薏苡附子败酱散加味异病同治验案3则
2021-03-28王邦才
缪 萍 王邦才
(1.宁波大学附属人民医院,浙江宁波315040;2.宁波市中医院,浙江宁波315010)
薏苡附子败酱散出自东汉张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》,云:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”,原方主要用于治疗痈脓已成而尚未破溃之肠痈,即现代医学所说的阑尾炎早中期阶段。
浙江省名中医王邦才教授临证近四十载,认为该方温里药与清热药配伍,寒热并用、虚实同调,临证运用时把握阳虚寒湿兼有瘀热病机。据“异病同治”的原则灵活运用于多种疾病的治疗,均取得良好的效果。兹择其运用薏苡附子败酱散验案3则如下。
1 泄泻
俞某,男,60岁。2015年6月3日初诊。
主诉:反复腹泻夹黏冻样物10余年。患者近10年来每日解黄色稀便4~5次,夹有少量白色黏液,曾在多家医院治疗,肠镜示:结肠炎症、结肠多发息肉。予止泻、调整肠道菌群等药物后缓解,但仍反复不愈,遇冷或饮食不慎后易作。有长期饮酒史,否认吸烟史。刻下:面色少华,形体偏瘦,肠鸣时作,大便溏薄,3~4次/d,无明显腹胀腹痛,纳谷欠馨,夜寐欠安。舌红苔白稍腻,脉弦滑。实验室检查:大便稀,见黏冻,白细胞(1~3/Hp),潜血(-)。西医诊断:结肠炎,结肠多发息肉。中医诊断:泄泻;辨证:脾肾亏虚,湿热内蕴,肠络失和。治法:补益脾肾,清热利湿,和营止泻。处方:
薏苡仁30 g,制附片10 g(先煎),败酱草20 g,秦皮20 g,地锦草30 g,丹参15 g,木香10 g,炒扁豆20 g,炒白术15 g,莪术15 g,生甘草3 g。7剂,日1剂,水煎,分2次服。
二诊(6月10日):药后大便次数减少,日行1~2次,稍成形,无黏冻,纳谷渐增,舌红苔白,脉细数。原方加葛根20 g,7剂。
三诊(6月17日):大便正常,每日1行,纳谷尚可,舌淡红苔薄,脉细。二诊方加生黄芪20 g,7剂。如法调理2个月后诸症消失。
按:本案患者年及甲子,形体消瘦,先天禀赋不足,又因平素嗜食醇酒厚味,以致湿热内生,脾胃功能受损,运化失司而致泄泻。病情迁延日久,脾肾阳气损伤,无以温运,而内生湿热之邪滞留肠道,肠络失和。王师参仲景之意,薏苡附子败酱散可治肠痈,遂用该方加味治疗泄泻,理由有三:一因病位都在肠,二因病机皆为湿热郁遏,三是本方温清并用,配伍精妙。方中薏苡仁既利水胜湿,又补益脾胃;败酱草辛苦微寒,具清热解毒排脓之效,擅治肠炎;尤妙在附片,借其温行通达之力,以通肠间湿热之蕴结。加秦皮、地锦草清热燥湿、凉血止血;木香行气止痛;扁豆、白术祛湿健脾;因“初病在气,久病入血”,予丹参、莪术活血化瘀;甘草解毒,调和诸药,为佐使。诸药合用,使患者脾肾阳气得振,脾胃健运,郁遏之湿热顿消而泄止。二诊时加入风药葛根升阳健脾、胜湿止泻。三诊时王师加用生黄芪补气健脾、托毒生肌,现代药理研究发现其能调节免疫,改善微循环,促进局部炎症恢复。治疗期间嘱饮食清淡、戒酒、禁食生冷油腻之品。
2 肛痈
俞某,男,23岁。2018年10月13日初诊。
主诉:肛门肿痛反复发作1年余。患者1年前大量进食牛羊肉后出现肛门肿胀不适,疼痛难忍,西医诊断“肛周脓肿”,行“脓肿切开引流术”后,疼痛减轻,每因劳累则肿痛又作。刻下:形体羸瘦,面色萎黄,倦怠乏力,肛门坠胀疼痛,无恶寒发热,无里急后重及黏液脓血便,无便血,胃纳不香,大便日行1次,小便色清,夜寐一般。舌淡红苔白,脉沉细。专科检查:截石位9~10点距肛缘2 cm处见约4.5 cm×6.0 cm大小肿块,皮色不变,质硬无应指感,触痛(+),中央可及长约4 cm的手术疤痕。西医诊断:肛周脓肿。中医诊断:肛痈;辨证:阳气不足,湿热下注,气血凝滞。治宜温阳散结,祛湿排脓,益气活血。处方:
生黄芪20 g,薏苡仁30 g,制附片10 g(先煎),败酱草20 g,红藤20 g,蒲公英20 g,大黄10 g,黄柏15 g,皂角刺10 g,牡丹皮20 g,赤芍20 g,生甘草5 g。7剂,日1剂,水煎,分2次服。
