脑梗死的治疗

卢娜 齐中华

（1.河北医科大学第一医院急诊重症医学科，石家庄 050000；2.大连医科大学附属第一医院神经内科）

脑梗死的发病率、病死率、致残率均较高，急性期的病死率约为5%～15%。存活的患者中，致残率约为50%。因此，对脑梗死患者积极开展快速有效的治疗至关重要。

1 脑梗死的治疗原则

要注意对患者进行整体化综合治疗和个体化治疗相结合，针对不同病情、不同发病时间及不同病因的患者采取针对性措施。脑血栓形成应尽早及时治疗，这对于降低病死率、减轻后遗症、促进功能恢复具有重要意义。“时间就是大脑”，对有指征的患者，应力争尽早实施再灌注治疗。急性期治疗主要是溶解血栓和脑保护。恢复期治疗主要是康复和预防。

一般治疗：卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现压疮和尿路感染等；保持呼吸道通畅，对于有意识障得的患者，应给予气道的支持及辅助通气；尽量增加瘫痪肢体的活动，避免发生深静脉血栓和肺栓塞。

急性期治疗原则如下。①超早期治疗：首先，应提高公众对脑卒中急症和急救的意识，了解超早期治疗的重要性和必要性；发病后应立即就诊，若无禁忌证，力争在发病的3～6 h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带。②个体化治疗：根据患者年龄、缺血性脑卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最恰当的治疗方案。③防治并发症：如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、脑卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等。④整体化治疗：采取支持疗法进行对症治疗和早期康复治疗；对脑卒中的危险因素，如高血压、糖尿病、心脏病等及时采取预防性干预措施，以降低复发率和致残率。

2 急性期的治疗

2.1 重视超早期(＜6 h)的溶栓治疗 溶栓治疗主要是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复脑梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键，临床常用的溶栓药物包括：组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)等。

目前，溶栓治疗的适应证尚无统一的意见，以下几点仅供参考：①年龄不超过75岁；②发病6 h之内；③血压低于180/110 mmHg；④无意识障碍(由于椎-基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍时也可考虑溶栓)；⑤瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1 h；⑥头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶；⑦患者或家属同意。

溶栓治疗的禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大外科手术史，1周内有在无法压迫部位进行动脉穿刺病史，体检发现有活动出血或者外伤(如骨折)证据；③血压高于180/110 mmHg；④CT检查显示有大片的低密度病灶(低密度影大于大脑半球的1/3)；⑤体温39℃以上伴有意识障碍的患者；⑥有严重的心、肝、肾功能障碍。此外，既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死病史的患者，不建议进行溶栓治疗。溶栓治疗的并发症主要是脑梗死病灶继发性出血或身体其他部位的出血。

2.2 抗凝治疗 抗凝治的主要目的是阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗死患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前，抗凝疗法的有效性和安全性仍存有争议。临床常用的药物有肝素、低分子肝素及华法林等。抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的脑卒中，以及有频繁栓子脱落引起的脑卒中可能有效，对于中度到重度脑卒中患者不推荐进行抗凝治疗。抗凝治疗的并发症主要是出血倾向和血小板减少等。

2.3 降纤治疗 降纤治疗的主要目的是降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成。常用的药物包括：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。

2.4 抗血小板聚集药物 抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、黏附和聚集，防止血栓形成。多项大样本研究证实了脑卒中后口服阿司匹林(50～150 mg，1次/d)的疗效。阿司匹林通过抑制环氧化而抑制血小板聚集，长期服用对消化道有刺激性，严重时可致消化道出血。阿司匹林能显著降低脑梗死患者随访期的病死率或残疾率，减少复发，但会轻度增加症状性颅内出血的风险。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗；也可使用噻氯匹啶治疗，125～250 mg/次，1～2次/d。噻氯匹啶抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集，与阿司匹林作用不同，疗效优于阿司匹林，副作用主要为粒细胞减少。氯吡格雷75 mg/次， 1次/d，氯吡格雷结构上与噻氯匹啶相似，同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，疗效优于阿司匹林，但上消化道出血的发生率显著低于阿司匹林。双嘧达莫(DPA)是环核苷酸二酯酶抑制剂，联合应用阿司匹林(25 mg/d)的效果优于单用阿司匹林，且副作用减少。近期，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班注射液也广泛用于急性脑梗死的抗血小板治疗。

