从脾论治慢性肾小球肾炎临证撷要

2021-03-28孙玄静张秀胜

江苏中医药 2021年1期

孙玄静张秀胜

（徐州市中医院，江苏徐州221000）

慢性肾小球肾炎（以下简称慢性肾炎）包括各种原发性及继发性肾小球疾病，以水肿、蛋白尿、血尿、高血压为主要临床表现，可慢性进展，最终发展为终末期肾病。本病临床表现复杂，病程绵长，病机复杂，复发率高。西医主要采取控制血压，使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、激素及免疫抑制剂等药物控制病情。然长期应用激素，部分患者可发生激素依赖、撤减困难，从而出现库欣综合征面容、骨质疏松、代谢性疾病等不良反应；长期使用免疫抑制剂可能出现机会性感染增加、肝功能损伤、诱发肿瘤等一系列不良反应。而中医在减少蛋白尿、改善临床症状、减轻西药的不良反应方面均具有一定优势。

本病可归属于中医学“水肿”“腰痛”“虚劳”“尿血”等范畴。大多数医家认为本病为本虚标实证，本虚主要表现为肾、脾、肺的虚损，而以肾虚最为明显，标实主要为湿热瘀血等[1]。脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖其所养，主运化水液，与肾之先天之本互相为用。脾属土，肾属水，水惟畏土，其制在脾。李东垣所谓：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力，是为骨蚀。”笔者临床从脾论治此病，取效满意，介绍如下。

1 脾土虚衰是慢性肾炎发病的核心病机

脾胃被称为“中土”，医圣仲景云“四季脾旺不受邪”，《素问·玉机真脏论》提出“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”。脾胃共居中焦，为后天之本，气血生化之源，脾胃互为表里，一纳一化，一升一降，燥湿相济，而成中气，共同完成水谷的受纳功能。李中梓在《医宗必读·卷一》中曰：“夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源。土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。”《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”均指出脾肾功能相互影响，而脾土占据主导地位。脾胃功能旺盛，则五脏六腑、四肢百骸得以濡养，水归其位；脾胃衰败，则痰、湿、饮病理产物丛生。《严氏济生方·水肿门》说“水肿为病，皆因真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水”，治疗上“先实脾土，后温肾水”，把脾胃虚寒作为病机的主要矛盾，实脾饮命名取义也在乎此。张仲景治疗“四水”而创立的名方越婢加术汤、防己黄芪汤中无一不含有健脾利水之中药，可见脾在本病中的重要性。文玉敏等[2]运用数据挖掘的方法分析糖尿病肾病中药组成特点，发现治疗糖尿病肾病的中药中出现频率最高的是具有健脾益气固表功效的黄芪，而山药和茯苓出现的频率也高达30%以上。故笔者认为脾土虚衰是慢性肾炎发病的核心要素。

1.1 脾与蛋白尿的关系蛋白尿类似于中医学“精微物质”“精气”等概念。脾居中焦，为水谷精微气化升降之枢纽，脾胃受损，气血生化无源，中焦气虚甚或气陷，清阳不升，浊阴不降，水谷不归正化而出现蛋白尿，所谓“中气不足，溲便为之变”。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”由此观之，脾虚可导致蛋白尿的产生。

1.2 脾与水肿的关系《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”张景岳[3]云：“脾虚则土不制水而反克。”朱丹溪云：“脾虚不能制水。”脾主运化，有布散水精的功能，肾为主水之脏，而脾为制水之脏，脾阳被困，脾气受损，上不能输精以养肺，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏，乃成水肿。

1.3 脾与血尿的关系脾主统血，即脾有统摄血液行于脉管之中的功能，防止血溢脉外。若脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷，不循常道，离经妄行则可见溺血。清代李用粹在《证治汇补·血证》中指出：“凡血证有脾虚者，当先补脾，以统其血。”《医学入门》对于血证的善后，十分强调脾胃的重要性，谓“血病每以胃药收功，胃气一复，其血自止”。

2 健脾是慢性肾炎基本的治疗原则

脾居中焦主运化，有运输水谷精微、升清降浊之功能。近代医家大多认为湿热及瘀血既是致病因素又是病理产物，是慢性肾炎的重要标证。若脾虚不运，则水谷精微不归正化，聚而为痰饮瘀血，补肾养阴之品大多滋腻碍胃，若脾胃虚弱，则虚不受补，不能化生精微而转为湿浊，精微不摄而下陷，故固护中气是治疗肾病之本。时振声认为健脾法为治水肿之正法[4]，国医大师邹燕勤常说“补肾必健脾”，“得胃气则生，无胃气则死”[5]，故脾胃功能盛衰为肾脏病变进退之枢机，补肾需用调脾胃药物，脾胃调和，病邪易退。临证具体用药体会如下：

2.1 补气健脾肾炎日久，脾病以气虚证候为常见，常用参、芪类补气药。重用生黄芪60～120 g，党参30～60 g，与白术相须为用，脾气旺，上源清则下源畅，肾病自已。

2.2 温养脾胃中焦脾胃喜温恶寒，多虚寒为病，脾之健运，重在脾阳，故李东垣《脾胃论》[6]指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”张仲景提出以“温药和之”为痰饮治疗原则，笔者常在健脾的基础上加制附子10 g升举脾之阳气。

2.3 疏肝醒脾脾失健运，往往影响气机的升降，出现腹胀、纳少等脾气壅阻之证。反之，《内经》云：“东方肝木为生生之气，肝郁则害脾。”肝失条达，木横乘土或木不疏土，均可影响脾胃功能。故在治疗中，应配合使用理气消导法，在补气的同时宜加半夏、砂仁、香附、莪术、焦三仙等疏肝行气消导之品。

