祝味菊“温潜法”临证治验3则

宋亚伟

（山东中医药大学附属医院，山东济南250014）

祝味菊（1884—1951）为近代中西医汇通代表医家之一，沪上名医。他学兼中西，倡导重阳思想，临床擅用“附子”“麻黄”等温热药，往往起到惊人疗效，又因其用“附子”屡起沉疴，被时人誉为“祝附子”。“温潜法”乃祝味菊先生临床所创，系采用附子与龙骨、磁石、牡蛎等重镇潜下药物相配伍应用，使处方既具温阳又具潜阳沉降之功，故称之为“温潜法”。在临床中他常将此法用于“虚火证”的治疗，而此“虚火”非寻常阴虚火旺之火，实为气虚阳浮之火。祝氏指出“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋也……乃阳衰不能自秘也”[1]，一语道出了“虚火”产生的根源在于阳气虚为本，阳浮为标，故采用附子温阳治本，搭配龙骨、牡蛎、石英等质重之药以潜纳浮阳，诚如祝氏所言“磁石、牡蛎、石英等石类、介类之药，质重可抑浮阳，拮抗附子燥烈之性，引附子归于下焦”[2]。现笔者试用“温潜法”于临床，亦获良效，兹择验案3则介绍如下。

1 眩晕

李某，女，68岁。2020年11月6日初诊。

主诉：阵发性头晕不适半年余，加重7 d。患者于半年前无明显诱因出现头晕，发时不能自持，伴有耳鸣，头部冷痛感。外院颅脑磁共振检查示：散在缺血变性灶。予调脂、抗血小板、脑神经营养药物等对症治疗，病情无明显改善，且近期呈频繁发作趋势。刻诊：神志清楚，面色黄黯，平素畏寒喜暖，口燥舌干，易乏力疲倦，偶有心慌气短，双下肢轻度水肿，时有腰痛，夜寐欠佳，食纳一般，小便清，夜尿频，大便调。舌淡红胖嫩苔白滑，脉沉细。西医诊断：缺血性脑血管病。中医诊断：眩晕；辨证：下虚阳浮，痰湿内盛。治则：温肾潜阳，化痰定眩。处方：

制附片12 g（先煎），生龙牡（各）30 g（先煎），磁石30 g（先煎），炒酸枣仁30 g，姜半夏18 g，茯苓24 g，天麻24 g，泽泻18 g，白术30 g，大腹皮12 g，炒麦芽30 g，淫羊藿15 g，菟丝子30 g，桑寄生30 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊（11月13日）：患者服用上方之后，头晕发作次数明显减少，乏力口干较前好转，睡眠改善，上方加制远志12 g安神祛痰，继服7剂。后随访眩晕未再发作。

按：眩晕可见于高血压病、梅尼埃病、短暂脑缺血发作等。中医历来不乏对眩晕的论述，“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论》），指出眩晕与肝有密切关系。本例患者属于年高体虚，肾阳亏虚，阳气失于潜藏，肾阳不足，脾胃运化不力，不能升清降浊，致使痰湿内盛。痰浊上犯清窍出现头晕不适，虚阳上浮失于潜藏可出现耳鸣、失眠诸症，脾肾阳气不足无力蒸化水液出现口干，水湿下趋则水肿。针对患者虚阳上浮合并痰湿内盛的病机。方中制附片温阳固本，磁石、牡蛎等潜阳安神；白术、半夏、茯苓、天麻仿半夏白术天麻汤意化痰除湿；泽泻辅白术以崇土利水；大腹皮行气宽中；炒麦芽健胃消食；淫羊藿、菟丝子、桑寄生联用补肾填精，敛固虚阳。经过治疗，痰湿渐除，虚阳敛藏，诸症渐消。

2 失眠

王某，女，65岁。2020年7月24日初诊。

主诉：失眠1年余。患者1年前开始出现入睡困难，伴梦多寐浅，自服“人参归脾丸”“枣仁安神胶囊”等药物均未获效，病情逐渐发展，甚则彻夜难眠，患者深以为苦。刻诊：神情焦躁，心烦不寐，口干舌燥，健忘乏力，耳鸣心悸，纳食尚可，平素喜汗出，汗后身凉，不耐寒热，腰背痛，大便调。舌淡红苔滑，脉虚弦。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。辨证：心肾两虚，虚阳浮越。治则：清上温下，交通心肾。处方：

桂枝15 g，白芍20 g，生龙牡（各）25 g（先煎），磁石30 g（先煎），党参30 g，麦冬30 g，五味子12 g，制附片12 g（先煎），炒酸枣仁30 g，茯神30 g，白薇30 g，焦栀子12 g，鹿角霜30 g，枸杞子30 g，炙甘草12 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊（7月31日）：患者自诉入睡困难及多梦状况明显缓解，口干汗出等减轻，心悸乏力均有改善，心情亦为之转好。舌淡红苔薄白，脉弦细。继以前方加夜交藤30 g，加强养血安神之效，7剂。

