头痛的鉴别诊断

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

头痛是临床最常见的症状之一，头痛很难有一个确切的定义，根据范围划定，头痛是指头颅上半部(眉毛、耳轮上部、枕外隆突连线以上)的疼痛。

1 头痛的发病机制

1.1 颅内病变 如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种动脉炎和静脉窦炎等。

1.2 功能性或精神性疾病 如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛、颅内及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛、神经症头痛。

1.3 全身疾病 如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、血管扩张药使用后也可引起头痛。

2 头痛的分类

根据发病的缓急可分为急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)。根据病因可分为原发性头痛(如偏头痛、紧张性头痛等)和继发性头痛(如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛)。

3 头痛的诊断及鉴别诊断

对于头痛的诊断和鉴别诊断，病史最为重要，病史包括头痛发作的急缓、发作的时间，以及头痛的性质、部位、缓解及加重的因素，先兆症状及伴发症状等，在病史的基础上，结合详细的体格检查和合适的辅助检查，才能做出正确诊断。

4 头痛疾病的鉴别诊断

根据患者的主要伴随症状，对可能发生头痛疾病的临床特征进行介绍。

4.1 急性、伴恶心呕吐、意识障碍

4.1.1 高血压脑病 本病见于高血压患者，由于动脉压突发急骤升高，导致脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。急骤起病，病情发展非常迅速。临床可见动脉压升高，平均动脉压常在150～200 mmHg之间，颅内压增高，意识障碍，癫痫发作，阵发性呼吸困难。治疗为迅速降低血压、降低颅内压，消除脑水肿，控制癫痫，病因治疗等。

4.1.2 偏头痛 偏头痛是临床最常见的原发性头痛类型，临床以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，持续4～72 h，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，男女患者比例为1∶2～1∶3，常有遗传背景。

4.1.3 其他疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血。

4.2 急性、伴发热

4.2.1 脑膜脑炎 脑膜脑炎是由病毒或细菌引起的脑膜和脑实质炎症。急性或亚急性起病，常见的首发症状有精神障碍、瘫痪、头痛、发热、意识障碍、恶心呕吐及癫痫性抽搐等。多数患者均有脑电图异常。治疗原则为抗感染和抗变态反应，防治脑水肿，改善神经代谢和缺血缺氧状态。

4.2.2 其他疾病 颞动脉炎、病毒性感冒。

4.3 缓慢发生、逐渐加重可伴精神症状

4.3.1 神经梅毒(麻痹性痴呆) 神经梅毒为梅毒螺旋体感染神经系统所引起的疾病。35～45岁多见。隐袭发病，常以精神障碍为首发症状，早期为性格改变、焦虑不安、易激动或抑制退缩、不修边幅、记忆力及空间定向力障碍、欣快和夸大妄想常较为突出。可见阿-罗瞳孔、震颤、言语不清和癫痫发作。如症状继续进展，结局为痴呆状态、痉挛性瘫痪或去皮质状态。治疗药物首选青霉素G、激素等。

4.3.2 其他疾病 脑部肿瘤。

4.4 伴视力障碍

4.4.1 青光眼 是一种常见的致盲眼病，包括先天性、原发性和继发性青光眼3种。临床表现为眼胀痛、头痛、视力下降，可伴有恶心呕吐。治疗包括降眼压(乙酰醋胺)、缩瞳(毒扁豆碱)等药物及手术。青光眼分为开角型青光眼和闭角型青光眼。闭角型青光眼急性发作时，可在1～2 d内造成永久性失明，应及时采取降眼压等救治措施。

4.4.2 其他疾病 颈内动脉供血不足或梗死、偏头痛、颞动脉炎、垂体肿瘤。

4.5 伴癫痫发作

4.5.1 脑血管畸形 颅内血管畸形是颅内血管床的发育畸形，其中以动-静脉畸形最多见，约占半数以上。脑动-静脉畸形多见于年轻人，男性比女性多见。脑动-静脉畸形平时无任何不适或偶尔有癫痫发作。畸形血管破裂出血，形成脑内血肿或蛛网膜下隙出血，可突然出现剧烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和意识障碍，并可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍等定位体征，脑动脉造影可确诊。

4.5.2 脑囊虫病 囊虫病是最常见的累及脑组织的寄生虫病之一，以华北和东北为多发地区。人体是猪肉绦虫或有钩绦虫的中间宿主，同时也是终宿主。作为中间宿主，囊尾蚴寄生在脑膜(蛛网膜下隙)或脑实质内。临床表现复杂多样，常见症状为癫痫发作、脑积水、颅高压(头痛、呕吐)。血清和脑脊液的补体结合试验可为阳性。CT和磁共振(MRI)有利于诊断。

4.5.3 其他疾病 脑肿瘤。

4.6 伴眩晕 椎-基底动脉供血不足：多发生于 50岁以上，有动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病或颈椎骨质增生者。可在安静或活动时突然起病，症状发展至高峰多在2 min内，一般不超过5 min，常反复发作，24 h内完全恢复，不留神经功能缺损体征。多表现为眩晕、复视、平衡失调、头痛、吞咽困难及感觉障碍等。治疗包括病因、抗血小板聚集、扩血管及手术等。