孕产妇母乳喂养社会支持的研究现状

熊冬冬，田 策，于 睿，张逸飞，赵 红

(1.北京协和医学院护理学院，北京 100144；2.北京协和医院护理部，北京 100730)

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和联合国儿童基金会(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)建议，婴儿在生命最初的6个月内应坚持纯母乳喂养，之后及时添加辅食并在此基础上继续母乳喂养，直至2岁或2岁以上。母乳是最适合婴儿生长发育的食物。随着母乳喂养的益处逐渐为人所知，各国在促进母乳喂养方面进行了诸多努力，但全球母乳喂养现状依然不容乐观。据统计，2013至2018年，全球6个月以下婴儿纯母乳喂养率只有41%[1]，而2017年我国0～6月龄婴幼儿的纯母乳喂养率仅为29.2%[2]，距世界卫生大会和《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》提出的“0～6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%”的目标有一定差距[3-4]。因此，世界各国纷纷采取行动致力于促进母乳喂养。本文拟综述国内外关于社会支持在促进孕产妇母乳喂养中的作用、存在的问题及干预策略，以期为今后社区、医院的母乳喂养健康教育工作和推行母乳喂养的公共卫生服务项目提供参考和借鉴。

1社会支持的概念

社会支持的研究源于20世纪70年代，最初主要在精神疾病和医疗康复领域。此后，社会支持一词得到广泛应用，各界学者从不同的角度对社会支持进行了界定。1998年我国学者李强认为，从社会心理学的角度来看，社会支持指个体通过家庭成员、亲友、同事、组织等在精神和物质两方面得到的支持和帮助，能够减轻心理压力和提高社会适应能力。2006年行红芳指出，从社会行为、互动及社会资源利用的角度来看，社会支持是一种对事物给予支持、帮助的行为和过程，是一种在社会关系中，个体与他人或不同群体之间，以及个体处理紧急情况时，可以利用的社会资源。而2010年Gottlieb等强调，从人际交往的角度来看，社会支持指发生于自然环境中的人际关系，个体从人际互动中获取支持行为，而支持行为反过来再促进人际互动。

目前各界学者对社会支持这一概念尚无统一的定义。但总结来看，社会支持是个体在人际交往互动中获得的物质上和精神上的支持，包括物质支持、情感支持、工具支持及信息支持等。孕产妇母乳喂养社会支持的来源分为正式和非正式两大类。其中正式社会支持来自政府、机构、哺乳顾问、医务人员等，而非正式社会支持则来自婴儿父亲、其他家庭成员和朋友/同伴等[5]。

2社会支持在孕产妇母乳喂养中的应用

大量研究表明，影响母乳喂养启动和持续的因素较多，包括心理因素、社会因素、产妇自身因素及环境因素等[6-7]。社会支持在应对或改善这些问题中发挥着重要作用。一项多中心研究表明，母乳喂养支持网络对于妇女决定母乳喂养持续时间具有积极影响，积极寻求哺乳支持的母亲更有可能母乳喂养超过6个月[8]。这和McFadden等[9]的研究结果一致，为哺乳母亲提供更多有组织的支持有助于她们继续母乳喂养，增加母乳喂养时间。支持的形式可以是给予安慰和赞美，提供信息，以及让女性有机会讨论和提出问题。除了能够促进健康婴幼儿母乳喂养外，社会支持还能够显著提前新生儿重症监护室早产儿的开奶时间、完全母乳喂养时间和完全肠内营养时间[10]。

3社会支持在促进孕产妇母乳喂养中的作用、存在的问题及干预策略

尽管社会支持在孕产妇母乳喂养中的作用已经逐渐得到认同和支持，但其在真正实施过程中仍然存在很多的问题，如社会支持的具体内容有哪些，社会支持的主体如何提供正式社会支持和/或非正式社会支持，如何使社会支持的主体更好地提供相应的支持，尤其是专业机构和人员应如何更好地对相关人员进行母乳喂养的宣传和培训等，这些都是我们必须面对和解决的问题。

3.1政策支持

为了保护、促进和支持母乳喂养，WHO和UNICEF从20世纪80年代开始相继颁布了《国际母乳代用品销售守则》《成功促进母乳喂养十项措施》《婴幼儿喂养全球战略》《爱婴医院行动倡议》等文件，将实施最佳的母乳喂养支持策略作为全球公共卫生的干预措施。我国政府为了促进母乳喂养也做了大量工作：于20世纪90年代出台《母乳代用品销售管理办法》，限制医疗保健机构向孕产妇和婴儿家庭推销母乳代用品；响应WHO和UNICEF倡导创建“爱婴医院”；《中国儿童发展纲要2011—2020年》提出“0～6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%以上”的目标。这些政策有力地促进了政府、社会、家庭和医疗机构对母乳喂养的重视和支持。

