从湿论治儿童过敏性鼻炎理论探析

靳晓霞 郭俊明 杨晓明

（北京中医药大学东直门医院东区，北京 100029）

儿童过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴，为儿科临床常见病与多发病。在我国儿童变应性鼻炎的患病率约为10%［1］，且随着城市建设和发展，环境污染日益严重，本病发病率亦有逐年不断上升的趋势［2］。该病临床主要表现为连续打喷嚏、鼻塞、鼻内奇痒、流清水鼻涕（有时为脓涕）等，甚或伴有头痛、头晕、耳闷甚至伴过敏性咳嗽、哮喘等症状，且病情存在持续性和反复性，还可引发哮喘、上气道咳嗽综合征、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病，严重影响儿童的生活质量和生长发育［3］。中医药治疗儿童过敏性鼻炎经验丰富，临床常责之于肺气虚寒、肺经伏热、脾气虚弱、肾阳不足等［4］，治疗亦多采用温肺散寒通窍、健脾祛湿通窍、升清降浊通窍、疏风通络通窍、温肾益气通窍等法［5］。笔者临床中发现过敏性鼻炎患儿发病病因常由湿邪作祟，临床从湿论治疗效颇佳，现对从湿论治儿童过敏性鼻炎理论探讨详述如下。

1 湿邪与儿童过敏性鼻炎

儿童过敏性鼻炎临床表现以鼻塞流涕、鼻痒喷嚏为主。少儿体质稚阴稚阳且纯阳之体，肺脾肾常不足，心肝有余。常易受外邪所侵，影响肺通调水道之功，或困脾生湿，或损伤阳气滋生寒湿，或外邪入里化热，蒸液为痰，痰热郁阻，湿热缠绵，上犯鼻窍，均可导致鼻鼽发生。少儿脾常不足，湿邪内生为患，泛溢鼻窍致病。小儿先天元气不盛，阳气温煦及推动无力，体生寒湿或湿邪不化，上犯清窍亦可致病。且因正气不足而易使疾病反复发作，缠绵难愈。

1.1 外感湿邪

因小儿元气不足，机体抵抗力较弱，卫外不固，腠理疏松，易受外邪侵袭。外邪入侵首犯太阳藩篱，病位在肺，儿童肺脏尤娇，而肺开窍于鼻，肺主皮毛，主宣发肃降、通调水道，外邪入侵，影响肺之宣发肃降，肺气郁闭，主行水功能失调，津液停聚为湿，湿邪郁鼻，鼻道壅塞，则可导致鼻塞喷嚏、流鼻涕，合并风邪则易伴畏风、鼻痒、目痒等证。

1.2 内生湿邪

1.2.1 脾虚生湿 小儿肠胃嫩弱，脾常不足，小儿乳食不节或喂养不当易使脾运化功能失常［6］。外湿困脾，脾阳不振，运化无权，湿亦可从内而生，聚而为患。脾主运化水谷津液，脾失健运，升降功能失常，津液不能正常地运化输布，则聚湿成痰，痰湿泛溢鼻窍，出现鼻涕量多、鼻塞不通等症，发为本病［7-8］。

1.2.2 阳虚生湿 小儿素体稚阴稚阳，元气不盛。肾为先天之本，肾常不足。《素问·宣明五气论》言“肾为欠，为嚏”。涕为五液之一，肾虚不藏，则津液成涕泛溢鼻窍而鼽嚏频作。小儿过敏性鼻炎，常因患儿素体元气不足，卫气虚，卫外屏障不足抵抗外邪侵袭，今之常释为自身免疫力低下引起。气之根在肾，肾主纳气，主蛰守位。肾阳为人一身之阳，五脏六腑的功能活动都依元气推动，元气为人之本，亦为小儿生长发育之根本。肾阳虚衰或者不足，元气温煦推动无力，湿邪不化，则反复喷嚏流涕，鼻炎反复发作。肾主水，命门火衰，肾虚不藏，摄纳无权，气化失司，气不归元，浮于上，耗散于外，津液失却蒸腾气化，易生寒湿，上犯清窍，则见喷嚏连连，涕流如瀑，而致鼻鼽。

