四维辨治模式在胃癌前病变诊治中的运用探析
2021-03-28张曼玲时昭红彭洪姣
张曼玲 时昭红, 石 拓 张 书 刘 云 彭洪姣
(1.湖北中医药大学,湖北武汉430065;2.武汉市第一医院,湖北武汉430022)
辨证论治作为中医辨治体系的核心理论,受各代医家所推崇,更不乏以“辨证论治”与“辨病论治”区分中医西医的言论[1]。随着现代医学技术的发展,许多疾病诊断的金标准趋向于实验室检查,而非症状,因为被诊断为某种疾病的患者可能并无任何症状、体征,此时就显露出辨证论治的不足。反观经典,古往今来,中医从认识到治疗疾病,并非只有辨证论治一条途径。早在先秦时期,《黄帝内经》已开辨病、辨证、审因、辨症四维辨治之先河,辨病论治、辨证论治、审因论治、对症治疗都是中医学的重要辨治模式,各自的作用也是不可替代的[2]。笔者认为在胃癌前病变(PLGC)的辨治体系中,辨证、辨病、审因、辨症缺一不可,辨病是把握疾病的整体病机,辨证是分清疾病当前的所属证候,审因是追溯疾病的根源,辨症是辨识疾病发于个体的外在表现,只有联合以上四种辨治模式,才能最大化发挥中医特色优势。兹将四维辨治模式在PLGC诊治中的运用探析如下。
1 胃癌前病变的中医病机
PLGC为病理概念,可归于中医学“胃痞”“胃脘痛”“痞结”之类。虽发于局部胃黏膜,但实质是全身状态的局部体现。痞者,否也,指主方受到客方控制和压抑但稳定的状态;结者,凝结、聚结也。PLGC病机总属本虚标实,脾虚是基础,饮食不节、外感邪气、情志失畅等外在因素侵袭机体,使得中焦升降失常,脾胃运化之力愈弱、气血生化乏源,胃腑失于濡养,日久失润成萎。此外,脾阳虚生湿浊、痰饮,脾气虚生瘀滞,加之外邪,湿、痰、瘀等病理产物蕴结于体内,日久生毒,影响脾胃气机的升降,造成胃络瘀阻、胃体失滋养、胃腺体发生萎缩。
2 四维辨治模式在胃癌前病变中的运用
2.1 辨病论治,先证而治 辨病,指根据不同疾病的特征,做出相应的疾病诊断的过程,包括辨别疾病类别和判断个体当前所处疾病的阶段。自古以来中医病名多以症状、体征命名,如咳嗽、鼓胀、便血等,难免忽略一些没有外在表现的疾病,随着现代医学发展、医疗技术设备的更新,认识疾病的层面逐渐深入,实验室检查、影像学检查、病理学检查等技术可辅助诊断,辨病论治体系亦不断完善。PLGC的诊断是基于胃镜及组织病理的诊断,辨病时既需横向思考,即辨别PLGC所属类型,包括萎缩、肠上皮化生、不典型增生、异型增生,并根据病变表现,归纳主要病机,遣方用药;还需纵向考量,即辨别PLGC所处之阶段,正邪所处之态势,分清标本缓急,防微杜渐,甚至先证而治,扭转病变。
辨病论治的核心是辨别疾病的根本矛盾和整体规律。PLGC不同病理类型各有侧重,应结合胃镜、病理图像分而论治:如萎缩性胃炎者,多辨胃萎失养,可运用滋养胃阴、健脾理气之药;肠上皮化生者,多辨痰浊中阻,用化痰辟秽、健脾化瘀之法;异型增生/上皮内瘤变者,多辨瘀毒踞中,用散结消癥解毒之品。其次,还应辨别疾病所属阶段,尚在初期者,脾胃虚弱、外感湿热,病邪在气分,应去除湿热;幽门螺杆菌(Hp)阳性者予以根除治疗,湿热中阻者予以小陷胸汤之类;脾虚气滞者予以厚朴生姜半夏甘草人参汤之类,同时需配合活血化瘀之药,防止其渐入血分。及至中期,由气及血,寒热虚实并存,可以散结之药为主,并用辛开苦降之半夏泻心汤,上热下寒者可予乌梅丸,同时可加用温阳扶正之品,提升正气;日久未愈,晚期疾病入络,正气极虚,邪毒壅盛,应以扶正为主,辅以通络;中焦虚寒者予以理中丸之类,脾肾阳虚者予以真武汤,辅以化瘀、祛风通络之品,同时可加入白花蛇舌草、半枝莲等解毒药。除此之外,辨病论治还体现在专病专方、通治方的应用,临床上常将胃复春[3]等中成药、三七粉等用于萎缩性胃炎、异型增生的治疗,已证实疗效显著,且安全性良好。
