美国放射学院医学影像学适用性评估标准解读

郭小超，王霄英

(北京大学第一医院医学影像科，北京 100034)

美国放射学院医学影像学适用性评估标准(American College of Radiology Appropriateness Criteria, ACR-AC)是以临床研究证据为基础，采用循证医学方法，综合各学科专家委员会意见而建立的指导性文件[1]，目的是在特定临床情况下协助临床医师及放射科医师选择最适当影像学检查方法或治疗决策。该指南有助于帮助医师最有效地使用影像学诊疗手段，减少或避免不必要的检查及操作，从而提高医疗服务质量及效率[2-4]。本文对ACR-AC进行解读。

1 ACR-AC概述

美国放射学院(American College of Radiology，ACR)每年对ACR-AC进行更新，2019年发布的最新版中包括230个主题及所涉及的超过1 500种临床具体情况，分为影像学诊断、介入及肿瘤放射治疗3个部分[5]。影像学诊断依器官及系统分类，包括乳腺、心脏、胃肠、肌骨、神经、儿科、胸部、泌尿、血管及妇科，肿瘤放射治疗包括骨转移、脑转移、乳腺、胃肠道、妇科、头颈、肺、淋巴瘤及前列腺。ACR-AC所包含的230个主题中，既包括患者主要症状、体征或临床表现，如急性胸痛、腹痛、呼吸困难、共济失调、腹泻、黄疸、血尿等，也纳入临床初步诊断，如感染性心内膜炎、急性胰腺炎、脑血管病及急性肾盂肾炎等，还包括一些特定临床情景或临床问题，如乳腺癌筛查、结直肠癌术前分期、胸片发现孤立性肺结节、恶性骨肿瘤术后随访等[6-8]。

每个主题均包括说明文件、证据表和文献检索总结3个部分。说明文件是ACR-AC的核心内容，包含临床背景介绍、具体临床情况及影像学检查或操作推荐等级评分表以及关于引用文献的讨论[4]。证据表则详细罗列该主题构建过程中的全部参考文献，包括研究类型、入组病例数、研究目的、结果及研究质量评价。研究类型分为实验性研究、观察性研究、综述及荟萃分析。评价研究质量的要素包括所用统计分析方法，是否为前瞻性，研究对象入组方式，有无金标准，是否由2名或以上医师独立阅片等。依据统一的评价标准将研究质量分为以下4类：1类，研究设计充分，无偏倚；2类，设计适当，可避免大多数偏倚；3类，研究设计存在较大局限性；4类，研究不能作为主要证据，主要指非基于假设的临床研究或一般的专家意见或共识[5]。

ACR-AC针对各种临床情况给出了不同影像学检查方法或治疗决策的推荐等级评分，分为1～9分，分数越高表示该检查或决策越适用于此类临床问题，即该检查或治疗决策患者获益大于可能风险。1～3分表示通常不适用，获益小于风险；4～6分表示可能适用，获益与风险相当；7～9分表示通常适用，获益大于风险。此外，ACR-AC还给出了不同影像学检查对应的相对辐射剂量水平(relative radiation level，RRL)[9]。

基于不同临床背景，ACR-AC可以帮助医师选择个体化的影像学检查方法，减少或避免不必要的检查，以提高医疗服务质量和效率[10]。以血尿为例，ACR-AC描述了临床实践中血尿的3种不同情况：情况1，剧烈运动后、存在感染证据或经期患者；情况2，存在可引起血尿的肾脏实质病变；情况3，上述2种情况之外的血尿。不同情况下推荐的影像学检查评分差别较大，如对于情况3，腹盆腔CT平扫和增强检查推荐等级评分为9分，而对于前2种情况推荐等级评分仅为2分。对于情况3，首选检查是肾脏、膀胱及腹膜后超声(推荐等级评分为8分)，而对情况1，指南中并未推荐等级评分大于3分的影像学检查。

