四维辨治模式在胃癌前病变诊治中的运用探析

张曼玲 时昭红， 石 拓 张 书 刘 云 彭洪姣

（1.湖北中医药大学，湖北武汉430065；2.武汉市第一医院，湖北武汉430022）

辨证论治作为中医辨治体系的核心理论，受各代医家所推崇，更不乏以“辨证论治”与“辨病论治”区分中医西医的言论[1]。随着现代医学技术的发展，许多疾病诊断的金标准趋向于实验室检查，而非症状，因为被诊断为某种疾病的患者可能并无任何症状、体征，此时就显露出辨证论治的不足。反观经典，古往今来，中医从认识到治疗疾病，并非只有辨证论治一条途径。早在先秦时期，《黄帝内经》已开辨病、辨证、审因、辨症四维辨治之先河，辨病论治、辨证论治、审因论治、对症治疗都是中医学的重要辨治模式，各自的作用也是不可替代的[2]。笔者认为在胃癌前病变（PLGC）的辨治体系中，辨证、辨病、审因、辨症缺一不可，辨病是把握疾病的整体病机，辨证是分清疾病当前的所属证候，审因是追溯疾病的根源，辨症是辨识疾病发于个体的外在表现，只有联合以上四种辨治模式，才能最大化发挥中医特色优势。兹将四维辨治模式在PLGC诊治中的运用探析如下。

1 胃癌前病变的中医病机

PLGC为病理概念，可归于中医学“胃痞”“胃脘痛”“痞结”之类。虽发于局部胃黏膜，但实质是全身状态的局部体现。痞者，否也，指主方受到客方控制和压抑但稳定的状态；结者，凝结、聚结也。PLGC病机总属本虚标实，脾虚是基础，饮食不节、外感邪气、情志失畅等外在因素侵袭机体，使得中焦升降失常，脾胃运化之力愈弱、气血生化乏源，胃腑失于濡养，日久失润成萎。此外，脾阳虚生湿浊、痰饮，脾气虚生瘀滞，加之外邪，湿、痰、瘀等病理产物蕴结于体内，日久生毒，影响脾胃气机的升降，造成胃络瘀阻、胃体失滋养、胃腺体发生萎缩。

2 四维辨治模式在胃癌前病变中的运用

2.1 辨病论治，先证而治 辨病，指根据不同疾病的特征，做出相应的疾病诊断的过程，包括辨别疾病类别和判断个体当前所处疾病的阶段。自古以来中医病名多以症状、体征命名，如咳嗽、鼓胀、便血等，难免忽略一些没有外在表现的疾病，随着现代医学发展、医疗技术设备的更新，认识疾病的层面逐渐深入，实验室检查、影像学检查、病理学检查等技术可辅助诊断，辨病论治体系亦不断完善。PLGC的诊断是基于胃镜及组织病理的诊断，辨病时既需横向思考，即辨别PLGC所属类型，包括萎缩、肠上皮化生、不典型增生、异型增生，并根据病变表现，归纳主要病机，遣方用药；还需纵向考量，即辨别PLGC所处之阶段，正邪所处之态势，分清标本缓急，防微杜渐，甚至先证而治，扭转病变。

辨病论治的核心是辨别疾病的根本矛盾和整体规律。PLGC不同病理类型各有侧重，应结合胃镜、病理图像分而论治：如萎缩性胃炎者，多辨胃萎失养，可运用滋养胃阴、健脾理气之药；肠上皮化生者，多辨痰浊中阻，用化痰辟秽、健脾化瘀之法；异型增生/上皮内瘤变者，多辨瘀毒踞中，用散结消癥解毒之品。其次，还应辨别疾病所属阶段，尚在初期者，脾胃虚弱、外感湿热，病邪在气分，应去除湿热；幽门螺杆菌（Hp）阳性者予以根除治疗，湿热中阻者予以小陷胸汤之类；脾虚气滞者予以厚朴生姜半夏甘草人参汤之类，同时需配合活血化瘀之药，防止其渐入血分。及至中期，由气及血，寒热虚实并存，可以散结之药为主，并用辛开苦降之半夏泻心汤，上热下寒者可予乌梅丸，同时可加用温阳扶正之品，提升正气；日久未愈，晚期疾病入络，正气极虚，邪毒壅盛，应以扶正为主，辅以通络；中焦虚寒者予以理中丸之类，脾肾阳虚者予以真武汤，辅以化瘀、祛风通络之品，同时可加入白花蛇舌草、半枝莲等解毒药。除此之外，辨病论治还体现在专病专方、通治方的应用，临床上常将胃复春[3]等中成药、三七粉等用于萎缩性胃炎、异型增生的治疗，已证实疗效显著，且安全性良好。

