西学中人员《中医急诊学》的教学难点与对策*

郑 宏

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

西学中班的中医急诊教学是一种跨学科、跨越中西医两种思维体系的高阶段继续教育，不同于中医院校全日制的教学，其面向的学员不同、学时不同、中医基础不同、对中医理论的理解力不同，所以教学目标不仅是要建立现代医学的急诊思维，更重要的是建立中医的急诊思维方法。其教学难点与教学模式的改进、西学中专用《中医急诊学》教材的建设，以及师资队伍的能力提升密切相关。

1 西学中现状与教学难点分析

1.1 同时应用中西医两种思维体系的困难 《中医急诊学》以往的教学对象主要是中医药大学的全日制学生，其教学时间通常设置在中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、四部经典等基础课完成之后，在中医内科学、西医内科学等临床课程授课之后或同步开课，科目设置上体现了综合性强，具有跨学科、跨专业的特点。中医院校的学生在学习《中医急诊学》之前的3～4年时间内大多建立了比较牢固的中医思维习惯教学中的难点是如何建立中医急诊思维体系的问题而西学中人员的学习时间普遍短于全日制中医院校学生，虽然《中医急诊学》教学前期已经通过中医基础理论等基础课的学习，初步了解和熟悉了一定的中医思维方法，但由于接触时间短、课时少，加之部分人员有不脱产学习的情况，所以到了综合性强、需要提高的《中医急诊学》学习阶段，仍不可避免地面临着中西医两种思维体系同时应用的困难。这一点与西医院校中医学教学遇到的瓶颈[1]有相似之处，即学生受困于中西医两种理论基础思维模式、哲学方法的差异。

1.2 “西医思维定式”对西学中人员的困扰 “西医思维定式”问题是西学中人员学习《中医急诊学》的重要困扰，也是难以同时应用中西医两种思维体系的重要原因。参加西学中班的人员大多是临床医生，其中很多既往经过西医院校系统的理论学习和临床培训，甚至不少人已经有过多年的西医临床实践经验，目前日常的临床工作也仍然处在西医学的环境和语境中，这就不可避免地在学习《中医急诊学》时受到两种不同急诊思维巨大反差的影响。一方面是西医理论更贴近于自然科学的发展，西学中人员使用起来驾轻就熟；而另一方面是古老的中医理论体系显得生涩难懂，变化多端，更缺乏现实语境，使用起来没有各种西医指南直截了当和便于记忆。这种反差客观存在，很难通过传统讲授式和灌输式的教学方法去改变。“西医治快，中医治慢”是大众区分中西医治疗效果的标签，教学中，如何让有“西医思维定式”的西学中人员接受中医也能治疗急病急症是一个亟待解决的思想意识问题，解决的好，有助于尽快建立中医急诊思维，中西医两种思维体系同时应用的矛盾也会减少。

1.3 专用教材还不完善 西学中人员大多已经学习过西医版的“急诊医学”，普遍对西医急诊思维比较熟悉，比如“危重程度分级”思维[2]、“早期救治”思维[3]、“降阶梯”思维、“假定重病”原则[4]、“整体救治”思维[5]、“举轻若重与中性治疗”原则[6]等。这些急诊思维方法是成熟的，得到临床验证，并且是广泛应用于西医急诊教学的方法。而目前中医院校使用的《中医急诊学》教材中相关内容还缺少全面的介绍，这部分内容的缺失会让西学中人员对于中医治疗急病急症方法的有效性产生疑问，因为大家的共识是缺少现代急诊医学的支撑，纯中医式的思维和方法去解决现实中的所有急病急症是要面临很大医疗风险和伦理风险的。因此，要让西学中人员更容易地接受中医急诊思维处理急病急症的理论和方式方法，针对西学中人员编制《中医急诊学》专用教材有着迫切的教学需要。

2 解决对策的探讨

2.1 广泛开展建构主义的教学模式 传统中医急诊学教学中存在灌输式教学内容多，案例式教学不足，考评体系相对落后等特点[7]，建构主义教学法强调在教师指导下以学习者为中心的学习，学生和教师的角色发生了改变，教师的角色只是知识建构的帮助者和促进者，而不再是知识灌输者的角色。在《中医急诊学》教学中开展建构主义教学法能够提高学生的学习兴趣、巩固基本知识、基本理论和基本技能[8]。而西学中人员《中医急诊学》教学与中医院校常规学制教学相比具有一定的特殊性，西学中人员既往的西医经验有时会成为学习和理解中医理论和中医急诊思维的阻碍，这种特殊性决定了建构主义教学法更适宜这类人员的学习。因为建构主义教学强调学生为主体，教师的作用更多地体现在帮助构建学习的情景与语境，精选经典病历，通过“病案引导问题的教学法”进行团队协作和师生互动上面，目的是引导和促进学生在新的中医知识和旧的西医知识之间进行相互比较，启发学员对中西医两种思维体系进行多角度、多层次、多方位的信息加工和重构。这种教学法有利于打破西学中人员固有的西医思维定式，促使学生真正理解并掌握中医学的理论体系和思维方法，与传统教学法相比具有一定的优势[9]。

