基于“生生”理论运用柴胡桂枝汤加减辨治肿瘤恶液质

李元浩 郭子瑗 邱 景 郭利华

（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南昆明650021；2.云南中医药大学第一附属医院，云南昆明650021）

肿瘤恶液质（cancer cachexia，CC）又称肿瘤恶病质，是由肿瘤间接效应引起的一种复杂综合征，多以食欲不振或食欲丧失、体重下降、低蛋白血症、贫血、虚弱为主要表现，严重影响患者生活质量以及放化疗等治疗方案的实施，延误病情[1]。晚期肿瘤患者普遍存在恶液质，恶液质使机体免疫力低下，极易发生感染，并继发多脏器功能衰竭。随着现代科学技术的不断发展和对癌症患者生存质量重视程度的提高，积极防控肿瘤恶液质，在晚期肿瘤患者的姑息治疗中具有重要意义。

基于国医大师陆广莘归纳的“循生生之道兮，助生生之气；用生生之具兮，谋生生之效”这一核心思想[2]，我们认为“生生”之气理论乃遵循天人相应之理，用中医药培补人体正气，如免疫疗法一般，激发人体自愈、自调能力，故而肿瘤恶液质的治疗应扶“生生”之气，将顾护肝胆生发之气和脾胃化生之气贯穿治疗始终，疗效满意。现将基于“生生”理论运用柴胡桂枝汤加减辨治肿瘤恶液质之体会介绍如下，与同道分享。

1 理论探微——若要想补先开路，畅得生发助化生

“生生”之说源于《周易·系辞》：“生生之谓易”，“易”乃变也；“生生”，循环往复、生生不息之意。“生生”之气，从五行来讲，包括木气和土气；从脏腑来讲，包括肝胆生发之气和脾胃化生之气[3]。《素问·四气调神大论》言：“春三月，此谓发陈。”生生之生长，循环往复意在其中，故取象比类木气和肝胆生发之气，此为其一；生生之气，生生不息，源头在后天之本脾胃化生的水谷精微，故取象比类土气和脾胃化生之气。

目前中医药在肿瘤恶液质治疗上，多从气血阴阳俱虚证候表现入手，偏于用益气养阴、健脾补肾、气血双补等补益之法，未兼顾湿、热、瘀等虚实寒热错杂的复杂局面[4-5]。临证发现，肿瘤恶液质患者基础条件不足，若单纯补益，味厚之品滋腻碍胃，容易导致中焦腐熟饮食水谷功能失常，犹如死水一潭，呈现“越补越虚”的恶性循环；若祛湿清热、活血化瘀一味祛邪，患者往往正虚而不耐，顾此失彼，得不偿失。对于此类纷繁复杂见症，《内经》明言：“阴阳形气俱不足，勿取之以针，而调以甘药。”可谓知其要者，一言而终！阴阳气血俱虚伴见形体消瘦之人，因本源不足，故不宜用针法调动气血，而改用甘温之清补，恢复机体供给功能。自是，仲景设甘温之“建中法”治疗虚劳，清朝著名温病学家叶天士倡“虚劳者，多服有益”，善用小柴胡汤和小建中汤治疗虚损性疾病。中医治疗肿瘤恶液质应有大局意识，方选柴胡桂枝汤统摄全局，兼证加减可进可退、可攻可守，其自在机杼，宛如大雪无痕，潜移默化，独具“生生”之灵机活法。

2 临床思辨——小柴胡汤气机调，阴阳不和桂枝妙

柴胡桂枝汤，源于医圣张仲景。《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”药物组成为：桂枝、黄芩（各一两半），芍药（一两半），人参（一两半），甘草（一两，炙），半夏（二合半，洗），大枣（六枚，擘），生姜（一两半，切），柴胡（四两），用于治疗太阳少阳合病。

小柴胡汤扶正祛邪，表里同治，寒温并用，升降同调。方中柴胡、黄芩、半夏、生姜祛邪，又有甘草、大枣、人参之补益扶正，是扶正祛邪共用；柴胡为治疗少阳要药，可疏畅气机、升发阳气、达表透邪；黄芩可清肺胃肝胆之热，主降，加之半夏燥湿行津，乃表里同治也；柴胡、黄芩之凉以清解气郁之热，佐辛温之半夏、生姜，是寒温并用也；柴胡主升，黄芩主降，一升一降，一气周流也[6]。肿瘤恶液质患者免疫力低下，极易感染，由于正邪的交争，会出现食欲不振、发热、呕吐、咳嗽等转变，此较符合小柴胡汤的病机。

桂枝汤调和营卫，甘温养中。仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》对于阴阳俱虚型虚劳，选用小建中汤治疗，小建中汤乃桂枝汤倍芍药加饴糖，更具甘温之性。清代徐忠可[7]言：“桂枝汤外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”潘磊等[8]指出肿瘤微环境的实质是营卫不和。在肿瘤的发展过程中，“痰”和“瘀”作为重要因素，其形成与“营卫失调”互为因果，使正气不断消耗，脏腑虚衰，最终形成肿瘤恶液质[9-10]。朱光海等[11]以“脾胃内伤，百病由生”为理论基础，通过分析从脾胃论治肿瘤的研究文献、理论渊源、病因病机等指出顾护脾胃在肿瘤防治中的重要性。

