血管性痴呆的病机特点与证型浅析

华 琼,张敬华

(1.南京中医药大学,江苏 南京210029;2.南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210012)

血管性痴呆(vascular dementia,VD)是指脑血管病变或心脏循环障碍引起低血流灌注,脑认知功能区域发生供血障碍所导致的痴呆,以记忆、认知、情感、言语等多种损害为主要表现,严重影响患者的日常生活能力及社交功能[1]。VD具有高发病率、高致残率等特点,给患者、家庭、社会带来巨大的经济负担。因此,如何防治VD成为临床关注的热点。根据VD的临床表现,多归于中医“呆病”“健忘”“郁证”等范畴。«灵枢·海论»认为:“髓海不足……目无所见,懈怠安卧。”“小儿无记性者,脑髓未满;高年无记性者,脑髓渐空。”目前,中医多认为其病理性质为本虚标实,病因病机多从五脏、气血、阳虚、痰瘀、毒损、五神等方面考虑,但辨证分型尚未得到统一。本文通过分析近年来VD的病因病机及辨证分型,为VD的临床治疗提供参考。

1 病因病机

VD多发生于老年人,其病理特点可概括为“五脏衰弱,气血亏虚,痰瘀内阻”。该病病位在脑,病性为本虚标实,以五脏虚弱、气血亏虚、阳虚为本,以毒损、痰瘀为标。关于其病因病机的研究是近年主要的研究热点,目前主要集中在五脏、气血、阳虚、痰瘀、毒邪、五神等方面。

1.1 从五脏论治 中医认为VD病位在脑,与肾有关。«内经精义»云:“事物之所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾经。益肾生精化为髓,而藏于脑。”“精能化气,气能生神。”精气、元神两者互相联系[2],肾中精气濡养脑神,脑主精神、意识、思维的功能能够正常发挥。«素向·灵兰秘典论»记载:“心者,君主之官也,神明出焉。”心主宰人的神志活动,认知和情志活动的正常进行有赖于心。若心气、心血不足,心神失养,神无所主,精神异常,易发痴呆。«圣济总录»云:“健忘之病,本于心虚。”吴华堂教授强调该病的治疗可从心入手,需益气养心,清心养血[3]。脾为后天之本,气血生化之源,脾运化功能失常,则气血难化,痰瘀易生,清窍被蒙,神机失用,与尹博睿等[4]提出的 “以脏腑元气虚衰、阴阳逆乱为本,九窍不利为标”理论相符。VD病因与肝相关,陈士铎认为“呆病之成,必有其因,大约其始也,起于肝气之郁;其终也,由于胃气之衰”。肝失疏泄,易生风、火、痰、瘀诸邪,加之老年人多为肾虚,阴虚阳亢,裹夹诸邪上扰清窍,神机失用,发为痴呆。李冰[5]认为治疗VD应“以肝为主,调整阴阳”。肺主宣发肃降,体内气体交换、津液输布、血液循环、二便代谢均有赖于肺功能的正常进行。肺的生理功能出现障碍,则清气难入,津聚成痰,血滞成瘀,二便难出,气血津液难以正常循环代谢,代谢产物聚集,化生毒邪,损伤脑髓,均可导致痴呆发生。肺与大肠相表里,肺影响大肠的气化传导功能。唐农教授认为肺失宣发肃降,腑滞浊留,浊邪上扰清窍,影响神志[6]。五脏在发病过程中常互相影响,所以在辨证分型中常有多脏腑相兼的证型。

1.2 从气血亏虚论治 «黄帝内经»曰:“血气者,人之神,不可不谨养。”气血是神志活动的物质基础,神志活动的正常维持需要气血的濡养。老年患者脏腑衰弱,气血生化乏源,中风日久,耗伤气血,脑髓失养,则神机失用。邹勇教授认为气血不足、脑髓失养,痰瘀阻络、神机失用,肾精衰少、髓海失充为该病的基本病机[7]。四物汤为养血补血的经典方剂,韩岚等[8]认为四物汤可以通过调节海马乙酰胆碱酯酶(Ach E)和5-羟色胺(5-HT)含量,从而改善VD大鼠的学习记忆能力。