尽管如此，我国母乳喂养相关的法律法规虽然立法开始时间早，取得了一定进展，但目前存在很多问题，主要表现为：①母亲在公共场所给婴幼儿哺乳未成为一项公民权利受到法律认可和保护。当遇到观念冲突遭受非议时，乳母无法依法维权以及请求相关部门为其提供便利或支持。②虽然目前国家已经确立了在公共场所修建母婴设施的职责，但由于执行不力和缺乏监管，导致公共场所中母婴设施建设滞后，母婴设施数量不足，硬件设施及管理制度不健全。③违法成本低，处罚措施不够细化和具体，权利人受侵害后得不到有效救济。除此之外，当某些特殊情况如母亲患严重疾病、早产儿在重症监护室中、母亲产后泌乳严重不足等无法实现直接母乳喂养时，合格的捐赠母乳就成为了新生儿最佳的选择。但我国母乳库的发展处于起步阶段，国家尚未颁布相关法律法规或政策来支持母乳库的建立和发展，加之缺乏类似血库的监管制度，因而公众对母乳库的安全性存疑[11]，这在很大程度上制约了母乳库的发展。因此，国家相关部门非常有必要针对性地制定相应的法律法规，以政策支持为保护、促进和支持母乳喂养保驾护航。

3.2医疗机构、医务人员或哺乳顾问的支持

医疗机构、医务人员或哺乳顾问所提供的专业支持对于母乳喂养启动和持续时间十分关键。研究表明促进母乳喂养的最佳时机是在医院或分娩机构[12]。美国卫生局于2011年呼吁医疗机构在产科护理服务中提供母乳喂养支持，建立持续的母乳喂养支持体系。医疗机构支持包括创建“爱婴医院”、培训母乳喂养专业人员等。医务人员或哺乳顾问在孕期对孕妇进行健康宣教、产时和产后住院期间给予母乳喂养支持、出院后进行面对面访视或电话随访、开设母乳喂养门诊等。郭娜菲等[13]在研究医院内母乳喂养支持体系时强调，应当加强母乳喂养专业人员的培养，包括国际泌乳顾问(international board certifild lactation consultant,IBCLC)的认证和医务人员的在职培训，建立母乳喂养专业人员分级培养和分级管理制度。研究表明医务人员的培训不足致母乳喂养技能缺乏，将增加发生不良事件的风险[14]。

目前部分国外医疗机构母乳喂养支持体系在制度建设、专业人员培养和人力资源配置等方面已日臻完善，但我国还处于起步阶段。我国医疗机构应借鉴国外优秀的管理和实践经验，结合自身背景，完善相关管理制度和支持内容，可将纯母乳喂养率纳入医院考核范畴，以考核刺激增长。同时，医疗机构母乳喂养支持不应只局限于住院期间，还应包括产前和产后。可通过母乳喂养门诊、电话随访等方式将支持范围扩大到社区，采用发放宣传手册、微信公众号等多种方式提供母乳喂养专业支持，提高母乳喂养率。

3.3家庭支持

家庭支持是指基于家庭网络结构上的各种社会关系对个体产生的主观和(或)客观的影响。家庭成员的参与和支持对帮助产妇建立母乳喂养自信心的影响是无可替代的。家庭支持，尤其是新生儿父亲和家庭中年长女性的支持对成功母乳喂养会产生重要影响[15]。

3.3.1新生儿父亲支持

受社会固定思维的影响，新生儿父亲在母乳喂养中所扮演的角色曾被社会和家庭长期忽视。直到1982年，Beske等在对母乳喂养影响因素的研究中发现，父亲能显著影响母亲母乳喂养的持续时间。之后的研究也表明，父亲支持是母乳喂养支持的主要来源，在启动母乳喂养和延长母乳喂养时间上起决定作用[16]；父亲掌握母乳喂养知识有助于延长母乳喂养时间[17]。然而，有学者对新生儿父亲参与母乳喂养的体验进行质性研究，发现父亲对母乳喂养缺乏认识，不能为产妇提供足够的支持[18]。母乳喂养中的父亲支持受多种因素的影响，包括母乳喂养相关知识缺乏、自我角色定位模糊、社会支持不足和其他因素[19]。因此，新生儿父亲需要学习母乳喂养知识和技巧，以更好地提供母乳喂养支持。