2.2 辨证论治,截断逆转 辨证,指根据四诊获取的临床资料,辨别疾病的证候。辨证论治是中医个性化治疗的精髓,PLGC的证型尚未统一,2017年慢性萎缩性胃炎的中西医共识将CAG分为六个证型[4];朱昱翎等[5]认为脾虚络阻毒损是PLGC的根本病机,王伟等[6]从“毒损胃络”阐述癌前病变的诊治思路,矫健鹏等[7]根据多年临床经验及实验研究,提出了胃癌前病变的促癌微环境假说,认为痰浊是构成促癌微环境的物质基础,应从痰论治PLGC。本病的起病、发展是动态变化的复杂过程,指南中的证型或一家之言并不能完全概括。
辨证论治的核心是辨别机体当前对疾病的反应,概括为某种证候,对证施治。随着现代医疗技术的发展和大数据时代的到来,辨证手段不断丰富,如借鉴内镜像、病理像辅助辨证,利用证素辨证处理复杂证候等,使得传统辨证体系趋于完善。当前比较共识性的观念认为虚、瘀、毒是PLGC发病的关键,脾虚则运化不行,痰湿内生,壅滞中焦;血瘀则血凝气滞,脉络不通,黏膜失养;痰浊血瘀日久则生内毒,或外感毒邪,或“肝胆之火,移入于胃”,浊毒盘踞胃肠,虚、瘀、毒相互影响,三者互为因果,最终促成疾病的发生。正如《临证指南医案》所言:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为要紧。”治疗上应注重调理脾胃升降,脾胃湿热者予以清利湿热,健脾理气;肝胃不和者予以疏肝和胃;胃络瘀阻者予以健脾活血通络;浊毒内蕴者予以芳香辟浊,清热解毒;脾胃虚弱者予以健脾益气;胃阴不足者予以健脾益胃。姜春华首先提出“截断扭转”的概念用于温病的治疗,其理论内涵为早期、快速、有效的用药,甚至先证而治,截断病势,是辨证论治的延伸,亦是中医治未病思想的体现[8]。笔者认为PLGC的治疗同样应做到“截断扭转”,鉴于消化系统疾病的特殊性,用药宜轻,不宜过于峻猛,应掌握疾病发展规律及趋势,抓住当前主要矛盾,在精准辨证的基础上,投以小剂量药物长期守方治疗。同时预见拦截,谨察阴阳所在而调之,以平为期,还需动态观察证型变化,认真甄别,随证加减,最终截断炎癌转化的过程,使病情稳定在当前阶段,甚至逆转病变。
2.3 审因论治,纠正病因 病因对疾病的影响贯穿病程始终,仅辨病、辨证施治,却不及时去除病因,很可能是事倍功半。现代医学已通过大量临床、基础研究证实了Hp感染、基因组学、饮食环境等因素在胃癌形成过程中的重要地位。同样的,去除病因在PLGC的中医辨治中举足轻重。审因,应当包括辨别内伤病因、外感病因和病理产物性病因。
“邪之所凑,其气必虚”,外邪引发疾病常以内伤为基础。饮食失宜、七情失调、劳倦过度均会导致脏腑气血阴阳盛衰偏颇,为内因。曾有学者统计分析发现,PLGC患者多有饮食不规律、过食辛辣、热烫、高盐食物的不良习惯,同时性情急躁、焦虑较为突出[9]。节食则气血生化乏源,饮食过度则滋腻碍胃,处于急躁、焦虑的情绪则肝气不疏横逆犯胃,长此以往,势必导致脾失健运,胃失和润,易感疾病。辨质论治亦是审视内因的体现,体质之阴阳是在遗传因素的基础上形成的相对稳定的特性,PLGC者最常见的体质为脾胃虚弱质、阴虚质、肝郁质。感受六淫之邪为外因,本病的发生多与外感湿热邪气相关。
审因论治的核心是把握疾病全程的致病因素,并及时纠正。对于Hp阳性者应早期根除治疗,同时调整饮食结构、纠正生活饮食习惯,调畅情志。素体脾胃虚弱、胃阴不足、肝郁气滞者,应在治疗全程顾护脾胃、滋养胃阴、调达肝气。另外,各种内外因作用下引起的气血津液失调、脏腑经络功能异常,可导致湿浊、痰饮、瘀血等病理产物的生成,亦成为PLGC的致病因素,此时应及时祛湿、化痰、理气、活血,去除病理产物,使得经络通畅,脏腑功能恢复。总之,辨别致病的直接客观病因,或根据临床表现审证求因,然后积极去除病因,将对PLGC的治疗大有裨益。
