ICU患者下肢深静脉血栓形成的中医治疗研究进展∗

崔柳君 伊树振 徐 敏 杨 凯 王玉涛 吕芳芳

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250000）

深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常见于下肢，是仅次于脑血管和冠状动脉疾病的第三大血管疾病，且发病率呈逐年上升趋势［1］。DVT包括一系列的病理生理过程，部分患者可发展为肺栓塞、深静脉血栓后综合征，并最终导致肢体功能障碍甚或死亡。因其隐匿发病的特性，80%患者早期没有临床症状［1］，如果诊治不及时，经常有猝死情况出现。ICU患者以病情危重、重大手术后、重大创伤后患者为主，该类患者由于卧床制动、反复静脉采血、血容量不足、深静脉置管位置、输血、因疾病原因或机械通气时间与方式导致的腹腔压力升高［2-3］等因素，极易出现静脉回流不畅，导致DVT形成，目前西医治疗DVT主要采用溶栓、抗凝、手术取栓等方法，但对ICU患者存在治疗禁忌证多、出血风险大、治疗费用高等缺点和不足［4］。中医治疗静脉血栓方法丰富，治疗手段多样，且在调节人体凝血机制，加快栓子溶解，建立侧支循环方面，有着可靠的疗效，在安全性方面优于西药治疗［5-6］。

1 下肢DVT的中医范畴及认识

古今中医典籍中没有关于“下肢深静脉血栓”的记载，其可属中医学“脉痹”“肿胀”“血瘀流注”“恶脉”范畴。国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》将该病命名为“股肿”。早在《黄帝内经》中就有“在脉则血凝泣，凝则脉不通，血不流”“脉道以通，血气乃行”“疏其血气，令其条达”的论述，东晋·葛洪所著的《肘后备急方》中提及“恶脉”的病名，云“恶脉病，身中忽有赤络脉起如卸状”，说明了中医学在形成和发展的初期便对股肿的病因及证候有了一定的认识。张玥［7］在总结经验的基础上，结合现代科研成果认为，瘀热互结与股肿的发生、发展、变化关系甚为密切，热毒内蕴是股肿病发病的肇始因素，血瘀热壅是股肿病病理损害的物质基础，瘀热互结是股肿病病理演变的关键环节。

2 病因病机

孙思邈的《备急千金药方》中有“久劳……为湿热所折，气结筋中。气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”的记载，认为湿、热、瘀不但是股肿的致病要素，亦是其病理因素。《圣济总录》中记载“脉痹，血道壅涩，治脉痹，通行血脉”，说明瘀血阻脉、血行不畅、闭着不通导致脉痹。《医宗金鉴》曰“瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热”，说明瘀血阻滞经络，经络不通则身体硬，久郁化热则肢体红肿、微热。近年来临床研究认为，下肢DVT形成的主要致病因素为湿、热、瘀、虚［8］。其发病机制主要因久卧、久坐导致气血运行不畅，气滞血瘀、瘀血阻于脉道，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，流于下肢而发；或因饮食不节，嗜食肥甘厚腻，内生湿热，湿热与瘀血互结于血脉而发。奚九一［9］教授认为，股肿的病因病机是因邪致瘀，其发病的根本是正虚，从而当风、热、寒、湿等邪气乘虚侵袭脉络，郁滞化热，煎熬血液而形成瘀血，固虚为其本、邪为其标、瘀为其变。

3 辨 证

临床常见辨证分型有湿热下注型、血瘀湿重型、气虚血瘀型、痰瘀互结型、脾肾阳虚型、血脉痹阻型、寒湿瘀阻型、气滞血瘀型、寒湿瘀阻型［10］。国医大师尚德俊教授认为“股肿”主要可分为湿热下注型、血瘀湿重型、脾肾阳虚型［11］。赵钢教授经多年临床经验及研究，将本病分为湿热下注型、脾虚湿瘀型、气虚血瘀型［12］。张玥等［13］对侯玉芬教授辨证论治下肢DVT的经验进行总结，将本病分为血瘀湿重型、湿热郁结型、脉络瘀阻型和脾虚血瘀型。陶树贵等［14］把股肿临床分为湿热下注证、血脉瘀阻证、气虚湿阻证3个证候。王银中等［15］总结侯氏经验认为，该病早期多属湿热下注型，中期多为血瘀湿重型，后期多属于脾肾阳虚型。

4 论 治

4.1 治疗原则 根据张仲景“血不利则为水”的理论，以及唐容川“血病不离水，水病不离血”的理论，古今医家多采用活血化瘀、利湿消肿之法。而《温病条辨·论治血》云“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气……故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，可见该病的治疗亦应重视治气。