3.3.2其他家庭成员的支持

尽管目前我国“二胎政策”已全面放开，但大部分家庭仍处于“421”模式，即由4位(外)祖父母，2位父母和1个孩子构成一个家庭。在此模式中，婴儿的(外)祖母是家庭中年长女性的代表，在育儿方面往往具有重要话语权，尤其是在中等收入国家，年长女性被视为传统知识的拥有者，她们向下一代传递她们认为正确的信息。多项研究表明(外)祖母的存在会影响纯母乳喂养[20-21]。其中一项系统评价结果显示，如果(外)祖母对于母乳喂养持积极态度会使开始母乳喂养的可能性增加12%，反之将使母乳喂养的可能性降低70%[20]。另有一项研究结果表明，初为人母的妇女在母乳喂养方面的主要顾问是她们的母亲或丈夫家庭中的年长女性成员；她们觉得有义务听从婆婆的建议，在家庭中保持良好关系并表达尊重[22]。另外一项美国的研究发现父亲的意见影响母乳喂养的启动和持续，而婆婆的意见则没有影响[23]。可见，由于文化差异，家庭中年长女性的支持作用可能不同，尚需进一步研究。

3.4同伴支持

作为一种社会支持，同伴支持以往在慢性疾病的自我护理中应用较广泛，近年来在母乳喂养领域也有研究。在母乳喂养领域，同伴支持指由经专门训练后获得足够母乳喂养知识的非专业人员所提供的支持，是一种母亲之间互助性的支持模式，有助于建立和维持母乳喂养。提供支持的主体被称为母乳喂养同伴咨询师(breastfeeding peer counselor,BPC)，一般来说，BPC是那些具有成功母乳喂养经验的母亲，她们志愿为与其具有相同背景的母亲们提供咨询。BPC主要为母亲提供技术支持，如关于如何维持充足的乳汁分泌、如何选用吸乳器和吸乳等。但在接受同伴支持的过程中，母亲往往还希望获得其他育儿知识。因此，BPC在以自身经历为母亲提供母乳喂养专业知识的同时，还能直接为母亲提供情感支持。通过表达关心，BPC与母亲达到情感共鸣，让其感觉到自己并不是独自面对困难，从而减轻焦虑，获得满意的母乳喂养体验。同伴支持的形式多为家访，也可在医院进行。BPC最常采用面对面的形式为母亲提供个性化的信息和情感支持，也可以通过电话和微信等平台提供支持[24]。

研究发现，同伴支持能够提高母亲的母乳喂养意愿，帮助建立母乳喂养信心与控制感[25]。并且，相比于专业人员所提供的支持，母亲更喜欢同伴支持，因为她们成功的母乳喂养经历能对母亲起到示范作用，她们能提供更具有针对性和实用性的信息[26]。多数研究表明在低收入或中等收入国家，同伴支持能够促进母乳喂养[27-28]。同伴支持不仅有助于促进产后早期启动母乳喂养，还有利于延长母乳喂养的时间[29]。在高收入国家，同伴支持对母乳喂养的作用结论不一，尚有待进一步研究验证。但2017年一项英国的大样本调查显示，同伴支持同样能增加母乳喂养率，即使是在高收入群体中[30]。因此，应该大力提倡开展母乳喂养同伴支持，尽可能在产前为孕妇提供同伴支持，这有助于增强母乳喂养信心，在产后坚持进行母乳喂养。

4小结

目前，我国尚未形成规范的母乳喂养支持体系，要想改变此现状，有赖于全社会的共同努力。建设“个人家庭-机构社区-社会公众”的母乳喂养支持体系，如政府应出台更多行之有效的政策措施并监督落实；医疗机构、医务人员和哺乳顾问应给予孕产妇更加科学的技术指导和心理支持，并大力开展以家庭为中心的母乳喂养健康教育，充分利用互联网、微信公众号这些平台在全社会普及哺乳知识；社区应为充分开展母乳喂养同伴支持提供便利。只有这样，才能不断加强母乳喂养社会支持，从而增加母乳喂养启动和持续时间，提高母乳喂养率，为下一代的健康成长打下坚实的基础。