1.2.3 胆虚生痰湿 小儿少阳之体，心肝有余胆常虚。三焦者，六腑之一，中清之府，为“中渎之官”，具通调水道及运行水谷之能。《灵枢·本输》“胆者，中精之府”。内藏胆汁，中寓相火，主决断，喜调达疏泄恶抑郁。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春生，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也”［9］。邪犯少阳，枢机不利，三焦水道不利，输布失调，津液运行失常，津液或滞或停，形成痰饮水湿等病理产物，故有鼻鼽涕多；影响胆之疏泄，则胆火郁结，火郁又可炼液成痰，滋生湿热，上蒙清窍，困遏清阳，清阳不升，故鼻炎患儿除鼻塞流涕外，还可伴头晕头痛、咳嗽咯痰等证。

湿为有形之邪，易留滞于脏腑经络，阻遏气机，损伤阳气，湿浊为病，分泌物较多，临床可见鼻涕反复不净，且湿邪黏滞，致使病程缠绵。

2 从湿论治儿童过敏性鼻炎

2.1 祛风胜湿

小儿卫外不足，腠理疏松，易为外邪所感，太阳表虚，营卫不和，风湿在表，其证多由汗出当风，或久居湿地或素体有湿，风湿之邪侵袭肌表成风湿之证，临床常表现为鼻塞，畏风，流涕，喷嚏、鼻痒咽痒，或伴头痛、目痒、头重头晕，或伴身痒，咳嗽咽痒，舌质淡苔薄白腻，脉浮。风为百病之长，善行数变，易袭阳位，头面体表受犯，则出现鼻塞鼻痒、畏风，喷嚏，甚或咽痒目痒，疼痛等证；合并湿邪，则头重头蒙、头晕、浊涕等证。治疗宜祛风利湿、通利清窍，笔者临床常选用羌活胜湿汤加减。用药多羌活、藿香、独活、白芷、独活、藁本、防风、甘草、川芎等。风湿之邪客于太阳经脉，风湿在表，宜从汗解，故以祛风胜湿为法。羌活、独活为辛苦温燥之品，其辛散祛风，味苦燥湿，性温散寒，故皆可祛风除湿，白芷散寒利湿通窍。尤羌活善祛上部风湿；防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，且善止头痛；川芎活血行气，祛风止痛；蔓荆子祛风止痛，藁本祛风散寒除湿止痛，诸药合用，共奏祛风胜湿之效。

2.2 散寒化湿

小儿脏腑成而未全，全而未壮。肺为娇脏，主皮毛，主气司呼吸，开窍于鼻。鼻与外界之气相通，司清浊交换，小儿卫外不固，腠理疏松，常因环境气候变化，未能适寒温添加衣物等因素，外感寒邪，伤于皮毛，内合于肺，肺气闭郁，影响肺通调水道，水津输布障碍，易停而为痰，而痰饮为湿。《灵枢·本神》曰“肺气虚则鼻塞不利”。故感邪后出现鼻塞不通，鼻涕清晰，鼻黏膜淡红，下鼻甲肿胀等表现。寒易伤阳，阳气不足，温煦推动乏力，津液升清乏力，湿浊泛溢，则出现鼻塞流涕等证。小儿素体稚阴稚阳，元气不盛。肾为先天之本，脾为后天之本，小儿素体脾肾常不足，因饮食不节等因素影响脾胃功能失调，脾阳不足，升清功能减退，则聚痰为湿而滋生寒湿；肾主一身之气，主脏腑气化，主水，受五脏六腑之精而藏之。由于先天不足或者久病机体脏腑累及于肾，使肾主水的功能下降，不能为胃行其津液，痰湿从此而生；肾虚不藏，气不归元，浮于上，元气温煦推动无力，水泛高源，上侵上焦之鼻，而致鼻鼽。小儿过敏性鼻炎常因患儿素体元气不足，卫气虚，卫外屏障不足抵抗外邪侵袭，今之常释为自身免疫力低下引起，则反复喷嚏流涕，鼻炎反复发作。