笔者基于以上治则，临证常以自拟升清健脾方化裁论治慢性肾炎，疗效确切。药用：生黄芪15 g，党参15 g，炒苍白术（各）15 g，当归10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，制附子10 g，木香6 g，每日1剂，水煎，早晚饭后半小时温服。肝气郁结，横逆犯脾，酌加制香附12 g、郁金12 g；饮食化积，酿生痰湿，酌加焦三仙（各）10 g；脾失健运，水湿不化，酌加苍术15 g、山药20 g、泽泻10 g、砂仁8 g；津液不布，炼液成痰，酌加石菖蒲12 g、陈皮12 g、生姜8 g；瘀水互结，酌加莪术10 g。

3 健脾疏肝舒筋是巩固慢性肾炎疗效的关键

3.1 健脾饮食，补益气血饮食忌暴饮暴食、饥饱不均，以清淡易消化食物为宜，避免辛辣生冷、醇酒厚味，可食用枸杞子、山药等健脾食物，以充气血生化之源，补益气血。《素问·痹论》言：“饮食自倍，胃肠乃伤”，《素问·脏气法时论》中有言：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”

3.2 疏肝健脾，调畅情志中医非常重视精神情志对人体的作用。《素问·上古天真论》强调“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。肾病迁延不愈，大部分患者恐慌疾病进展为终末期肾病，故临床上我们注意到肾病患者思虑过重、郁郁寡欢，这些都是肝郁的表现，以疏肝解郁、调畅情志为主。《素问·阴阳应象大论》与《素问·五运行大论》均提及“思伤脾”，过度思虑则会暗耗气血，加重中土羸弱。笔者倡导健脾疏肝，嘱患者保持乐观情绪，避免过度紧张，减少不良精神刺激，若能控制住内心的不安定感，则阴阳和合、百病不生矣。

3.3 健脾舒筋，适当运动孙思邈在《备急千金要方·道林养性》中言：“养生之道，常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳。”动静结合，不妄劳作，以中等强度的有氧运动为宜。现代科学研究证实，太极拳、八段锦、气功等亦是很好的运动方式，能够保养正气，益气健脾，振奋脾阳，舒筋活络，所谓“正气存内，邪不可干”。

4 验案举隅

赵某，男，42岁。2018年6月11日初诊。

因体检发现蛋白尿13 d入院。精神一般，面色无华，周身乏力，下肢浮肿，失眠，纳差，尿频，大便尚调，舌质淡，苔薄白，脉细。尿常规：蛋白+++，隐血+++，红细胞计数35个/µL，白细胞计数11个/µL。肾功能：肌酐123.9 µmol/L，尿酸444 µmol/L。空腹血糖5.19 mmol/L。24 h尿蛋白定量1.39 g。肾穿刺提示IgA肾病（早期硬化型）；牛津分型（M1 E0 S1 T1 C1）。肾脏病理提示肾小球硬化较多，有新月体形成。诊断：慢性肾小球肾炎。予口服泼尼松60 mg，每日1次；环磷酰胺0.6 g，每半月1次，静脉滴注。中医证属脾肾亏虚、气血两虚。治以健脾补肾、益气养血。予自拟升清健脾方加减，处方：

生黄芪15 g，党参15 g，炒白术15 g，当归10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，远志10 g，酸枣仁10 g，炮附子20 g，木香6 g，龙眼肉10 g，香附10 g，莪术10 g，焦三仙（各）10 g，补骨脂10 g，枸杞子10 g，仙茅10 g，杜仲10 g。每日1剂，水煎取100 mL，早晚饭后半小时温服，连服28剂。

复诊（2018年7月9日）：药后患者乏力、纳差症状改善，仍感夜寐欠安，偶感心烦，乃脾虚肝郁、心神失养，故加茯神15 g健脾安神，郁金10 g疏肝醒脾。煎服法同上，14剂。每周减少泼尼松5 mg，环磷酰胺继续静滴。

三诊（2018年7月23日）：药后患者诸症缓解，唯诉尿频，乃肾虚失固，故加淫羊藿10 g、菟丝子10 g补益肝肾，以固肾护先天之本。煎服法同上，15剂。泼尼松减成10 mg/d，2个月后停用，环磷酰胺3个月后停用，随后膏方调护。随访至今，血肌酐控制在正常范围，24 h尿蛋白定量在0.5 g之内。

按语：本病系慢性肾炎，然中医病证在脾。脾为营卫气血生化之源，脾虚难以统摄四脏之气，气血精微无所上承而见纳少、体倦乏力、面色萎黄无华、舌质淡、脉细；血虚难以养神，神无所依，故而失眠。自拟升清健脾方加减，方中党参、黄芪、白术、炙甘草大队甘温之品补脾益气，四者相伍，使补脾益气之力尤彰，共为君药。臣以当归甘温质润，与龙眼肉补脾气，和心血，治脾不养血则夜难成寐。酸枣仁、远志交通阴阳，养血宁心；“土爱暖而喜芳香”，木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药物配伍，复中焦运化之功，又防滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；姜枣调和脾胃，以资化源。诸药共为佐，与补气养血药相伍，使补不碍胃，气血得畅。炮附子温补元阳，取“益火补土”之法，配伍补骨脂、枸杞子、仙茅、杜仲等补肾药物，填精益髓，先后天相互滋生，精血共济，香附疏肝，焦三仙消食，莪术活血，共为使药。全方共奏健脾、补肾之效，正气充、卫气固，则邪不可干，诸症得复。