1.3 从阳虚论治 阳气是构成人体的重要物质,具有温煦五脏六腑、推动气血津液运化的作用。阳气充足,气血运行通畅,五脏则能正常发挥作用,颅脑得养,神机聪敏。阳气与人的思维活动相关,“阳气竭绝,令人善忘。”罗莎等[9]认为VD以阳虚为基础,与五脏相关;以痰瘀为标,上扰清窍,神机失用。研究显示,五脏温阳化瘀汤能改善痴呆患者的认知功能[10]。张瑞杰[11]采用温阳化痰汤治疗能够有效提高VD患者的日常生活能力,改善认知功能,提高生活质量。中医认为,“动则养阳,静则养阴”。针对VD患者体质,谭展飞[12]研究1 640例认知障碍患者分析VD的认知、中医体质特点,发现阳虚体质居第3位,与现代人生活习惯及发病特征相符。随着扶阳理论的提出,也为临床工作者提供了新的思路,关于温阳法治疗痴呆的临床研究虽较少,但其疗效不可忽视。

1.4 从痰瘀论治 中医认为,VD以痰瘀互结为标。痰瘀既是VD的主要病因,又是其主要病理产物,贯穿疾病发生发展的始终。«景岳全书»云:“痴呆证,凡平素有痰,或以郁结,或以不遂,或以思虑,或以惊恐而渐至痴呆。”痰瘀形成后,若阻滞气机,则脏腑气机升降出入异常;若壅塞于经络,则气血运行受阻;若上蒙清窍,阻于脑络,则脑失所养,神明记性可渐失而成呆病。马青等[13]认为VD中的痰浊、瘀血与现代研究中的神经干细胞再生、炎性反应及脂质代谢异常有密切关系。

1.5 从毒损脑络论治 «证治准绳»云:“盖髓海真气所聚,卒不受邪,受邪则死不可治。”王永炎院士认为“浊毒损伤脑络”是VD的发病机制[14]。年老者,脏腑虚弱,气血不畅,化生痰瘀,痰瘀互阻,败坏形体,化为痰毒、瘀毒,或体内病理产物不能及时排泄,蕴积日久化热,产生热毒,或体虚邪气易鸱张为毒,化为虚毒,加剧神机失用,从而加重痴呆。

1.6 从五神论治 VD病位在脑,脑为“奇恒之腑”,对其辨证不能拘束于脏腑辨证。«灵枢·本神»曰:“生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心,心有所忆者谓之意,意之所存谓之志。”五神是对人体精神、思维、意识活动的概括,人的心神精神状态的产生离不开五神。基于这一理论,有学者提出从“五神”辨治VD[15]。中医认为,“心藏神,神不足则善忘善悲也”“魄离故善误”“魂不入则失眠,魂不出则嗜睡”“意伤则悗乱,四肢不举”。记忆力下降,考虑心神受损;言语及睡眠异常,考虑肝魂及肺魄受损;肢体、行为活动及精神情志的异常,考虑脾意及肾志受损。以上症状与VD的诸多临床表现相吻合。目前关于五神论治VD的理论还在探索阶段,需要临床医家在实践中逐渐摸索以完善其理论基础。

