从“固护脾肾元气”论治急性白血病化疗后骨髓抑制初探

邓艳芳 赖慈爱 代喜平

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

急性白血病是起源于造血干、祖细胞的造血系统的恶性肿瘤性疾病，异常的肿瘤细胞可抑制骨髓的正常造血[1]。化疗是目前针对急性白血病主要治疗方式，化疗药物能有效杀灭异常的肿瘤细胞，但同时亦会对骨髓的正常造血细胞产生一定程度的损害，进一步抑制骨髓的正常造血，出现不同程度的骨髓抑制。目前临床上对治化疗所致的骨髓抑制主要予刺激造血细胞增殖或输血对症治疗[2]，但这些治疗方法有潜在的风险，部分药物存在起效时间长、药效维持时间短、作用途径单一等问题。大量研究证实中医药具有促进骨髓抑制的恢复、改善骨髓造血、提高机体免疫力的优势。李可老中医[3]提出白血病邪毒炽盛，充斥表里三焦，入营动血，化疗后气血耗伤之时，应以“固护脾肾元气”为治则。因此，笔者试图从“固护脾肾元气”为治则展开论述，为中医药治疗急性白血病化疗后骨髓抑制提供思路，以期弥补现有治疗手段不足，发挥中医药的优势。

1 对脾肾元气的认识

基于对《黄帝内经》与《难经》理论的探究，元气是人体的重要之气，其有保卫机体、抵御病邪及祛除病邪的作用。与现代西医理论知识相结合，元气可等同于机体免疫力这一概念。元气的强弱与先后天两本密切相关，《脾胃论》中言“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”，《医学衷中参西录》“人之元气，根基于肾，培养于脾”，脾气与肾气皆是元气的重要组成，在急性白血病化疗后骨髓抑制阶段，以“固护脾肾元气”治则，旨在通过补益脾肾，促进机体气血恢复，从而达到增强机体元气，祛除病邪的功效。

2 脾肾元气与气血髓的关系

急性白血病化疗后骨髓抑制是化疗药毒引起的不良并发症，中医古籍并没有专门记载论述这一病名，但根据临床表现，可以归属于“虚劳”“血证”范畴。从中医的角度认识，气血髓大伤是形成该疾病的关键，而气血髓又与脾肾密不可分。脾主运化，脾胃乃气血生化之所，饮食水谷经脾胃腐熟运化，气化为血，循行脉中以充养五脏六腑，四肢百骸。脾主统血，血循行脉中，靠脾气统摄，脾气亏虚，血失气摄，易致出血。肾藏精，主骨生髓，肾精充盛，骨髓生化有源，髓海不亏。气血的生成，离不开充足的骨髓。气血在人体中一是源于水谷精微经脾胃所化，《灵枢·营卫生会》云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。一是由肾精所化的骨髓直接产生，《素问·生气通天论》曰“骨髓坚固，气血皆从”。脾肾两者生理上互为其根，肾气充足，先天生后天，脾气才得不虚。脾气充足，后天养先天，肾精得以不断受到滋养补充。脾肾两者在功能上相互协调补充，气血髓正常生化，人体元气方得保持强盛不虚。

3 中医对急性白血病化疗后骨髓抑制的治疗

3.1 病因病机

化疗药物有烷化剂类、铂类、植物类等，具有细胞毒性，其作用于异常白血病细胞生长繁殖的不同阶段，但由于化疗药的选择性较低，也会对正常的造血细胞产生影响，在中医学上其归属为药物毒邪[4]，与贫血、出血等骨髓造血功能异常直接相关。化疗药毒进入机体时，通过血脉循行周身，在脉内与气血相搏，毒邪直接损伤气血，同时药毒重伤脾胃，脾胃不能正常运化水谷精微，气血生化乏源而进一步加剧气血两虚。药毒入髓，骨髓受损，功能失司，肾精亏损，骨髓得不到肾精的充养，髓不化血而致血液虚少。可见，急性白血病化疗后骨髓抑制阶段，脾肾虚损是其基本病机，骨髓是致病主要部位。

3.2 分型证治

急性白血病的初始发病与“胎毒”“热毒”“疫毒”密切相关[5]，初始发病期处于“邪气盛则实”的阶段，可用以毒攻毒的方法治疗。后期骨髓抑制属于“精气夺则虚”的阶段，治疗上当以扶正为要，通过扶正以祛邪。脾肾虚损是化疗后骨髓抑制的基本病机，以“固护脾肾元气”为要，立足圆运动的阴阳体用关系[6]，可将急性白血病化疗后骨髓抑制的病机概括为水浅不养龙、水寒龙火飞及土虚不伏火3个方面，治法上针对不同的病机分别予以补肾益精、温肾固脱、益气健脾为基本治法。

3.2.1 水浅不养龙 化疗药毒亏耗肾精，阴不敛阳，阴虚内热是该病机的主要特点。面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸气短、语声低微是大多骨髓抑制患者具有的症状。符合该病机的患者，往往伴随自汗盗汗、五心烦热、咽干口燥、骨蒸潮热、腰膝酸软等症状。治疗上当以补肾益精为基本治法。常用治疗药物有当归、熟地黄、生地黄、菟丝子、女贞子、旱莲草、山药、山茱萸肉、阿胶、黄精、枸杞子等。临床选方可用引火汤、六味地黄丸、左归丸等一类方剂。王曼等[7]学者将引火汤（熟地黄、巴戟天、麦冬、五味子、茯苓）应用于恶性肿瘤放、化疗不良反应中，能有效缓解症状，提高患者身体素质。张明明[8]运用左归补髓生血汤（熟地黄、龟板胶、菟丝子、枸杞子、墨旱莲、女贞子）治疗急性白血病化疗后白细胞减少有明显疗效，可改善血清因子的水平。