2.4 对症论治,随症加减 症状是疾病的外在表现,是医者对疾病最初的认知,也是对疾病转归的直观判断。仲景所谓“但见一证便是,不必悉具”,即是辨症论治的体现。辨症包含辨别主症、兼症。PLGC患者可能出现痞满、反酸、胃痛等疾病直接相关的症状,即主症,同时可能伴有失眠、纳差、疲乏、易怒等兼症,需首先解决最困扰患者的症状。辨症需辨别症状性质及轻重,以辅助用药,也有用规范量表评估临床症状,但多用于临床研究;辨症需辨别症状真假,如胸腹灼热、脉象弦滑者虽出现便溏,为真热假寒的征象,应是里热炽盛而非脾胃虚寒。
辨症论治是辨病、辨证、审因的补充,以消除症状和体征为目的。PLGC的治疗是抽丝剥茧的长期过程,期间患者的一些症状容易反复出现,此时辨症辅助治疗,一方面可迅速缓解主要症状,解决突出矛盾,属于急则治其标范畴,同时治疗兼症,改善患者生活质量,增强患者信心,提高依从性;另一方面,当出现与证候不符的“假症”时,予少许“对症”药物,可引药至病位,防止格拒,起到反佐的作用,提高疗效。临床上对于烧心、胸骨后灼痛者,可予抑酸之海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子;胃脘痛甚者,可予延胡索、细辛等;呃逆者,可予旋覆花、赭石、枳实;兼症的治疗同样重要,对于伴胁肋胀满、嗳气、太息者,可予疏肝理气之佛手、香橼、青皮等;入睡困难、焦虑者,可予安神宁心之合欢花、夜交藤、酸枣仁等;口苦口干者,可予滋阴之石斛、芦根等。
3 病案举隅
王某,女,45岁。2019年4月16日初诊。
主诉:胃脘嘈杂半年余。患者半年余前因饮食不节出现上腹部不适,伴嘈杂,饮食后、情绪不佳时加重,偶伴烧心、胁肋部胀闷,易心烦,无腹痛腹泻、胃痛、恶心、呕吐、反酸等不适。胃镜示:糜烂性胃炎(Ⅱ级)。病理示:(胃窦2块)胃黏膜组织呈慢性萎缩性炎,伴中度肠上皮化生;局灶低级别上皮内瘤变。舌暗边红略有齿痕、苔薄白,脉弦滑。西医诊断:慢性萎缩性胃炎;中医诊断:胃痞。辨证属肝胃不和。治以疏肝和胃,健脾益胃。方选半夏泻心汤、柴胡疏肝散合四逆散加减。处方:
柴胡12 g,黄芩12 g,枳实12 g,白芍12 g,白术12 g,川芎12 g,醋香附12 g,姜半夏12 g,炮姜6 g,黄连9 g,党参6 g,墨旱莲12 g,女贞子12 g,佛手12 g,合欢花12 g,远志12 g,焦三仙(各)12 g,炙甘草6 g。14剂,水煎,每日1剂,分2次服。嘱患者调整作息,规律饮食,进食清淡,调畅情志。
二诊(5月8日):患者服药后胁肋部胀满、心烦、失眠较前好转,仍有剑突下嘈杂。改为半夏调中颗粒加三七粉,服用2个月后诸症缓解。
按:治疗本案患者,首先辨病:萎缩性胃炎(胃痞),为疾病中期寒热错杂阶段,故运用半夏泻心汤加女贞子、墨旱莲滋养胃阴;其次辨证:有胁肋部胀满、心烦、脉弦等,辨为肝胃不和之证,加用柴胡疏肝散;第三审因:既往有饮食不节的诱因,嘱其改善生活作息、饮食规律,去除病因;最后辨症:兼有纳差、失眠、心烦之症,予以焦三仙健脾消食,合欢花、远志安神定志。二诊时,肝胃不和之证好转,故以中成药长期守方治疗,用半夏调中颗粒(自制药)寒热平调,三七粉化瘀通络,以丸剂粉剂长期服用更利于PLGC的消散。
4 结语
PLGC临床上可伴或不伴任何症状、体征,以辨证论治为核心理论的辨治方法不能完全适用,笔者根据临床经验,将四维辨治模式运用于PLGC的诊治中:首先运用辨病论治思路,横向辨别PLGC的类型并纵向辨别个体当前病情所处的阶段,运用先证而治的原则,治疗并阻断疾病的发展;然后结合四诊辨证、证素辨证、内镜下辨证思路,整体精准辨别疾病证候,长期守方治疗,截断扭转;同时,需审识疾病内因、外因,辨质论治并及时去除病因;另外,对于疾病的诊治过程中出现的各种症状,在以上三种辨治模式的基础上,应随症加减方药,以缓解患者症状、改善患者生活质量。总之,PLGC的中医诊治应摒弃单一的辨治模式,运用四维辨治模式,才能真正发挥中医药的特色优势。