二诊(10月20日):肛周肿痛已消,胃纳好转,大便通畅。专科检查:截石位9~10点肛缘旁肿块范围明显缩小,约2 cm×3 cm,中有一溃口,按之有少许脓液流出,触痛轻。原方加白芷10 g,7剂。
三诊(10月27日):肛周未见明显隆起包块,皮色正常,脓已尽消。二诊方去蒲公英,加炒白术15 g,续服14剂,以巩固疗效。并嘱患者保持肛周卫生,饮食清淡,忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒刺激之品。
按:本案患者为年轻男性,平时久坐缺乏运动,形瘦纳差,气血不盛,禀赋不足,又因饮食不节,以致湿热毒邪黏滞肛门,气血瘀滞,血败肉腐,酿而成脓,故见肛周肿痛,病程日久,反复发作,缠绵难愈,久之虚实互见,寒热错杂,故治疗以温阳托毒与清化湿热、和营安络互施。方中薏苡仁甘淡微寒,排脓利湿,健脾益气;败酱草辛苦微寒,清热解毒,化瘀排脓;佐以辛温之附片以振奋衰弱之阳气,寓托里排脓之意;术后余毒未清,故加红藤、蒲公英清热解毒,消痈散结;黄柏清热燥湿,泻火解毒;大黄荡涤实热,宣通壅滞;术后正气耗损,气不行血,以致络脉血瘀,故辅以牡丹皮、赤芍清热凉血,活血散瘀;皂角刺消肿排脓;黄芪“味甘微温,主痈疽久败创,排脓止痛”,有“血中之气药”“疮家之圣药”之称。药证合拍,标本兼顾,使正虚渐复,肛门湿热渐清,创面得以愈合。因其病延日久,二诊时加用白芷以增排脓消肿之功。三诊时伤口脓腐基本排尽,恐苦寒之药伤及中阳,故减少清热药物,加用健脾和胃之品,徐徐图之,以求其本。
3 带下病
谢某,女,48岁。2018年5月5日初诊。
主诉:带下量多2年余。患者2年前行“人工流产术”,术后出现带下色白量多,质黏臭秽,阴部瘙痒,小便灼痛,查白带常规示:清洁度Ⅲ°,白细胞(+++),滴虫、霉菌、支原体、衣原体阴性,当地医院诊断为“细菌性阴道炎”,予甲硝唑栓等治疗后,症状有所缓解,但仍迁延不愈。刻下:白带量多,微黄清稀,有腥臊气,伴外阴瘙痒等不适,身倦乏力,形体微胖,胃纳一般,二便尚调,夜寐不实。末次月经:4月20日,行经5 d,量中等,色淡红,偶有血块,小腹坠胀,腰骶酸痛。舌淡、苔白微腻,脉细滑。西医诊断:细菌性阴道炎。中医诊断:带下病;辨证:脾肾不足,湿热下注。治宜健脾化湿,温肾清利,止带止痒。处方:
薏苡仁30 g,制附片10 g(先煎),败酱草20 g,苍术15 g,黄柏15 g,土茯苓20 g,椿根皮20 g,蚕沙20 g(包煎),生黄芪20 g,炒白术15 g,党参15 g,柴胡10 g,升麻10 g。7剂,日1剂,水煎,分2次服。嘱少食辛辣厚味之品。
二诊(5月12日):诉白带量较前明显减少,异味消失,阴痒减轻,乏力好转,纳食增加,舌淡红苔薄白,脉细。原方加山药20 g,28剂。
按语:“带下”之名首见于《内经》,如《素问·骨空论》曰:“任脉为病……女子带下瘕聚。”本病为妇科常见病,发病率高,病情缠绵,反复发作。近代严鸿志《女科证治约旨》云:“若外感六淫,内伤七情,酝酿成病,致带脉纵弛,不能约束诸脉经,于是阴中有物,淋漓下降,绵绵不断,即所谓带下也。”其主要病因为湿邪,如《傅青主女科》指出“夫带下俱是湿证”。本例患者平素饮食不节,损伤脾气,运化失职,湿浊停聚,流注下焦;或因术后损伤,摄生不洁,湿毒邪气乘虚内侵胞宫,以致任脉不固,带脉失约,故见带下量多;且患病日久,湿浊壅遏化热,互结于下焦,常损及脾肾之阳,无以温煦运化水湿,予单一清化或温补恐难以奏效,治当以补虚为要,兼以祛邪,标本兼顾,以补脾肾为主,佐以清利湿热固带之药。方中薏苡仁健脾利湿、排脓、开壅,《本草经疏》谓其“性燥能除湿,兼淡能渗泄”;败酱草清热解毒,消痈排脓,活血行瘀;附子振奋阳气,行其郁滞;兼以土茯苓化浊祛湿清热;椿根皮收涩止带;蚕沙杀虫止痒;辅以二妙散清热燥湿;合黄芪、党参、炒白术、升麻、柴胡益气健脾,升阳举陷,促进水湿运行。全方用药精简,方证相应,疗效迅捷,再无复发。