以上可以看出，小柴胡汤和桂枝汤之合方柴胡桂枝汤，扶土之中不忘疏土，始终顾护脾胃化生之气，疏而不峻，补而不滞，彰显中庸之性、动态之妙。

3 学术求真——虚劳砥柱柴桂汤，整体舒养一气流

3.1 宁静致远，源远流长 古人用方，有“王道”与“霸道”之说。所谓“王道”，如丞相治理国家，欲速则不达，用药量小势缓，多治内伤久病；所谓“霸道”，如大将退外来之敌，必争分夺秒，用药量大势猛，多治外感急病。肿瘤恶液质患者多呈气血阴阳俱不足而兼有痰湿瘀阻滞，以柴胡桂枝汤为核心畅生发助化生，在恢复流畅气机打开通道之后，从源头哺育，非单用黄芪、鹿茸、人参、紫河车等“中流补水”可比。王道无近功，润物细无声。培育生生之气，助人体正气之恢复，是为“王道”之法，源远流长，其功非一朝一夕。

3.2 着眼整体，一药多用 柴胡桂枝汤具有抗抑郁、抗炎抗病毒、提高免疫、止痛、促进代谢、抗肿瘤等多方面作用[12-13]。肿瘤恶液质患者食欲不振由多因素导致，孕激素作为一线用药能明显改善食欲不振，但不可避免地产生副作用，并且，由于社会—心理因素和炎症因子、肿瘤本身的作用，不得不同时使用多种药物，而加重患者的经济负担。从抗击新型冠状病毒肺炎（COVID-19）可以看出，临床多学科协作（multiple disciplinary team，MDT）进行全方位的干预是提高感染患者疗效的最佳策略，MDT模式即与中医学“整体观念”不谋而合，多学科的深层次含义在于不能把病患当前局部疾病与身体割裂开看，而以多学科会诊综合康复、综合治疗为主。相关动物实验和流行病学调查显示，柴胡桂枝汤具有抗抑郁作用[14]。刘建丽等[15]通过观察105例原发性肝癌患者的中医证候分布发现，Ⅰ期、Ⅱ期肝癌多以肝郁脾虚证为主，调肝补脾可作为主要治疗法则，柴胡桂枝汤畅肝胆之生发，助脾胃之化生，较为应景。

3.3 扶正祛邪，带瘤生存 “带瘤生存”理念为古今多数医家所倡导，其核心是维持扶正与祛邪的平衡，而柴胡桂枝汤方中小柴胡汤通利三焦气机以祛邪，桂枝汤调和营卫，阴阳双补以扶正，通过调整二方剂量斡旋扶正与祛邪平衡点，元气周而复始、循环往复通达周身，达“生生”之效，助“生生”之气，长久为患者“续航”，在条件允许的情况下，可为下一步放化疗、靶向治疗等做准备。

4 验案举隅

王某，男，68岁。2019年7月17日初诊。

主诉：乏力、消瘦伴食欲下降2个月。1年前诊断为左肺腺癌（T4N1M1a IV A期），化疗6周期，基因检测示：EGFR19DEL基因突变，遂开始同步口服靶向药物吉非替尼片（250 mg，每日1次），服药期间患者既往咳嗽咯痰、胸闷、乏力等不适症状改善，未见瘤体增大迹象。近2个月来患者食欲减退呈进行性加重，自觉饮食无味，如同嚼蜡，厌油荤，同时伴有腹部胀痛、胸闷、消瘦。曾于外院就诊，诊断为：（1）左肺腺癌；（2）左肺动脉、左肺门周围及纵隔内多发淋巴结转移；（3）大量心包积液；（4）肿瘤恶液质。考虑患者为靶向药物耐药发生快速进展，建议检测T970M突变状态（T970M阳性者，推荐奥希替尼或含铂双药化疗；T970M阴性者，推荐含铂双药化疗），予口服醋酸甲地孕酮片、心包穿刺等治疗后胸闷、乏力、食欲不振改善，其后出现双下肢深静脉血栓和水肿，遂停服甲地孕酮片。患者要求进行中医治疗，遂至中医门诊就诊。刻下：精神萎靡，面色无华，少气乏力，纳差，全身重着，腹胀痛，阵发性干咳，无痰血，胸闷心悸，畏寒肢冷，腰膝酸软，烦躁易怒，夜间口干、汗出，眠差，小便可，大便溏泄不调。舌淡苔白厚腻，脉沉细数。1年前患者体重保持在68～70 kg，近半年体重下降约10 kg。查体：一般状态差，消瘦，慢性病面容，双上肢肌肉组织少，双下肢轻度凹陷性水肿，食欲视觉模拟评分法（VAS）评分（0～100分，分数越高表示食欲越好）：21分，Karnofsky功能状态（KPS）评分：40分。生化检查提示：血清C反应蛋白明显增高，轻度贫血，血清白蛋白28 g/L。心脏超声提示：大量心包积液，最大液深6.5 cm。西医诊断：（1）左肺腺癌化疗后靶向治疗中，合并左肺动脉、左肺门周围及纵隔淋巴结多发转移；（2）大量心包积液；（3）肿瘤恶液质。中医诊断：虚劳（阴阳两虚，湿浊内蕴证）。治则：燮理阴阳，利湿化浊。方拟柴胡桂枝汤合三仁加减。处方：

