薏苡附子败酱散加味异病同治验案3则

缪 萍 王邦才

（1.宁波大学附属人民医院，浙江宁波315040；2.宁波市中医院，浙江宁波315010）

薏苡附子败酱散出自东汉张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，云：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”，原方主要用于治疗痈脓已成而尚未破溃之肠痈，即现代医学所说的阑尾炎早中期阶段。

浙江省名中医王邦才教授临证近四十载，认为该方温里药与清热药配伍，寒热并用、虚实同调，临证运用时把握阳虚寒湿兼有瘀热病机。据“异病同治”的原则灵活运用于多种疾病的治疗，均取得良好的效果。兹择其运用薏苡附子败酱散验案3则如下。

1 泄泻

俞某，男，60岁。2015年6月3日初诊。

主诉：反复腹泻夹黏冻样物10余年。患者近10年来每日解黄色稀便4～5次，夹有少量白色黏液，曾在多家医院治疗，肠镜示：结肠炎症、结肠多发息肉。予止泻、调整肠道菌群等药物后缓解，但仍反复不愈，遇冷或饮食不慎后易作。有长期饮酒史，否认吸烟史。刻下：面色少华，形体偏瘦，肠鸣时作，大便溏薄，3～4次/d，无明显腹胀腹痛，纳谷欠馨，夜寐欠安。舌红苔白稍腻，脉弦滑。实验室检查：大便稀，见黏冻，白细胞（1～3/Hp），潜血（－）。西医诊断：结肠炎，结肠多发息肉。中医诊断：泄泻；辨证：脾肾亏虚，湿热内蕴，肠络失和。治法：补益脾肾，清热利湿，和营止泻。处方：

薏苡仁30 g，制附片10 g（先煎），败酱草20 g，秦皮20 g，地锦草30 g，丹参15 g，木香10 g，炒扁豆20 g，炒白术15 g，莪术15 g，生甘草3 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊（6月10日）：药后大便次数减少，日行1～2次，稍成形，无黏冻，纳谷渐增，舌红苔白，脉细数。原方加葛根20 g，7剂。

三诊（6月17日）：大便正常，每日1行，纳谷尚可，舌淡红苔薄，脉细。二诊方加生黄芪20 g，7剂。如法调理2个月后诸症消失。

按：本案患者年及甲子，形体消瘦，先天禀赋不足，又因平素嗜食醇酒厚味，以致湿热内生，脾胃功能受损，运化失司而致泄泻。病情迁延日久，脾肾阳气损伤，无以温运，而内生湿热之邪滞留肠道，肠络失和。王师参仲景之意，薏苡附子败酱散可治肠痈，遂用该方加味治疗泄泻，理由有三：一因病位都在肠，二因病机皆为湿热郁遏，三是本方温清并用，配伍精妙。方中薏苡仁既利水胜湿，又补益脾胃；败酱草辛苦微寒，具清热解毒排脓之效，擅治肠炎；尤妙在附片，借其温行通达之力，以通肠间湿热之蕴结。加秦皮、地锦草清热燥湿、凉血止血；木香行气止痛；扁豆、白术祛湿健脾；因“初病在气，久病入血”，予丹参、莪术活血化瘀；甘草解毒，调和诸药，为佐使。诸药合用，使患者脾肾阳气得振，脾胃健运，郁遏之湿热顿消而泄止。二诊时加入风药葛根升阳健脾、胜湿止泻。三诊时王师加用生黄芪补气健脾、托毒生肌，现代药理研究发现其能调节免疫，改善微循环，促进局部炎症恢复。治疗期间嘱饮食清淡、戒酒、禁食生冷油腻之品。

2 肛痈

俞某，男，23岁。2018年10月13日初诊。

主诉：肛门肿痛反复发作1年余。患者1年前大量进食牛羊肉后出现肛门肿胀不适，疼痛难忍，西医诊断“肛周脓肿”，行“脓肿切开引流术”后，疼痛减轻，每因劳累则肿痛又作。刻下：形体羸瘦，面色萎黄，倦怠乏力，肛门坠胀疼痛，无恶寒发热，无里急后重及黏液脓血便，无便血，胃纳不香，大便日行1次，小便色清，夜寐一般。舌淡红苔白，脉沉细。专科检查：截石位9～10点距肛缘2 cm处见约4.5 cm×6.0 cm大小肿块，皮色不变，质硬无应指感，触痛（+），中央可及长约4 cm的手术疤痕。西医诊断：肛周脓肿。中医诊断：肛痈；辨证：阳气不足，湿热下注，气血凝滞。治宜温阳散结，祛湿排脓，益气活血。处方：