2 辨证分型

VD发生于中风后,又称中风后痴呆。中医认为其病位在脑,病性为本虚标实,其病因病机离不开五脏、气血、痰瘀。基于中医整体观念,五脏气血痰瘀相互影响,五脏亏虚,则气血运行不畅,化生痰瘀,痰瘀日久,化生毒邪,败坏脑窍,发为痴呆。中华中医药学会将VD分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7个基本证型。刘玉等[16]以药测证,分析总结得出VD的分型主要有血瘀证、阴阳亏虚证、气血虚证、痰浊阻滞证、肝阳上亢证。李琼等[17]通过研究VD的常见证候和证候要素,结果显示证候前3位是肾精亏虚、痰浊蒙窍、痰瘀阻窍。马宏博等[18]发现肾虚髓亏、肝肾阴虚、痰蒙清窍、瘀阻清窍、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀7种证型为VD的基本证型。田金洲教授认为,痴呆平台期主要证候要素以肾虚为主,波动期为痰浊,下滑期为毒盛[19]。惠振亮等[20]研究认为VD证型与气血相关,气血亏虚贯穿疾病发病始终,而且气血亏虚证患者认知障碍较重。

VD是多种病理因素引发的多脏器、多环节功能受损疾病,临床症状复杂多样。申晓日等[21]分析发现VD患者单证出现较少,多证组合较为常见,两证组合以肾精亏虚证-瘀血阻络证出现较多,三证组合以肾精亏虚证-痰浊阻窍证-瘀血阻络证出现较多。王玮等[22]将证候进行相关矩阵分析,结果显示各证候之间有相关性,其中火热内盛证与肝阳上亢证相关性较大。石江伟等[23]从三焦关系分析VD的主要证候要素为肾精亏虚、痰浊阻窍、肝阳上亢、瘀血阻络、气血亏虚,发现两焦及三焦兼证较多,涉及多个脏腑。

VD的发病过程离不开多种危险因素的共同作用,应考虑危险因素对辨证分型的影响。年龄是影响VD发生的重要危险因素。丁玉梅等[24]研究不同年龄段、不同民族VD患者中医证型分布情况,结果显示在高年龄段中,肾精亏虚证人数最多,随着年龄增长,痰浊阻窍证人数下降。姚婷等[25]发现肾精亏虚证与病程较长相关,瘀血阻络证与C-反应蛋白(CRP)、血浆纤维蛋白原(FIB)的关系较为密切,空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高及饮酒史与痰浊阻窍证相关。吴宏帅等[26]研究发现,影响血管性认知障碍各证型的危险因素如下:体质量指数为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证的影响因素;高血压病为痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证的影响因素;年龄为肾精亏虚证、肝阳上亢证的影响因素;吸烟为痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证的影响因素;睡眠质量是肝阳上亢证的保护因素。

中医辨证分型主要由症状、舌苔及脉象决定,研究发现结合现代检查技术及量表分析,可为其辨证分型拓展思路。谭子虎等[27]认为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证VD患者的磁共振波谱有不同表现,其中肾精亏虚证患者双侧额叶N-乙酰天门冬氨酸/肌酸水平较其他两种证型下降;痰浊阻窍证患者双侧额叶及海马乙酰胆碱/肌酸较瘀血阻络证患者有不同水平的升高。刘立瑾等[28]认为中医证型与认知域的损伤密切相关,瘀血阻络证中执行亚域、抽象及延迟回忆亚域积分具有显著差异,肾精亏虚证与注意及延迟回忆亚域得分相关。这一结果对于临床指导认知障碍的中医辨证论治有重要意义,其他证型得分及认知域尚未发现存在统计学意义。

从以上分析来看,VD中医证候分型应集中于肾虚、痰浊、瘀血、气血等方面。在临床辨证分型中,除症状、体征、舌苔及脉象外,患者的年龄、病程、危险因素、影像检查及量表积分等因素也应考虑,VD临床多呈现多病因、病情顽固、症状复杂多样等特点,辨证时注意证候的兼夹。

3 小结

中医药可明显改善VD患者的认知功能及记忆能力。目前临床虽提出关于VD的各种分型,但没有统一的标准,且还存在以下问题,如多中心、大样本研究较少;文献报道的研究标准不统一,影响结果的可信性;长期跟踪性报道较少等。这些问题均为VD辨证分型的统一增加了难度,希望今后可以解决证型不能统一的问题,以提高临床疗效。