2.2.1 解表散寒化湿 临床辨证此型应首辨虚实里外。外感六淫之寒湿，临床表现为畏寒、头重头晕、喷嚏流涕，咳嗽痰白，舌淡苔白腻或水滑，脉浮缓，选方常用小青龙汤加减。有医家使用小青龙汤治疗变应性鼻炎效果明确，有研究显示小青龙汤可作为鼻鼽诊疗的重要方药［10］。小青龙汤解表化饮，温肺散寒，表里双解。用药多选用麻黄、桂枝、细辛、石菖蒲、五味子，白芍、辛夷、苍耳子等。麻黄苦温，归肺、膀胱经，具发汗解表温肺散寒之功，可开上焦之气郁，宣郁闭之肺气，肺气肃降通畅则鼻窍自通而达到通窍之功效，《滇南本草》载“麻黄治鼻窍闭塞不通、香臭不闻，肺寒咳嗽”。桂枝味辛、甘，性温，归肺、心、膀胱经，可发汗解表、散寒止痛、通阳化气。其发汗散寒可解表邪，化气行水可利里饮之化，桂枝温通经脉，助阳化气，能化阴寒，对阴寒遏阻阳气，津液不能输布，水湿停滞经脉所致鼻塞流涕作用甚佳，与麻黄相伍，还可开腠理而透毛窍。细辛解表散寒通窍，《本草经百种录》“细辛，以气为治也……细辛性温，能驱逐寒气，故其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也”。小儿肺脾常虚，纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故常佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，尤鼻炎日久，耗气伤津更为常用。辛夷、苍耳子性温，可通鼻窍止涕，亦可引药直达病所，作用于鼻窍。

2.2.2 温阳散寒化湿 内伤所致鼻鼽，常因脾肾阳虚所生寒湿，临床除畏寒、喷嚏、流清涕等，偏脾阳不足可伴腹痛腹泻、恶心身重、便溏纳差等证，舌淡苔白腻脉濡，临床选方苓桂术甘汤加减。用药常选茯苓、桂枝、炒白术、炒苍术、白芷、藿香、石菖蒲、薏苡仁、紫苏叶等。苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿，治疗中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致鼻鼽。甘淡之茯苓健脾利水渗湿，既能消除已聚之痰湿，又善平饮邪之上逆清窍致鼻窍不通、清涕泛溢；合白术或苍术益气健脾，安中州固土以制水；白芷，性温，祛风燥湿止痛，《本草汇言》“白芷，上行头目，下抵肠胃，中达肢体，遍通肌肤以至毛窍”；藿香芳香解表化湿；石菖蒲化湿开窍；清涕多加薏苡仁健脾渗湿；紫苏叶辛温，归肺脾经，解表散寒和中。偏肾阳不足者可伴头晕困乏、少气懒言、声低气怯、四肢不温等证，舌质淡暗舌苔白或腻，脉沉缓，临床选方麻黄附子细辛汤加减。麻黄附子细辛汤主治素体阳虚，外感风寒，用药常选淡附片、细辛、麻黄、肉桂、黄芪、山药等。麻黄发汗解表，附子味辛，性大热，温里散寒、温经助阳行水，以鼓邪外出，细辛既可外解太阳之表，又可内散少阴之寒；肉桂有补火助阳、散寒止痛、温通经脉之功；黄芪可益气固表，山药健脾补肺固肾润皮毛。

2.3 清热利湿

小儿纯阳之体，外感或内生湿邪，易从阳火化，滋生湿热。另小儿肝常有余胆常虚，胆郁痰扰，郁火可炼液成痰，痰热上蒙清窍，或饮食不节，酿生湿热，内蕴脾胃，湿热交阻，困遏清阳，清阳不升，清窍不利，则出现鼻塞浊涕、涕黄或绿，伴头晕头痛、口苦、咽干、恶心欲呕、大便黏腻等证，且病情缠绵容易反复，临床治疗选方柴芩温胆汤或甘露消毒汤加减。偏肝胆湿热，表现为鼻塞、伴涕浊或黄，口苦咽干、头晕、脾气急躁等证者选用柴芩温胆汤加减；偏脾胃湿热，表现鼻塞涕黏，腹胀纳呆，大便或秘或溏等证者，选用甘露消毒丹加减。常用药物选柴胡、黄芩、豆蔻、藿香、滑石、石菖蒲、连翘、浙贝母、薄荷、炒枳实等。柴胡性味苦、微寒，归肝、胆经，有和解表里、解肌清热、疏肝升阳之功，因具上升之性，更助于药性上达病位，清利鼻窍；黄芩清热燥湿解毒，可清上焦湿热及肝胆湿热，对于肝胆湿热等上熏鼻窍或上焦湿热鼻塞不爽利等证尤佳；豆蔻可化湿行气，温中止呕，治疗湿邪阻滞气机不利；滑石清热祛湿通窍，《本草纲目》云“滑石利窍，不独小便也，上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入于胃，渗走经络，游溢津气，上输于肺，下通膀胱，肺主皮毛，为水之上源，膀胱司津液，气化则能出，故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂，发表是荡上中之热，利水道是荡中下之热，发表是燥上中之湿，利水道是燥中下之湿。热散则三焦宁而表里和，湿去则阑门通而阴阳利”。《本草经疏》“滑石，滑以利诸窍，通壅滞，下垢腻”。连翘、浙贝母可清热散结消肿，可消鼻鼽、鼻塞、鼻黏膜肿胀。薄荷辛凉解表，可疏散风热，清利头目，亦可入肝经疏肝行气，《药品化义》有“薄荷，味辛能散，性凉而清，通利六阳之会首，祛除诸热之风邪。取其性锐而轻清，善行头面……其气香而利窍，善走肌表，用消浮肿，散肌热，除背痛，引表药入营卫以疏结滞之气”，因其气味升清，方中佐入可引诸方药药性上升达于病所。

