基于“玄府”理论探讨风药辨治突发性聋

陈悦宁 吴浩然 吕 超 葛焰森 于白莉△

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.天津中医药大学，天津 300193；3.成都大学附属医院，四川 成都 610081）

突发性聋（SHL）是指在72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dB HL［1］，为耳鼻喉科常见急症。最新调查显示，美国每100 000人口中有5～27人患病，同时，每年新增病例数多达66 000例［2］。我国目前尚缺乏本病的大样本流行病学调查数据，但近年来发病率有上升趋势［1］。SHL起病急，若患者不能得到及时的诊断和有效的治疗，可导致持续的听力丧失和耳鸣，对患者生活治疗造成严重影响。但其的病因及发病机制当前尚不明确，目前认为可能与病毒感染、血管及内皮病变、免疫损伤、迷路积水和精神心理因素有关［3］。正是由于疾病的复杂性，其治疗尚未形成标准方案，目前应用糖皮质激素及高压氧治疗仍是本病的主要治疗方法，但其疗效证据存在争议，因此全世界范围内都在寻求有效的治疗，但仍处于探索阶段［4］。中医药在治疗耳病方面历史悠久，早在《黄帝内经》中便有完备的理论体系，后世医家不断在此基础上继承发展，如今中医药在我国耳病的诊治方面仍占得一席之地，是因为具有疗效确切且副作用小的独特优势，因此拥有良好的应用及研究前景。“玄府”理论是中医传统理论精粹之一，具有丰富的内涵及广阔的临床应用价值。本文以刘完素“玄府”理论为切入点，结合“玄府”理论具体内涵及风药应用对突发性聋的诊治进行探讨发挥，以期为临床辨治提供参考。

1 SHL的中西医认识

1.1 SHL的西医认识

现代医学将SHL分为高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型（含极重度聋），其中低频下降型预后相对较好，高频下降型和全聋型预后较差。目前SHL的病因和发病机制尚不完全明确，全身及局部障碍均可能引起本病，可由精神紧张、情绪波动、睡眠障碍诱发［1］。目前本病较为公认的发病理论有：病毒感染学说、耳蜗膜破裂学说和血管循环学说［5］。对于SHL患者诊断首先依靠影像及检验检查等首先排除突发性听力下降的可识别病因，如脑卒中、肿瘤性病变及全身性疾病等，然后重视通过听力学检查区分感音神经性聋和传导性聋，传导性聋治疗效果及预后相对较好。西医对SHL目前尚无明确有效的治疗方法，目前临床常用治疗措施包括类固醇药物和高压氧治疗，类固醇皮质激素常用的给药途径包括全身用药和鼓室内注射激素治疗，但循证证据尚未达到推荐级别，而高压氧治疗也因其疗效证据不充分、费用高及可能产生气压伤等问题面临较大争议，近年来出现一些新兴治疗方法，如基因靶向疗法、AM-111和SP-001等，但目前仍处于探索阶段［6］。总之，由于SHL的病因、机制、诊断、治疗及预后评估的复杂性，临床处置仍面临巨大的挑战。

1.2 SHL的中医认识

中医学认为耳有司听觉、主位觉及助平衡的生理功能，耳为阳窍，以通为用，通则耳聪以纳声，一旦周身气血运行不畅可致耳窍经脉阻塞，不能纳音而致耳聋。根据SHL的临床特征，突发性聋当属“暴聋”范畴，《素问·厥论篇》云“少阳之厥，则暴聋”，可见暴聋一名，早在《内经》即已有之。后《吕氏春秋》首先明确耳聋的病因病机：“郁闭不通”，“气郁……处耳则为聋”。刘完素也提出“人之眼耳鼻舌身意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也；有所闭塞者，不能为用也”。明·张景岳全面总结了耳聋的证型，“火闭者，因诸经之火壅塞清道；气闭者，多因忧郁，气有所结而然；邪闭者，因风寒外感，乱其营卫使然；窍闭者，必因损伤，或挖伤者，或雷炮之震伤者，或患亭耳溃脓不止而坏其窍者；虚闭者，或以年衰，或以病后，或以劳倦过度，因致精脱肾亏渐至聋闭”。可见外邪侵袭、肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损均可致耳窍不通发为耳聋。SHL虽病位在耳，但与五脏关系密切，正如《灵枢·脉度》中记载“五脏不和则七窍不通”，因此在治疗注重上“通窍”贯穿始终，兼顾风、火、痰、虚从而遣方用药。