生黄芪20 g，薏苡仁30 g，制附片10 g（先煎），败酱草20 g，红藤20 g，蒲公英20 g，大黄10 g，黄柏15 g，皂角刺10 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，生甘草5 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊（10月20日）：肛周肿痛已消，胃纳好转，大便通畅。专科检查：截石位9～10点肛缘旁肿块范围明显缩小，约2 cm×3 cm，中有一溃口，按之有少许脓液流出，触痛轻。原方加白芷10 g，7剂。

三诊（10月27日）：肛周未见明显隆起包块，皮色正常，脓已尽消。二诊方去蒲公英，加炒白术15 g，续服14剂，以巩固疗效。并嘱患者保持肛周卫生，饮食清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒刺激之品。

按：本案患者为年轻男性，平时久坐缺乏运动，形瘦纳差，气血不盛，禀赋不足，又因饮食不节，以致湿热毒邪黏滞肛门，气血瘀滞，血败肉腐，酿而成脓，故见肛周肿痛，病程日久，反复发作，缠绵难愈，久之虚实互见，寒热错杂，故治疗以温阳托毒与清化湿热、和营安络互施。方中薏苡仁甘淡微寒，排脓利湿，健脾益气；败酱草辛苦微寒，清热解毒，化瘀排脓；佐以辛温之附片以振奋衰弱之阳气，寓托里排脓之意；术后余毒未清，故加红藤、蒲公英清热解毒，消痈散结；黄柏清热燥湿，泻火解毒；大黄荡涤实热，宣通壅滞；术后正气耗损，气不行血，以致络脉血瘀，故辅以牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀；皂角刺消肿排脓；黄芪“味甘微温，主痈疽久败创，排脓止痛”，有“血中之气药”“疮家之圣药”之称。药证合拍，标本兼顾，使正虚渐复，肛门湿热渐清，创面得以愈合。因其病延日久，二诊时加用白芷以增排脓消肿之功。三诊时伤口脓腐基本排尽，恐苦寒之药伤及中阳，故减少清热药物，加用健脾和胃之品，徐徐图之，以求其本。

3 带下病

谢某，女，48岁。2018年5月5日初诊。

主诉：带下量多2年余。患者2年前行“人工流产术”，术后出现带下色白量多，质黏臭秽，阴部瘙痒，小便灼痛，查白带常规示：清洁度Ⅲ°，白细胞（+++），滴虫、霉菌、支原体、衣原体阴性，当地医院诊断为“细菌性阴道炎”，予甲硝唑栓等治疗后，症状有所缓解，但仍迁延不愈。刻下：白带量多，微黄清稀，有腥臊气，伴外阴瘙痒等不适，身倦乏力，形体微胖，胃纳一般，二便尚调，夜寐不实。末次月经：4月20日，行经5 d，量中等，色淡红，偶有血块，小腹坠胀，腰骶酸痛。舌淡、苔白微腻，脉细滑。西医诊断：细菌性阴道炎。中医诊断：带下病；辨证：脾肾不足，湿热下注。治宜健脾化湿，温肾清利，止带止痒。处方：

薏苡仁30 g，制附片10 g（先煎），败酱草20 g，苍术15 g，黄柏15 g，土茯苓20 g，椿根皮20 g，蚕沙20 g（包煎），生黄芪20 g，炒白术15 g，党参15 g，柴胡10 g，升麻10 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱少食辛辣厚味之品。

二诊（5月12日）：诉白带量较前明显减少，异味消失，阴痒减轻，乏力好转，纳食增加，舌淡红苔薄白，脉细。原方加山药20 g，28剂。

按语：“带下”之名首见于《内经》，如《素问·骨空论》曰：“任脉为病……女子带下瘕聚。”本病为妇科常见病，发病率高，病情缠绵，反复发作。近代严鸿志《女科证治约旨》云：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”其主要病因为湿邪，如《傅青主女科》指出“夫带下俱是湿证”。本例患者平素饮食不节，损伤脾气，运化失职，湿浊停聚，流注下焦；或因术后损伤，摄生不洁，湿毒邪气乘虚内侵胞宫，以致任脉不固，带脉失约，故见带下量多；且患病日久，湿浊壅遏化热，互结于下焦，常损及脾肾之阳，无以温煦运化水湿，予单一清化或温补恐难以奏效，治当以补虚为要，兼以祛邪，标本兼顾，以补脾肾为主，佐以清利湿热固带之药。方中薏苡仁健脾利湿、排脓、开壅，《本草经疏》谓其“性燥能除湿，兼淡能渗泄”；败酱草清热解毒，消痈排脓，活血行瘀；附子振奋阳气，行其郁滞；兼以土茯苓化浊祛湿清热；椿根皮收涩止带；蚕沙杀虫止痒；辅以二妙散清热燥湿；合黄芪、党参、炒白术、升麻、柴胡益气健脾，升阳举陷，促进水湿运行。全方用药精简，方证相应，疗效迅捷，再无复发。