4.2 内治法 内治法以临床辨证或专方专药治疗为主［16］。1）临床辨证是指结合患者临床表现从而判断证型，进而根据证型论治。侯玉芬教授针对本病分型分别采用利湿消肿、化瘀通络，清热利湿、活血通络，活血化瘀、利湿通络，健脾益气、活血通络治疗［13］。赵钢教授采用破血逐瘀法、温阳活血法、补气活血法医治疗，并且认为本病病在阴而治在阳，病在阴血治在活血，可通过泻下法以达到活血之功［12］。王有玲等［17］通过“血不利则为水”的理论阐释了股肿发病机理中血瘀与水停之间的关系，立足于气分、血分、水分采用温阳化气、活血利水、借阳和以助融运的方法达到“气行则血行，血行则水行”之效。逄淑兰等［18］认为，根据证候演变的规律，下肢DVT当分三步，第一步为清下焦湿热，利血脉之瘀滞；第二步当益气补血，祛瘀通络，利湿；第三步补肾活血，健脾利湿。练晓等［19］提出治疗“股肿”当在瘀论治的前提下，权衡湿、热、虚的轻重缓急，初期湿、热、瘀互结，热重于湿，以清热利湿、活血化瘀治法为主；中期主要以瘀、湿为患，治以化瘀通脉、利湿消肿，此阶段湿热瘀血并存，血瘀为主，黄芪大剂量应用意在“气为血之帅”，气行则血行，促进瘀血消散；后期以病情虚实夹杂为特点，故治以扶助正气为主，兼顾祛邪。2）专方专药是指对某一病症针对性很强的药方，是经过临床验证疗效确切的药方。如杨明军［20］以90例患者为研究对象进行临床试验，研究组45例患者采用益气通脉汤（黄芪18 g，水蛭8 g，地龙10 g，红花10 g，三七10 g，柴胡10 g，丹参10 g，泽兰10 g）治疗15 d，对照组45例患者使用低分子肝素5 000 U，每日1次，治疗15 d，结果显示运用益气通脉汤预防骨科术后并发下肢DVT形成的有效性与低分子肝素相当。吴权辉等［21］用活血化瘀汤治疗下肢静脉血栓形成后综合征30例，取得较好疗效。陆峥洪等［22］采用清营泻热化瘀汤治疗早期DVT形成，可显著减轻下肢肿胀及疼痛，改善患者的血液高凝状态。李长保等［23］运用股肿消协定方治疗60例血瘀湿重型下肢DVT形成患者显示治疗组的治愈率、显效率以及总有效率均优于对照组。

4.3 外治法 外治法主要以外敷、熏洗、艾灸、针刺、推拿、穴位贴敷、经皮穴位电刺激疗法、中药离子导入法等为主［24］。如徐永彬［25］采用银黄洗剂塌渍治疗下肢DVT形成，与硫酸镁外敷相比，治疗组效果明显优于对照组。郭瑞亚［26］使用化瘀消肿汤熏洗辅助治疗有出血倾向的脉络瘀阻型DVT取得了较好的临床效果。袁玲［27］以足三里、三阴交、涌泉、血海为主穴，以阴陵泉和阳陵泉为配穴采用艾灸治疗，结果显示治疗组患者疼痛均有不同程度的减轻，总有效率达到93.33%，且优于常规应用止痛药。冒卫华等［28］运用通脉活血散外敷治疗急性下肢DVT形成疗效好且安全性较高。崔丰收等［29］将血府逐瘀汤组方中药研为粉末，用凡士林、姜汁、醋、蜂蜜等辅料调成糊状敷于患处，取得较好疗效。许磊等［30］应用中药熏洗结合运动康复护理的方法，临床效果显著。

5 讨 论

下肢DVT是ICU临床常见并发症，也是威胁患者生命的重要因素。临床中，针对下肢DVT要早预防、早发现、早治疗。近年来随着医学技术的不断发展，无论中医还是西医对于下肢DVT的预防及治疗水平都在提高，治疗手段也逐渐从单一方法向多种治疗方法联合，大量的中西医结合治疗研究不断充实了本病的临床实践，如韩晓亮等［31］采用补阳还五汤联合CPM机治疗股骨远端骨折术后DVT形成，可明显改善术后血液高凝状态及膝关节功能，减轻患肢肿胀，预防DVT的发生；林锦德等［32］运用中西医结合方法防治下肢骨科术后DVT，发现可以有效地预防和治疗下肢骨科术后DVT的形成，提升PT、APTT水平，降低D-D水平，减少并发症，值得推广使用。

目前对于ICU患者的治疗仍以西医手段为主导，下肢DVT虽可通过使用皮下注射低分子肝素、气压泵预防，但是对于有出血性疾病或有出血风险以及手术后等存在禁忌证的患者则没有更加安全的防治措施。现代药理研究发现，红花、三七总苷片以及丹参等活血化瘀药对预防DVT有良好的效果，丹参注射液无明显不良反应，预防DVT效果明显［33］。相对西药抗凝剂而言，中药制剂没有加重术后出血的风险［34］。相关药理学研究证实，活血化瘀中药具有降低血液黏滞度、抑制血小板聚集、改变红细胞变形能力以利于创伤修复、清除氧自由基以保护血管内膜、扩张血管来增加血流量、与西药产生协同作用来增强治疗效果的作用［35］。中医学博大精深，其中蕴含着非常丰厚的理论与技术，因此ICU治疗可与中医学紧密结合，对存在禁忌证的患者通过整体辨证，采用内服中药、中药外敷或熏洗、针灸等方法进行防治，充分发挥中医学的优势与特点，可减轻患者痛苦，降低医疗费用。