2 “玄府”视角下的SHL

2.1 “玄府”发微

玄府之名肇始于《黄帝内经》。《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也”。此论成为玄府的发端。后历代医家在此基础上进一步阐释“气门谓玄府也。所以发泄经脉荣卫之气，故谓气门也”“腠理，亦曰玄府”。将玄府解释为汗孔、气门、腠理等具体人体组织。至刘完素提出全新的玄府概念，“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有。人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。对玄府进行了全面的诠释，赋予了玄府更广阔的内涵，认为玄府是气血津液运行的通路，玄府通畅则气血津液转化与运行顺畅，生理功能得以正常发挥。后近代医家归纳玄府特性：普遍性、微观性、通畅性［7］。即玄府结构细微、无处不在、无处不有，是人体内流通气液、渗灌精血和运转神机的重要通路，其生理特点贵开忌阖。根据不同疾病虽制方不同，但治疗原则总不离“通玄”二字。

2.2 “玄府”与SHL

2.2.1 玄府衰竭而闭 “夫聋者，听户玄府壅塞，神气不得通泄也”，早在金元时期便将耳内玄府命名为听户玄府。玄府是普遍存在人体内的微小结构，不仅存在于耳中亦存在于五脏六腑之中。人体是个有机整体，五脏六腑功能正常、营养充足则听户玄府物质丰富、功能得以稳定。“耳者，心之窍”，心寄窍于耳，心主血脉，气血津液通过血脉内玄府运至耳内；肺主声，肺脏朝百脉将宗气汇聚于耳，且肺主宣发肃降，调节耳内咽鼓管开阖［8］，以发挥耳的排浊纳清的功能；耳属清阳之窍，脾胃化生气血通过升清作用将水谷精微输送至耳内；肝藏血，耳受血能听；肾藏精生髓通于脑，脑与耳相连，肾精通过脑髓滋养耳窍。有研究表明可通过耳内离子通道改善耳内微循环［9］，离子通道能够运输物质、普遍存在于人体且结构细微的特性与玄府特性具有高度相似性。可见，五脏六腑通过体内各处玄府通路将气血津液汇聚至耳，从而发挥耳的生理功能。气血津液都是听觉产生的物质基础，当气血津液不足时，精微物质无法上升至耳内濡养耳窍则耳内玄府衰竭而自闭产生暴聋，此时多伴随耳鸣如蝉、头昏目眩等虚证表现。

2.2.2 玄府阻塞而闭 耳窍直接与外界相通，极易遭受外邪入侵。耳窍位于头面居上属阳，“伤于风者，上先受之”，风邪为阳邪易侵伤耳窍。且“风为百病之长”，致病尤为广泛，寒、热、燥、湿等诸邪常附风升发上腾而伤耳窍。耳内玄府喜开忌阖，《类证治裁》云“风邪入里，多滞九窍……耳聋，鼻塞”，若风中玄府使窍道闭塞不通则致突发性聋。火为阳邪，其性炎上，与耳窍同性相召，故耳窍易为火热所伤。火性急迫，遇窍道最易壅聚为患，火炎至耳窍则耳闭而为聋。有研究表明，SHL患者的胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平高于正常水平［10-11］，中医学认为高脂血症的形成主要与“痰”相关［12］。同时，SHL患者也普遍存在血黏度增高［13］，《医学正传》云“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。血液黏稠度增加与痰饮瘀血密切相关。因气血津液于人，无处不到，气血津液循筋脉而周流全身。气有气化的作用，可以将水谷转化为气血津液，源源不断地供给机体。一旦脏腑功能异常导致气化失司则水谷无法转化为人体精微物质反而成为痰湿水饮。不仅如此，气能行津、运血，气机不畅或气推动不足则津血停滞而成痰饮瘀血等物。痰瘀之邪亦常随气血附津液，循经而无所不至。痰饮瘀血皆易阻闭玄府，而使耳窍功能失灵失用而成暴聋。

同时，若机体自身正气不存于内，不仅易受外邪侵袭，且虚则无力运行气津从而生痰化瘀阻塞玄府，最终发为暴聋。“暗瘀学说”指出［14］，当机体存在瘀血的病因病机而无病象显现、无证可辨时即为暗瘀。其他内生之邪亦如此，疾病的骤然发生都有其量变的过程，只是肉眼不可见。所以不仅要在宏观去把握疾病，也要在细微、精细处认识疾病。无论玄府气血津液不足衰竭而闭，抑或玄府受邪阻塞而闭，都是在微小层次认识SHL，更有先见性。二者既可单独致病也可相互影响共同致病，最终病理结果皆为玄府闭塞不通而致突发性聋，其治疗核心总在于“通玄”。