2.2 辨证论治，截断逆转 辨证，指根据四诊获取的临床资料，辨别疾病的证候。辨证论治是中医个性化治疗的精髓，PLGC的证型尚未统一，2017年慢性萎缩性胃炎的中西医共识将CAG分为六个证型[4]；朱昱翎等[5]认为脾虚络阻毒损是PLGC的根本病机，王伟等[6]从“毒损胃络”阐述癌前病变的诊治思路，矫健鹏等[7]根据多年临床经验及实验研究，提出了胃癌前病变的促癌微环境假说，认为痰浊是构成促癌微环境的物质基础，应从痰论治PLGC。本病的起病、发展是动态变化的复杂过程，指南中的证型或一家之言并不能完全概括。

辨证论治的核心是辨别机体当前对疾病的反应，概括为某种证候，对证施治。随着现代医疗技术的发展和大数据时代的到来，辨证手段不断丰富，如借鉴内镜像、病理像辅助辨证，利用证素辨证处理复杂证候等，使得传统辨证体系趋于完善。当前比较共识性的观念认为虚、瘀、毒是PLGC发病的关键，脾虚则运化不行，痰湿内生，壅滞中焦；血瘀则血凝气滞，脉络不通，黏膜失养；痰浊血瘀日久则生内毒，或外感毒邪，或“肝胆之火，移入于胃”，浊毒盘踞胃肠，虚、瘀、毒相互影响，三者互为因果，最终促成疾病的发生。正如《临证指南医案》所言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为要紧。”治疗上应注重调理脾胃升降，脾胃湿热者予以清利湿热，健脾理气；肝胃不和者予以疏肝和胃；胃络瘀阻者予以健脾活血通络；浊毒内蕴者予以芳香辟浊，清热解毒；脾胃虚弱者予以健脾益气；胃阴不足者予以健脾益胃。姜春华首先提出“截断扭转”的概念用于温病的治疗，其理论内涵为早期、快速、有效的用药，甚至先证而治，截断病势，是辨证论治的延伸，亦是中医治未病思想的体现[8]。笔者认为PLGC的治疗同样应做到“截断扭转”，鉴于消化系统疾病的特殊性，用药宜轻，不宜过于峻猛，应掌握疾病发展规律及趋势，抓住当前主要矛盾，在精准辨证的基础上，投以小剂量药物长期守方治疗。同时预见拦截，谨察阴阳所在而调之，以平为期，还需动态观察证型变化，认真甄别，随证加减，最终截断炎癌转化的过程，使病情稳定在当前阶段，甚至逆转病变。

2.3 审因论治，纠正病因 病因对疾病的影响贯穿病程始终，仅辨病、辨证施治，却不及时去除病因，很可能是事倍功半。现代医学已通过大量临床、基础研究证实了Hp感染、基因组学、饮食环境等因素在胃癌形成过程中的重要地位。同样的，去除病因在PLGC的中医辨治中举足轻重。审因，应当包括辨别内伤病因、外感病因和病理产物性病因。

“邪之所凑，其气必虚”，外邪引发疾病常以内伤为基础。饮食失宜、七情失调、劳倦过度均会导致脏腑气血阴阳盛衰偏颇，为内因。曾有学者统计分析发现，PLGC患者多有饮食不规律、过食辛辣、热烫、高盐食物的不良习惯，同时性情急躁、焦虑较为突出[9]。节食则气血生化乏源，饮食过度则滋腻碍胃，处于急躁、焦虑的情绪则肝气不疏横逆犯胃，长此以往，势必导致脾失健运，胃失和润，易感疾病。辨质论治亦是审视内因的体现，体质之阴阳是在遗传因素的基础上形成的相对稳定的特性，PLGC者最常见的体质为脾胃虚弱质、阴虚质、肝郁质。感受六淫之邪为外因，本病的发生多与外感湿热邪气相关。

审因论治的核心是把握疾病全程的致病因素，并及时纠正。对于Hp阳性者应早期根除治疗，同时调整饮食结构、纠正生活饮食习惯，调畅情志。素体脾胃虚弱、胃阴不足、肝郁气滞者，应在治疗全程顾护脾胃、滋养胃阴、调达肝气。另外，各种内外因作用下引起的气血津液失调、脏腑经络功能异常，可导致湿浊、痰饮、瘀血等病理产物的生成，亦成为PLGC的致病因素，此时应及时祛湿、化痰、理气、活血，去除病理产物，使得经络通畅，脏腑功能恢复。总之，辨别致病的直接客观病因，或根据临床表现审证求因，然后积极去除病因，将对PLGC的治疗大有裨益。

