腹腔镜合并阴式手术治疗原发性阴道腺癌一例

陈玉莹，刘子玮，兰晓卉，崔满华，贾妍

原发性阴道癌（primary vaginal cancer，PVC）占女性生殖道恶性肿瘤的1%～2%，多见于老年或绝经后女性，年轻女性发生PVC的病因多与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续性感染有关[1]。PVC病理类型主要为鳞状上皮癌，腺癌（adenocaicinoma，AC）仅占8%～10%。目前PVC尚无统一治疗标准，可放射治疗，早期患者可行手术治疗。现将吉林大学第二医院（我院）收治的1例PVC患者的诊治经过报告如下。

1 病例报告

患者 女，38岁，孕1产1，因接触性阴道出血7个月，检查发现阴道病变8 d，于2018年12月26日收入院。患者7个月前出现接触性阴道出血，持续至今，遂就诊于我院门诊。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜分泌物血性，量少，于阴道前壁近穹窿处可见大小约2.0 cm×1.0 cm溃疡样组织，质脆。宫颈表面光滑，未见明显异常。子宫前位，正常大，双侧附件区未触及明显异常。HPV-DNA检查提示：HPV16（+）；宫颈液基细胞学检查（TCT）提示：非典型鳞状细胞。鳞状细胞癌抗原（SCC）0.8 ng/mL（参考值：0～1.5 ng/mL）。妇科彩色超声示：子宫前位，正常大，宫腔线清，双附件区未见明显异常。随行阴道镜下宫颈及阴道壁活检，病理回报：慢性宫颈炎、（前穹窿组织）考虑为阴道腺癌，盆腔磁共振平扫加增强加弥散检查所见：阴道前穹隆区见斑片状等T1稍长T2信号影，边界不清，弥散加权成像为高信号，范围约21 mm×6 mm，增强扫描不均匀强化。子宫及宫颈形态、信号未见明显异常，增强后未见明显异常强化。影像学提示：阴道前穹窿区恶性占位。临床诊断：阴道腺癌Ⅰ期。经与患者及其家属沟通后，于2018年12月29日行腹腔镜下全子宫双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫术+阴式部分阴道切除术+阴道延长术（腹膜法），术中腹腔镜下常规清扫双侧盆腔淋巴结后置入自制取物袋，电凝切断双侧子宫动脉后，下推膀胱游离输尿管，打开阴道旁间隙，凝切骶韧带下推直肠，打开膀胱阴道间隙，距阴道前穹隆病灶2 cm处切断前侧阴道壁。排空腹腔气体取膀胱截石位行阴式手术，钳夹宫颈外拉后沿后穹窿切开阴道壁，将子宫翻转体外，沿分离的阴道壁环形切断后，从阴道断端取出盆腔双侧淋巴结。可吸收线将阴道前壁断端与膀胱反折腹膜缝合，阴道后壁断端与直肠反折腹膜缝合，连续锁边缝合左右侧腹膜，以腹膜代替阴道，前后腹膜的顶端连续缝合使重建的阴道顶端闭合。悬吊两侧卵巢后结束手术。阴道内置入碘仿纱条维持其解剖形态。术后病理回报：（阴道）腺癌，部分区域分化差，有多量淋巴细胞浆细胞浸润，呈淋巴上皮癌样特征，左侧盆腔（0/14）、右侧盆腔（0/16）淋巴结未见癌转移。免疫组织化学染色结果：细胞角蛋白CK7阳性（+）、CK5/6（灶+）、雌激素受体（ER）阴性（-）、增殖细胞相关抗原Ki67（阳性率90%）、P16（+）、P40（-）、孕激素受体（PR，-）、P53（散在+）、p63（-）、B细胞分化抗原CD20（-）、CK（AE1/AE3）（+）、转录因子GATA3（-）、EB病毒（EBER，-）、淋巴细胞共同抗原（LCA，-）、波形蛋白（Vimentin，-）、核转录因子8（PAX8，-）、人类婆罗双树样基因4（SALL-4，-）、Wilms瘤转录因子1（WT1，-）、CD10（-）、同源盒转录因子2（CDX2，-）、胃酶样天冬氨酸蛋白酶A（NapsinA，-）。术后行6个疗程紫杉醇+顺铂方案静脉化疗。随访至2020年6月未见局部复发和远处转移迹象。

2 讨论

2.1 病因及临床表现 PVC约占女性生殖系统恶性肿瘤的1%～2%。有研究认为在年轻患者中，PVC的病因多与高危型HPV持续性感染有关[1]。在老年患者中，与激素水平、阴道创伤等因素有关。年轻PVC患者大多数为腺癌，可继发于阴道腺病[2]、子宫内膜异位症等疾病。阴道腺癌的病因、发病机制需要进一步研究。Huo等[3]对720例阴道透明细胞腺癌患者分析发现，68%患者曾有己烯雌酚（diethylstilbestrol）或相关甾体类激素宫内暴露史，多为年轻患者，年龄在15～31岁之间，于42岁左右出现第2次发病高峰；仅23%患者无相关激素暴露史，发病年龄与己烯雌酚宫内暴露患者相似。PVC患者早期可无明显症状或仅出现阴道出血流液，晚期可有疼痛。本例患者38岁，因接触性阴道出血入院，自述无己烯雌酚暴露史，HPV-16阳性。