2.4 益气固表祛湿

小儿肺脾常虚，腠理疏松，营卫不和，表虚不固，饮食不节，脾虚生湿，湿邪耗气伤阳，鼻炎反复发作，疾病反复耗气伤本，本更虚而成恶性循环。此类患儿主要表现为鼻炎反复发作，面色晄白，见风发作，喷嚏不断，鼻塞流涕而鼻涕绵绵不绝。临床治疗运用清补两施，益气固表实卫，健脾利湿固本。方剂选玉屏风散合参苓白术散加减。玉屏风散益气固表，参苓白术散健脾益气渗湿。药物常选用黄芪、党参、五味子、防风、茯苓、山药、薏苡仁、桔梗、炙甘草等。实中州固藩篱，祛衍生之湿邪，补本之不足，清补两施，祛邪不伤正，固本不留邪，预防疾病再生。

3 结 语

过敏性鼻炎发病率逐年上升，有研究［11］认为环境已成为最重要的发病因素。现代医学临床常规治疗方法主要有药物治疗、免疫疗法、手术治疗及中医药治疗等［12］。西药干预能快速控制临床症状，减轻机体对过敏原的敏感性，但只能做到改善症状，不能从根本上改变过敏体质，疗程较长，停药后容易复发，并且可能有一定的不良反应［13-14］。激素类药物因其安全性和有效性限制了应用，免疫疗法疗程久、价格昂贵［15-16］。中医药疗法治疗本病具有不良反应小、疗效显著的特点，近年来应用广泛，深受广大患儿家长的认可。尤其随着人类对良好生活质量的追求及对孩子健康的重视程度提高，本病已经得到越来越多的家长的重视，故研究中医药治疗儿童变应性鼻炎有重要意义。

中医治疗本病在整体观念指导下，结合儿童体质及疾病病因病机，将辨病和辨证结合，标本兼治，疗效颇佳。小儿稚阴稚阳之体，脏气清灵，易受外界环境变化影响，感寒感风感湿，首犯肺卫鼻窍，致使鼻炎发病，又因小儿脏腑娇嫩，肺脾肾常不足，易生痰湿等病理产物，湿性黏腻，致病缠绵，贯穿疾病始终，故本病发生发展中往往本虚标实，虚实夹杂，病机复杂。笔者临床辨证治疗小儿过敏性鼻炎，常常从外感风邪夹湿、寒邪夹湿入手，采用祛风胜湿、散寒化湿等治法，内生寒湿、湿热及卫气不足夹湿，采用健脾化湿、温阳化湿、清热利湿、固表利湿等治法，灵活选方加减用药，疗效颇佳，故特将辨证治疗思路方法作以上综述，权作抛砖引玉，供大家参考。总之，对于小儿过敏性鼻炎的治疗，应详辨内外虚实，时时顾护小儿元气，祛寒而不生热、清热而不生寒，利湿不伤正，补而不留邪，用药宜注意配伍，剂量宜轻，中病即止，达到表里同治、内外兼顾目的的同时，勿损伤小儿生生之气，促使儿童机体恢复阴平阳秘的状态，而使疾病向愈。