3.2.2 水寒龙火飞 化疗药毒伤耗肾阳，当人肾阳亏耗，阴阳不衡，虚阳外越，寒热夹杂是该病机的主要特点。符合该病机的患者，往往伴随畏寒肢冷、手足厥逆、恶寒蜷卧、咽痛、两颧潮红、口腔黏膜溃破、渴喜热饮等症状。治疗上当以温肾固脱为基本治法。常用治疗药物有附子、干姜炭、鹿角胶、肉桂、锁阳、牛膝、杜仲、龙骨、牡蛎、淫羊藿、补骨脂、益智仁等。临床选方可用四逆辈、阳和汤等一类。李可老中医对治因阳虚寒凝而致的肿瘤，采用以四逆汤为底方加减，均有巨大临床疗效[9]。王玉等[10]学者临床研究运用加味四逆汤联合化疗药物治疗恶性肿瘤，骨髓抑制的发生率显著低于对照组。

3.2.3 土虚不伏火 化疗药毒伤及脾胃，脾胃升降功能失调，运化失司是该病机的主要特点。符合该病机的患者，往往伴随乏力、恶性呕吐、呃逆、食欲差、腹胀、便秘或泄泻等症状。治疗上当以益气健脾为基本治法。常用治疗药物有黄芪、党参、白术、干姜、炙甘草、陈皮、半夏、茯苓、砂仁、大枣等。临床选方可用四君子汤、理中汤等一类益气健脾方剂。邱文斌[11]将参苓白术散运用于化疗导致的脾胃虚弱型骨髓抑制患者，治疗组较对照组相比，常见消化道反应及骨髓抑制上有明显疗效。张燕君[12]应用加味归脾汤治疗化疗后难治性骨髓抑制患者，有效率达84%。李可老中医言“后天胃气乃先天肾气之根，生命之延续全赖中气之滋养灌溉”，脾胃病久不复，久病及肾，后期脾肾俱虚是关键。具体用药在前方基础上可酌加附子、锁阳、巴戟天、肉桂等补肾之品。针对此病机，吕英教授[13]临床上用大剂北芪合四逆汤方治疗。

以上3种证型在急性白血病化疗后的骨髓抑制阶段往往是互相兼见，临床使用时我们不可拘泥某一证一方，要根据具体辨证而选方用药。化疗能杀灭大部分异常的白血病细胞，但残存的微小残留病灶是白血病复发的根源[14]。化疗后骨髓抑制阶段，正气亏虚处于主导地位，针对残存的癌毒，要慎用攻邪的药物，以防进一步耗损人体元气，使疾病进展。在骨髓抑制早期阶段，气血轻微受损，脾肾元气尚且充足的阶段，在辨证处方基础上可以酌加山慈菇、猫爪草、莪术、黄芩、白花蛇舌草等攻癌解毒散结之药[15]。后期脾肾大亏，气血耗伤殆尽，在临证施治同时慎不可用苦寒攻伐的药物，以免伤中败胃，进一步损耗元气而使病情恶化，只待元气来复以攻逐邪毒。正如清代医家喻嘉言所说[16]“七实三虚，攻邪为先；七虚三实，扶正为本；十分实邪，即为壮火食气，无正可扶，急去其邪，以留其正；十分虚邪，即为奄奄一息，无实可攻，急补其正，听邪自去”。

4 验案举隅

患某，男性，35岁，因“疲劳乏力4月余”就诊。诊断为：急性髓系白血病化疗后Ⅳ度骨髓抑制。予十一酸睾酮、重组人粒细胞刺激因子、白细胞介素-11及输血对症治疗后病情无明显改善，查血常规提示：WBC 0.66×109∕L，Hb 62 g∕L，PLT 20×109∕L，刻诊：神清，精神倦怠，面色苍白，气促乏力，语声低微，四肢可见散在皮下瘀斑，腰膝酸软，潮热盗汗，纳差，不欲饮食，食则即呕，眠差多梦，噩梦频频，大便溏，每日4～5次舌淡暗，苔少，脉沉弱。辨证属土虚不伏火，治以益气健脾为法。处方：黄芪60 g，白术30 g，茯苓30 g，党参 30 g，炙甘草 15 g，炒麦芽 30 g，槟榔 10 g，熟地黄40 g，阿胶6 g，川芎15 g，墨旱莲40 g，枸杞子30 g。患者口服此中药汤剂1月后，诸症好转，日常生活能自行管理。复查血常规提示：WBC 3.24×109∕L，Hb 94 g∕L PLT 99×109∕L。

按语：此方以四君子汤为基础方加减，白术、茯苓党参、炙甘草健脾益气，炒麦芽、槟榔、川芎行气理气黄芪、熟地黄、阿胶补气养血，墨旱莲、枸杞子、女贞子补肾益精。全方共奏健脾益气、滋阴养血之功。

5 结 语

西药化疗是目前急性白血病治疗的主要手段，随着化疗新药的不断进展，化疗方法的不断创新，急性白血病的临床治疗效果也在不断提升。但化疗药物对骨髓的毒副作用明显，严重损害了患者的造血与免疫系统，导致了患者生活质量的降低与疾病复发概率的提升。临床在西医治疗的基础上，配合中医治疗，往往能取得意想不到的疗效。在中医方面，急性白血病化疗后骨髓抑制系因毒致病，因病致虚，脾肾虚损是其基本病机。笔者从李可老中医治疗白血病经验中受到启发，以“固护脾肾元气”为治疗原则，从圆运动阴阳体用关系辨证分型，同时关注患者病情所处的阶段，确定治疗思路与施治用药，以期弥补现有西医治疗手段的不足，提高急性白血病化疗后骨髓抑制的临床治疗效果。