北柴胡15 g，桂枝15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，白芍25 g，生姜10 g，大枣10 g，太子参20 g，炙甘草5 g，杜仲20 g，续断10 g，杏仁10 g，豆蔻仁10 g，生薏苡仁15 g，生黄芪30 g，当归10 g。7剂。每日1剂，水煎分3次服。嘱患者适当高蛋白饮食。

7月24日二诊：服药后全身轻松，食欲增加，自感想吃肉类，精神好转，腹胀痛消失，夜间胸闷心悸频繁，白厚腻苔范围较前缩小，脉象变化不大，食欲VAS评分：58分，KPS评分：50分。此病与方对应，改桂枝为20 g、白芍10 g，继予14剂，每日1剂，水煎分3次服。

8月7日三诊：饮食明显增加，与患病前相似，精神状态改善，双下肢水肿消退，畏寒肢冷、腰酸好转，胸闷心悸偶作，舌苔薄白、中后部稍腻，脉沉弦按之减，食欲VAS评分：91分，KPS评分：70分。仍疏二诊方14剂，煎服法同前。

8月底电话随访：患者服药35剂后，精神食欲大有改善，于外院评估和检查，T970M突变阳性，口服奥希替尼，并行心包灌注化疗，目前规律至门诊就诊。

按语：本案以少气乏力、消瘦、精神萎靡、纳差等虚损症状为主，当属中医学“虚劳”范畴，兼有全身重着、腹胀、胸闷、苔白厚腻等湿浊弥漫三焦见症，辨为阴阳两虚、湿浊内蕴证，方选柴胡桂枝汤合三仁加减。方中北柴胡、黄芩、法半夏、生姜、大枣、太子参疏瀹三焦气机，令湿浊有出路；桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、生黄芪、当归实为桂枝汤合当归补血汤，共补气血阴阳，令正气充足；杏仁、豆蔻仁、生薏苡仁为三仁汤中之要药，宣上畅中利下，使湿浊有退路，助补而不滞，令补有进路；杜仲、续断对症治疗腰酸。二诊患者药后轻松，食欲增加，腹胀减轻，此为药已中的，但胸闷心悸加重，思仲景曾言“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”“……设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，故减轻阴柔之白芍用量，再加重桂枝用量，仿桂枝甘草汤温阳定悸。三诊之后诸症减轻。

患者伴随症状繁多，从病因看，当属肿瘤对人体正气进行消耗，再加之化疗等致使元气大伤，继而三焦气化不利，湿浊内蕴；从病位看，涉及心、脾、胃、肾、肝、肺；从病性看，属虚实夹杂，气血阴阳俱不足。从现症来看，单纯治以甘温补益则显壅塞，淡渗祛湿则正虚不耐，结合“生生”理论，此证当扶正祛邪共用以求两全。肿瘤恶液质患者若见腻苔，不可一味淡渗利湿，不少患者为“正虚不能化苔”。前后治疗历时1个月，用柴胡桂枝汤扶生生之气，培补生化之源，黄芪、当归实为当归补血汤，用以急补气血之不足，杜仲、续断补肝肾、强筋骨，三仁分消湿浊。全方补而不腻、攻而不峻，终护后天中焦之周全，略事培补，日渐复元。

5 小结

恶液质是以食欲不振、非自愿主观体重丢失、疲乏、贫血等为主要症状的严重临床症候群，其发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明。西医通过综合治疗多能在短期内改善患者症状，但多因副作用或其他因素而缺乏长远疗效。现代医学通过手术、放化疗、靶向或免疫治疗在近期疗效上占绝对优势，而在长期带瘤生存、延长生存期和提高生活质量的远期疗效上，中医药更具有明显优势。总结前贤经验并不断深化对恶液质的认识，根据“生生”理论，运用柴胡桂枝汤加减从肝胆生发之气和脾胃化生之气入手扶正祛邪，最大限度减少正气消耗并进行源头培育，为肿瘤恶液质患者赢取更多时间。若能将现代医学孕激素类作为“中流补水”之近期目标，中医柴胡桂枝汤加减作为源头培育之长远目标，发挥中医整体观优势，此中西医并重之治疗方案不失为提高肿瘤恶液质患者生活质量、延长生命周期的又一途径[16]。