2.2 诊断 PVC患者多因出现阴道出血、阴道分泌物异常就诊，妇科内诊检查可于阴道壁触及病灶，包括菜花状、溃疡型，也可表现为局部硬结、息肉样变、阴道白斑[4]。经肉眼或者阴道镜下行活检术标本病理学检查即可明确诊断。但由于阴道特殊解剖位置，诊断时一定要明确病灶严格局限于阴道，无来源于宫颈或外阴的临床或组织学证据。可行宫颈细胞学检查以排除病变源于宫颈。对于晚期PVC患者，应行磁共振成像（MRI）、PET-CT、膀胱镜、结肠镜等辅助检查明确肿瘤是否存在转移等情况。

2.3 治疗 PVC的治疗要基于疾病分期，患者身体状态以及是否希望保留卵巢和（或）性功能等综合因素，遵循个体化的治疗原则，采用手术、放疗、化疗或综合治疗等方式。肿瘤位于阴道上段时治疗可参考宫颈癌，位于阴道下段时治疗多参考外阴癌。总体上，对于原位癌可行腔内放射治疗或局部病灶切除术；Ⅰ期和部分Ⅱ期患者可考虑手术、手术联合化疗或单纯放疗；对Ⅱ期及Ⅱ期以上的PVC患者的治疗则以放疗、同步放化疗为主。因PVC采用临床分期，但许多癌患者无法进行手术获得准确病理信息，推荐通过影像学检查指导治疗，评估病灶大小和范围、淋巴结及周围组织情况[5]。MRI对软组织有较高的分辨率，判断肿瘤大小、范围、局部浸润情况更敏感。PET-CT对判断淋巴结状态优于其他影像学手段，在评估肿瘤转移、排除疾病复发方面非常有效。

由于阴道特殊的解剖位置，与膀胱、尿道、直肠相邻，间隙狭窄，手术困难，对女性生殖器官损伤大[6]，所以对于大部分期别患者，推荐放射性治疗。但放疗存在很多远期并发症，如阴道硬化、狭窄，直肠阴道瘘，尿道狭窄等，可严重影响年轻患者生活质量。所以对于早期（Ⅰ期和部分Ⅱ期）年轻患者，病灶局限于阴道壁、病灶直径＜2 cm等情况[7]，为了彻底切除病灶改善预后，更推荐行手术治疗。手术方式包括阴道局部/部分/全部切除术、广泛子宫切除术、盆腔/腹股沟淋巴结切除术，对于年轻患者，还包括阴道成形术、阴道延长术、卵巢悬吊术等。与肿瘤局部切除术相比，阴道切除术可明显延长生存期，根治性阴道切除术同时建立新阴道或延长原有阴道可作为一种保留器官的替代手术[8]。相对于放疗，手术治疗可保留性功能和卵巢功能，将癌灶尽可能切除，同时很少出现晚期并发症，对于非鳞癌的PVC，因其对放化疗不敏感的特性，手术更为合理。Nomura等[9]对12例非鳞癌PVC患者行手术治疗均取得良好效果。该研究提示对于早期非鳞状细胞PVC患者，可优先考虑手术治疗，术后局部复发可行放射治疗或同期放化疗。随着近年来手术技术及手术器械的提升，腹腔镜手术相对于开腹手术创伤小出血少，操作范围大病灶切除彻底，术后并发症少。对于年轻的PVC患者，病灶位于阴道中上1/3的部位，更推荐行腹腔镜联合阴式手术治疗[10]。

2.4 诊治体会 总体上，肿瘤分期、病理类型、患者年龄、一般状态、是否保留生育和性功能都可影响治疗抉择，但治疗方案的选择需以延长生存期为首要原则，而非考虑生活质量和器官功能。本例患者38岁较年轻，肿瘤位于阴道上段，局限于阴道壁，病灶直径约2 cm，临床诊断为阴道腺癌Ⅰ期；综合分析后选择行腹腔镜联合阴式广泛全子宫双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+阴道上段切除术（切缘距病灶1 cm）+盆腔淋巴结清扫术+阴道延长术（腹膜法），术后根据病理结果加行6次紫杉醇+顺铂方案化疗。随访至2020年6月未见疾病进展，自述分泌物未见异常，术后6个月后重建的阴道未影响性生活。本例不采取放疗最主要是考虑放疗对重建的阴道损伤较大，影响性功能和卵巢功能，降低患者生活质量。综上，对于病灶位于阴道上段的年轻PVC患者，采取腹腔镜联合阴式行根治手术及阴道延长术具有可行性及安全性。