2.5 脑保护治疗 ①神经保护剂：有关各种神经保护剂的治疗效果已经有了较多的试验和临床研究，不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前，常用的神经保护剂有胞二磷胆碱等。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液(先必新)是一种创新的神经保护剂，以4∶1的配比组合科学配伍了两种活性成分依达拉奉和右旋莰醇，应用两种成分清除自由基、抗炎及改善血脑屏障等多重作用机制，可显著减轻和改善急性缺血性脑卒中引起的脑神经损害。②亚低温治疗：亚低温(32～34℃)可以降低脑氧代谢率，抑制兴奋性氨基酸释放和细胞内钙超载，减少自由基的生成，进而发挥脑保护作用。

2.6 降颅压治疗 脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24～48 h之内，水肿的高峰期为发病后的3～5 d，大面积脑梗死有明显颅内压升高时，应进行脱水降颅压治疗。常用的降颅压药物为甘露醇、呋塞米和甘油果糖。甘露醇的常用剂量为0.25～0.50 g/kg(1 g甘露醇相当于20%的甘露醇 5 mL)，1次/4～6 h，通常每日的最大用量是2 g/kg；呋塞米(10～20 mg/次，1次/2～8 h)有助于维持渗透压梯度；其他药物可用白蛋白佐治，但价格昂贵。甘油果糖也是一种高渗溶液，常用250～500 mL静脉滴注，1～2次/d。对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和(或)部分脑组织切除术。较大的小脑梗死，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后窝开颅减压或/和直接切除部分梗死的小脑，以解除脑干压迫，伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。

2.7 中医中药治疗 传统中医治疗脑血管病已经积累了丰富的经验，治疗原则主要是活血化淤和通经活络。动物实验显示，一些中药单成分或者多种药物组合具有降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度及神经保护作用。药物有三七、丹参、川芎、葛根素、水蛭及银杏叶制剂等，脑脉利颗粒可以消除脑梗死急性期的脑水肿，促进血管新生，搭建侧支循环，改善脑梗死灶血液 循环。

2.8 介入治疗 颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄超过70%的患者治疗有效。介入治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，目前，临床上越来越重视介入治疗与溶栓治疗的结合。

2.9 其他治疗方法 目前，扩容或者血液稀释疗法治疗急性缺血性脑卒中尚存在一定争议，采用此类方法进行治疗时要注意避免发生神经系统和心血管系统的并发症，如加重脑水肿、引起心力衰竭等。

2.1 0 设立脑卒中绿色通道和卒中单元(SU) 脑卒中的绿色通道包括医院24 h内均能进行头部CT及磁共振(MRI)检査，与凝血化验有关的检査可在30 min内完成并回报结果，以及诊疗费用的保证等，尽量为急性期的溶栓及神经保护治疗赢得时间。卒中单元是脑血管病管理的一种模式，是指在卒中病房内，由神经专科医生、物理治疗师、语言康复师、心理治疗师及专业护理人员等组成，对患者进行药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等全面治疗。

3 恢复期的治疗

康复治疗：患者应由专业康复医生进行评估，应尽早进行，只要患者意识清楚、生命体征平稳、病情不再进展，48 h后即可进行康复治疗，康复应与治疗并进；亚急性期或者慢性期的脑卒中患者，可以使用强制性运动疗法(CIMT)。康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，还应注意在语言、认知、心理、职业与社会康复等方面的干预。应进行广泛的宣传教育，强调康复是一个持续的过程，提高社会和家庭对康复治疗重要性的认知。脑卒中后进行有效的康复治疗能够减轻患者在功能上的损伤，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。