2.2 在《中医急诊学》中纳入中西医急诊思维的比较研究 建议新编西学中人员《中医急诊学》教材中不仅要全面介绍西医急诊思维，同时更重要的是突出中西医两种急诊思维的比较，而这种比较也是目前中医院校版《中医急诊学》需要完善的部分。西医急诊所涉及的范围广，涵盖了院前急救、灾害医学、院内急诊及加强治疗等领域，这套系统又称为急诊医疗服务体系[10]，西医急诊思维与之密切衔接。传统中医急诊思维里没有西医的“危重程度分级”思维、“假定重病”原则、“降阶梯”思维等概念，但并不缺少相应的理论基础。急诊科疾病普遍具有发病急、病情重、发展快、诊断及系统划分不明确、合并症多、决策时间紧迫的特点，通常需要以症状体征为中心，以维持患者生命体征稳定为第一要务，因此对于急病急症需要先按疾病的危重程度进行分级是非常必要的。急诊医学不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定[11]。“降阶梯”思维是近年来在急诊医学领域被广泛认可的临床诊疗新思维[12]，与传统思维相比较，降阶梯思维方式首先从最危重的疾病思考，能够提高高危患者的检出率[13]，并缩短确定诊断的时间，从某种程度上也可以看作是“危重程度分级”“假定重病”思维的延续，是对那些复杂的、多变的、可能危及生命的、须立即干预的[14]急危重病的一种前瞻性和保障性思维。

传统的中医理论体系中，“标本缓急”理论是应对急病急症的基本原则。“标”一般指疾病的现象，“本”一般指疾病的本质，标本是用以说明各种疾病过程中矛盾的主次、先后、轻重缓急关系的。关于标本缓急的中医理论与西医急诊的“危重程度分级”“假定重病”思维的共同之处在于同样是重视主要矛盾，不同之处在于，西医的“危重程度分级”“假定重病”理论依据于症状、体征、检验、检查结果的量化和实体化，而中医标本缓急理论的优势在于对疾病证候的整体把控，更加关注人体的阴阳、虚实状态，以及正气与疾病邪气之间的邪正盛衰关系。中医认为疾病的发生发展是复杂的，病情也是不断变化的，标本缓急也应随之而变，在治疗中应当正确区分先后缓急，抓主要矛盾，这种思想进一步升华为急则治其标、缓则治其本和标本兼治的治疗三原则。

“整体救治”的理念也是现代急诊医学重要的理念之一，这是因为急诊医学面临的患者往往不是单一系统的单一疾病，多系统、多器官的复杂急症也越来越多，因此要求急诊医师在疾病的救治中必须具备“整体救治”的理念。“整体观”是中医理论的核心部分，“整体观”认为，疾病出现急危重状态时，已经由单一的脏腑经络病变发展到多脏、多腑、多经，以及气血津液的病理改变[15]，证候由单纯变为复杂，甚至会发生质的变化，进一步演变为阴阳格拒、阴阳离绝的状态。“整体观”所关注的是人体内在的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，不仅探究局部脏腑、经络的病机演变，同时更关注全身的脏腑、经络、气血、阴阳盛衰的变化，这个理论优势在面对急危重病时尤为突出。

总之，中、西医两种急诊思维体系对急危重症的认识基于两种完全不同的理论基础，中医在系统论的指导下，对疾病标本缓急、整体与局部、现象与本质进行探讨，西医在还原论的指导下对疾病病理进行分子细胞水平，甚至更小粒子的追踪与观察，抓主要矛盾是两种急诊思维的共性，虽然方法迥异，但各有所长，临床应该兼容并取，其内涵的交叉点应该在《中医急诊学》教学中重点进行比较和讲解。

2.3 加强师资队伍建设 承担教学任务的中医医院急诊科医生同时承担着繁重的医疗和科研任务，平素用于带教的时间和精力都很有限，对于西学中人员《中医急诊学》的教学效果取决于带教老师自身中西医综合能力的高低。目前，部分西学中人员存在着参加学习时间短、对中医接触少、学习兴趣不高、学习主动性差，对中医急诊思维的认识存在误区，缺乏急危重症的中医诊疗思维及应对手段，对中医特色疗法普遍缺乏信心[16]等问题，这些问题需要带教老师改变灌输式的教学方法，灵活运用各种新型教学法，让学员从被动学习转变为主动学习，同时还需要更多地用中医疗效进行言传身教。现实中，作为临床一线的青年医师工作中接诊患者时使用中医中药的主动性还普遍不足，中医特色还普遍不够突出，虽然存在急诊学科特点的影响因素，但通常急诊科的中药处方率、中药饮片使用率、中医适宜技术使用率等绩效指标仍然是各个中医院院内最低的部门，这也反映出青年医师需要不断提高中医中药的实践能力。只有不断提高带教老师的带教能力，规范带教内容，加强师资培训，促使带教老师自身的中医技术水平提高，在解决临床问题时充分展现出中医中药治疗急病急症的特点与优势，不断提高疗效，才能促使跟诊的西学中人员真正提高对中医的理解和认识。当然，青年医师通过教学相长，在带教西学中人员时也可以反向激发和促进自身中医能力的提高，最终达到教和学互相促进、共同提高的目的。

3 讨 论

近年来“西学中班”在全国各地医学院校大力开展起来，但西学中人员《中医急诊学》的教学大纲、教学目标和教学模式大多还处于探索阶段，部分还沿用传统全日制中医院校的内容。《中医急诊学》教学是一种综合性强的高阶段教学，而西学中人员的《中医急诊学》教学则属于高阶段继续教育，但这部分教学普遍面临着学员学时短、不脱产或有限脱产、中医基础差，以及学科和专业跨度大的矛盾，更重要的是面临着中西医两种理论体系和思维体系的矛盾。中医急诊思维及方法从来不孤立于现代医学科学之外，所以，要打破西学中人员固有的“西医思维定式”，在教学中需要的是一种共鸣式教学，比较式教学，倡导以学生为主体的自主性学习，其教学特殊性需要通过深化教学模式改革、加强西学中专用教材建设和提升师资队伍的中医临床带教能力来实现。