2 ACR-AC构建过程

ACR-AC具体构建过程如下：①确定主题并检索相关文献，评价临床具体情况，确定可能涉及的影像学检查及操作；②系统学习相关文献，完成主题说明文件及证据表格相关信息；③将上述说明文件及证据表提交项目组成员审议修改；④采用专家规定程序调查法(Delphi法)评价各类影像学检查及操作的适用性；⑤总结第一轮评价结果，包括专家组成员评分分布直方图、中位值，记录专家评论及建议，评估专家评分不一致性是否在可接受范围；⑥召开会议讨论第一轮评价结果，主要关注具体临床情况是否明确、指南中建议的证据支持以及影像学检查和操作获益及风险评估；⑦根据第一轮评分及会议讨论结果对说明文件进行修改；⑧对于意见仍不一致或需要重新评估的检查及操作进行第二轮专家组成员意见征询；⑨总结第二轮评价结果，将结果提交专业委员会进行最终审阅，之后在ACR网站上发布。

3 ACR-AC的临床实践意义

ACR-AC的主题包含临床实践中与医学影像学相关的大多数实际问题，在平衡患者获益及风险的基础上指导医师选择影像学检查及治疗方法，在临床实际工作中具有很强的实用性及可操作性。其核心内容是在不同临床背景下对影像学检查方法或治疗决策进行推荐等级评分，这种等级评分系统的建立是以临床证据为基础，采用科学的循证医学方法实现。临床医师及影像科医师应学习并熟悉该标准，并以此指导临床实践[11-13]。

将ACR-AC用于指导临床实践具有重要意义。依托影像学技术的飞速进步，近年来医学影像学已从原来的单纯诊断影像学发展为集诊断、肿瘤放疗及介入治疗三位于一体的综合学科，影像科医师也已从单纯疾病诊断者逐渐成为参与临床诊疗流程的决策者之一，在医疗服务中扮演越来越重要的角色。这种角色的转变需要影像科医师更加重视临床实践中的个体化、标准化及规范化[14]。以常见影像学诊断为例，影像科完整的工作流程一般包括检查申请、预约、登记、检查前准备、扫描、图像后处理、胶片打印、阅片、报告书写及结果反馈等多个步骤。既往认为其中涉及个体化、标准化及规范化的内容主要集中在扫描、图像后处理、阅片及报告书写等关键步骤[15-18]，而对整个流程的起始步骤，即检查申请中如何基于检查目的进行筛选及优化尚缺乏足够认识[19]。ACR-AC为此提供了丰富而宝贵的经验。

由于医学发展的专业化趋势，临床医师对于最新的影像学技术进展往往缺少深入认识，而影像科医师又难以获得足够的临床信息，这种信息不对称性导致临床医师在申请检查时不能做到有的放矢，影像科医师又很难及时进行干预，使相当一部分患者接受了不恰当的影像学检查，不能从中获益，却须承担可能风险，如辐射风险、对比剂风险等[20-21]。ACR-AC可作为临床与影像科医师沟通的桥梁，将临床信息与影像学手段有效连接，作为临床决策支持系统(clinical decision support system, CDSS)的重要组成部分，提高医疗服务质量及效率[22]。

作为选择影像学检查及治疗决策的适用性评估标准，ACR-AC构建过程中有很多方法值得借鉴。制订标准或规范时，首先应提出问题，并广泛查阅相关文献，建立文献证据库，设定统一评价标准，对已有证据文献进行分类汇总，产生初步意见并对所欲预测问题征询专家意见，而后进行整理、归纳、统计，再匿名反馈给各专家，再次征求意见，使原来分散的意见趋于集中(Delphi法)，最后获得具有很高准确率的集体判断结果。这种方法是应对复杂任务难题的有效管理方法，所得结论较一般专家意见或专家共识的可信程度更高，更具有实践指导意义[5]。通过深入了解该文件的构建过程，可以帮助医师在未来解决更多类似的复杂临床问题。

总之，作为美国放射学院发布的指导性文件，ACR-AC在不同临床背景下对各类影像学检查和介入及放射治疗方法进行了全面客观地评估，并给出指导意见，具有很高的临床实用性及学术价值，值得学习和借鉴。