3 “通玄”是治疗SHL的核心，风药贯穿始终

刘完素言“辛甘热药皆能发散者，以力强开冲也”，认为辛味药可强力开玄府。风药性味属辛，故是开通玄府的有效药物。风药有广义和狭义之分。狭义的风药指“祛风、息风”一类具有清除“风邪”的药物；广义的风药指具有“升、散、透、窜、燥、动”特性的药物［15］，不仅可以消风邪，还可以解郁清火、燥湿化痰、祛瘀通络、升阳益气。

3.1 消风通玄

风药辛散轻扬，可以“开腠理，致津液，通气也”。王孟英言“肺经之结穴在耳中，名曰龙葱，专主乎听”，外邪入耳，最宜运用风药宣肺散邪，用药如苍耳子、麻黄、白芷、牛蒡子等发散表邪的药物。风邪不仅有外风，尚有内风。肝性属风，肝阴不足致肝阳上亢化风入耳，治宜息风开窍。临床可使用平肝息风药，如蝉蜕、僵蚕等药物。

3.2 清火通玄

研究显示［16］有部分患者因情绪不畅而引发SHL，且在发病后因症状对患者生活影响大更容易生成不良情绪。患者情志不畅，肝气不舒，易气郁化火，循经上扰耳窍而致暴聋。《医方集解》云“肝郁解则目之玄府通利而明矣”。可见肝郁解之则耳窍内玄府通利则听觉明晰。风药与肝脏共有条达舒畅之性，可以调畅气机，临床中可应用青皮、薄荷、柴胡等解郁之品，气郁化火可使用羚羊角、夏枯草等清火之品。

3.3 祛浊通玄

浊邪多指痰饮湿瘀等病理产物。所谓“无痰不作眩”，痰湿蒙蔽耳窍、清阳便容易出现暴聋、头晕、耳鸣等症状。“脾为生痰之源”，祛痰应采用“以脾论治、外清内柔”的治疗方法［17］。脾胃运化水谷升清降浊，治疗上一方面要肃化痰湿等病理产物，另一方面也需要健运脾气以助脾化痰，两者结合共助祛痰之功。“风能胜湿”，且风药能够和脾醒中化痰，临床可选用白术、陈皮、半夏、菖蒲等药物。目前认为微循环障碍是SHL发病机理之一，SHL患者血液处于高凝状态，中医学认为“血瘀滞不行”。虫类药为“虫蚁飞走”之物，可搜风通络、活血化瘀。现代药理研究［18］也证实风药可以改善微循环，降低血液黏稠度，临床中可运用蜈蚣、海风藤等药物。

3.4 升阳通玄

“脾虚则九窍不通”，“肾为先天之本”且开窍于耳，对于虚证引起的耳窍不通重在补益脾肾。补益药多滋腻呆补，风药能鼓舞气化，助于药物在人体内的吸收利用。且风药能载药入经，与补益药协同增效。李东垣云“参、术补脾，非防风、白芷以引导之，则补药之力不能到”。柯韵伯云“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍”。风药与补益药同用可合奏升阳通玄之效。临床中可应用柴胡、防风、白术、荆芥等药物。

总之，值得注意的是，SHL的发生可能由一种或多种病理因素相互交杂而导致。故临床中要根据不同的病因病机辨证应用风药，以达到消风通玄、清火通玄、祛浊通玄、升阳通玄的作用。

4 总结

玄府理论具有丰富的科学内涵，在临床上可广泛指导着诊治多种疾病［19-22］。笔者在刘完素“玄府”理论的启发下提出SHL的发生发展与玄府闭塞密切相关，无论气血津液不足致玄府衰竭而闭，抑或风、火、痰、瘀致玄府阻塞而闭，其核心病机皆为玄府闭塞不通而致病，故其基本治则总为通玄，临床只需审慎求之，辨证施治，选用消风、清火、祛浊、升阳药物以达通玄之功，便可收获良好的疗效。以上认识为中医药治疗SHL提供了新的思路与方法，以期提高临床疗效，同时也进一步拓展了中医精粹理论的适用范围。