三诊（8月7日）：病情进一步缓解，入睡困难已消失，睡眠时间基本恢复正常，精神状况明显改善，未诉心悸乏力。守二诊方继服7剂，后随访病情未再反复。

按：失眠中医学上又称“不寐”“不得卧”，《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入阴……不得入于阴，阴虚，故不暝”，指出阳不入阴，阴阳失调是产生失眠的根本原因，清·陈士铎在《辨证奇闻》[3]云：“日夜不能寐，心肾两不交耳。所以不交者，心过热，肾过寒也。心属火，过热则炎上而不交肾；肾属水，过寒则沉下而不交心。”因此，在失眠的治疗中，应注重对心肾的调补。本案患者平素喜汗出，“汗者心之液”，病久耗伤心之气阴，出现心之阳气浮越。心失所养，耳鸣、心烦悸等症随之而来；久病及肾，肾气亏虚，心肾不交，出现失眠多梦、入睡困难、腰痛夜尿频等症。治以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方，调和营卫、交通心肾，配合生脉散敛液止悸，炒酸枣仁、茯神养血宁心，白薇、焦栀子清热除烦，着重以附片配伍磁石、生龙牡潜阳安神，枸杞子、鹿角霜补肾填精。经过治疗，患者心阳敛藏，肾气恢复，心肾相交，虚热得除，失眠诸症渐愈。

3 喘证

王某，男，78岁。2020年12月18日初诊。

主诉：胸闷喘憋4年余，加重伴下肢水肿半个月。患者4年前开始出现咳嗽喘憋，活动耐量下降，经抗炎平喘治疗，效果一般。曾于外院住院治疗，胸部CT示：考虑双肺间质纤维化，肺气肿、肺大泡、右肺炎症。诊断“肺间质纤维化”，对症治疗后病情缓解，后予长期服用甲泼尼龙及应用异丙托溴铵气雾剂等药物维持治疗，半个月前因感冒病情加重来诊。刻诊：神情衰惫，胸闷喘憋，咳嗽气短，痰黏难咯，痰量较多，口唇紫绀，双下肢轻中度浮肿，按之凹陷，肢冷畏寒，身半以上汗出，入睡困难，难以平卧，食欲较差，腰痛如折，行动则喘促加重。小便量少，大便秘。舌质淡红少苔，脉浮濡、沉取无力。西医诊断：肺间质纤维化。中医诊断：喘证。辨证：心肾亏虚，寒饮伏肺。治则：温化寒饮，补肾固脱。处方：

炙麻黄12 g，桂枝15 g，白芍18 g，干姜9 g，细辛6 g，五味子9 g，姜半夏18 g，茯苓30 g，款冬花12 g，紫菀12 g，炙甘草9 g，红参15 g（另煎），生龙牡各30 g（先煎），磁石30 g（先煎），制附片15 g（先煎），菟丝子30 g，补骨脂30 g，枸杞子30 g。3剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊（12月21日）：诉服药当晚，即安然入睡，喘憋较前好转，尿量增加，饮食见增，腰痛缓解，现仍咳嗽频作，痰色转黄。即于前方加入炒杏仁12 g、鱼腥草30 g，增化痰之力，兼清内热。7剂。

三诊（12月28日）：患者病情进一步好转，咳喘缓和，痰较易出，夜晚可平卧，下肢肿消，已能自行在室内活动，纳可，二便调。守二诊方继服7剂，后嘱其常服金匮肾气丸善后。

按：肺间质纤维化属于中医学“喘证”“肺痹”等范畴，清·林佩琴[4]曰：“实喘者，气长而有余；虚喘者，息促而不足。实喘者，胸满声粗，客邪于肺，上焦气壅，治宜疏利。虚喘者，呼长吸短，肾不纳气，孤阳无根，治宜固摄”，由此可见，喘证当分虚实论治。此例患者年高体弱，加之长期患病，此次感冒引发咳喘加剧，历时半月余不愈，且逐渐出现憋闷气短、不能平卧、动则加重、下肢水肿、肢冷畏寒、神疲乏力、脉沉取无力等一派真元亏虚之象，表证已不明显，心肾亏虚、痰饮泛溢之象已露，故在上咳痰不止，在下水肿不消。病情已由初起感冒之表实证向以真元亏虚为主的虚实夹杂之证转化。方中小青龙汤温肺化饮治其标，其中麻桂宣肺解表，紫菀、款冬花联合姜辛夏味蠲饮化痰；茯苓利水消肿；再以枸杞子、菟丝子、补骨脂之属填补肾精；重用红参配合附片、生龙牡、磁石等温阳潜降之品，达到温补肾阳、纳气归根治其本的目的，且潜降滋填诸药亦可监制麻、桂发散之性，起到防范虚阳喘脱的作用。如此标本兼治，痰饮祛除，阳气得以潜藏，喘脱危象渐除。

4 结语

“温潜法”是祝味菊先生极其宝贵的临床经验，丰富了我们的治疗手段。祝氏认为“神衰者，附子以壮之，龙骨、磁石以潜之，疲劳而有衰凭之象者，枣附以强之。”故临床中若见神气衰弱等阳气不足之脉证，如形寒肢冷、面色㿠白、疲乏易汗、舌淡润、脉沉微，即可用温潜法。从“温潜法”的用药配伍来看，此法适用于各种原因导致的阳气亏虚、虚阳上浮、失于潜藏的病证。笔者学习领会祝味菊先生温潜法思想，结合临床患者实际病情，变通应用温潜法，从而达到了“异病同治”的效果。