫和多脏器功能衰竭。此期中医治疗重点在通过宣清和化，达到宣畅气机目的，否则“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。

若湿毒内陷胃肠，症见腹痛腹泻，大便不爽，舌中黄厚腻，治宜清化湿热，处方宜葛根芩连汤合白头翁汤。若手足太阴同病，症见低热，倦怠乏力，纳差便溏，治宜健脾化湿宣肺，处方宜桂枝人参汤合人参败毒散。若少阳太阴合病，症见口苦咽干、纳差便溏，治宜和解少阳、温运太阴，处方宜柴胡桂枝干姜汤。若寒湿疫毒直中太阴，症见精神萎靡，倦怠无力，纳差，便溏或水泄，肠鸣腹胀，胸闷气短，治宜温脾化湿，处方宜理中丸合藿香正气散。若老者染病，肺肾同病，症见低热，四肢不温，嗜睡，小便清长，舌淡苔薄白，治宜外散内温，处方宜麻黄附子细辛汤。

若内闭外脱，属热者，症见胸腹灼热，四肢逆冷，治宜通腑泄热，处方宜大承气汤，属寒者，额头冷汗淋漓，治宜温里散寒固脱，处方宜茯苓四逆汤。

病情至恢复期，肺脾气阴两虚，症见气短乏力，纳谷不香，或大便软散，口干不欲饮，或咽干，咯痰不利，治宜健脾补肺、调和阴阳，处方宜炙甘草汤合六君子汤。

脾胃为后天之本，气血生化之源，《黄帝内经》有“有胃气则生，无胃气则死”，仲景《伤寒杂病论》全书时时顾护胃气，因此脾胃功能的正常直接关系着疾病的预后转归。