2.4 对症论治，随症加减 症状是疾病的外在表现，是医者对疾病最初的认知，也是对疾病转归的直观判断。仲景所谓“但见一证便是，不必悉具”，即是辨症论治的体现。辨症包含辨别主症、兼症。PLGC患者可能出现痞满、反酸、胃痛等疾病直接相关的症状，即主症，同时可能伴有失眠、纳差、疲乏、易怒等兼症，需首先解决最困扰患者的症状。辨症需辨别症状性质及轻重，以辅助用药，也有用规范量表评估临床症状，但多用于临床研究；辨症需辨别症状真假，如胸腹灼热、脉象弦滑者虽出现便溏，为真热假寒的征象，应是里热炽盛而非脾胃虚寒。

辨症论治是辨病、辨证、审因的补充，以消除症状和体征为目的。PLGC的治疗是抽丝剥茧的长期过程，期间患者的一些症状容易反复出现，此时辨症辅助治疗，一方面可迅速缓解主要症状，解决突出矛盾，属于急则治其标范畴，同时治疗兼症，改善患者生活质量，增强患者信心，提高依从性；另一方面，当出现与证候不符的“假症”时，予少许“对症”药物，可引药至病位，防止格拒，起到反佐的作用，提高疗效。临床上对于烧心、胸骨后灼痛者，可予抑酸之海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子；胃脘痛甚者，可予延胡索、细辛等；呃逆者，可予旋覆花、赭石、枳实；兼症的治疗同样重要，对于伴胁肋胀满、嗳气、太息者，可予疏肝理气之佛手、香橼、青皮等；入睡困难、焦虑者，可予安神宁心之合欢花、夜交藤、酸枣仁等；口苦口干者，可予滋阴之石斛、芦根等。

3 病案举隅

王某，女，45岁。2019年4月16日初诊。

主诉：胃脘嘈杂半年余。患者半年余前因饮食不节出现上腹部不适，伴嘈杂，饮食后、情绪不佳时加重，偶伴烧心、胁肋部胀闷，易心烦，无腹痛腹泻、胃痛、恶心、呕吐、反酸等不适。胃镜示：糜烂性胃炎（Ⅱ级）。病理示：（胃窦2块）胃黏膜组织呈慢性萎缩性炎，伴中度肠上皮化生；局灶低级别上皮内瘤变。舌暗边红略有齿痕、苔薄白，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞。辨证属肝胃不和。治以疏肝和胃，健脾益胃。方选半夏泻心汤、柴胡疏肝散合四逆散加减。处方：

柴胡12 g，黄芩12 g，枳实12 g，白芍12 g，白术12 g，川芎12 g，醋香附12 g，姜半夏12 g，炮姜6 g，黄连9 g，党参6 g，墨旱莲12 g，女贞子12 g，佛手12 g，合欢花12 g，远志12 g，焦三仙（各）12 g，炙甘草6 g。14剂，水煎，每日1剂，分2次服。嘱患者调整作息，规律饮食，进食清淡，调畅情志。

二诊（5月8日）：患者服药后胁肋部胀满、心烦、失眠较前好转，仍有剑突下嘈杂。改为半夏调中颗粒加三七粉，服用2个月后诸症缓解。

按：治疗本案患者，首先辨病：萎缩性胃炎（胃痞），为疾病中期寒热错杂阶段，故运用半夏泻心汤加女贞子、墨旱莲滋养胃阴；其次辨证：有胁肋部胀满、心烦、脉弦等，辨为肝胃不和之证，加用柴胡疏肝散；第三审因：既往有饮食不节的诱因，嘱其改善生活作息、饮食规律，去除病因；最后辨症：兼有纳差、失眠、心烦之症，予以焦三仙健脾消食，合欢花、远志安神定志。二诊时，肝胃不和之证好转，故以中成药长期守方治疗，用半夏调中颗粒（自制药）寒热平调，三七粉化瘀通络，以丸剂粉剂长期服用更利于PLGC的消散。

4 结语

PLGC临床上可伴或不伴任何症状、体征，以辨证论治为核心理论的辨治方法不能完全适用，笔者根据临床经验，将四维辨治模式运用于PLGC的诊治中：首先运用辨病论治思路，横向辨别PLGC的类型并纵向辨别个体当前病情所处的阶段，运用先证而治的原则，治疗并阻断疾病的发展；然后结合四诊辨证、证素辨证、内镜下辨证思路，整体精准辨别疾病证候，长期守方治疗，截断扭转；同时，需审识疾病内因、外因，辨质论治并及时去除病因；另外，对于疾病的诊治过程中出现的各种症状，在以上三种辨治模式的基础上，应随症加减方药，以缓解患者症状、改善患者生活质量。总之，PLGC的中医诊治应摒弃单一的辨治模式，运用四维辨治模式，才能真正发挥中医药的特色优势。