牛兴东基于“肝胃同治”治疗脾胃病经验※

张瑞芬,任国华,牛兴东

(内蒙古自治区中医医院,内蒙古 呼和浩特010020)

牛兴东,教授,第4、5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首批内蒙古自治区名中医,其从医50余年,衷中参西,广求博采,在学术上既继承前人,又不囿于成说,对脾胃病的临床研究造诣颇深,临床经验丰富。

脾胃疾病的病因常杂合致病,且互为因果,相互转化,易形成虚实夹杂之证。牛兴东教授认为,脾胃疾病的根本特点为本虚标实,本虚以气虚、阴虚、阳虚为主,标实则以郁、瘀、毒为要。脾胃病发病过程虽为复杂,但其病机总纲不离气机失调与瘀血阻络,且气机失调与瘀血阻络贯穿脾胃病之始终。与气血关系密切的脏腑为肝胆、脾胃,牛兴东教授深研经典,不断创新,应用叶天士“肝胃同治”法治疗脾胃病,临床屡获良效,并提出“调气活血”理论,在脾胃病的诊疗中具有重要的指导意义。本文旨在探析牛兴东教授应用“肝胃同治”理论治疗脾胃病经验,以飨其道。

1 “肝胃同治”的理论基础

中医学认为,肝胆与脾胃位于人体中焦,在五脏六腑之中相互依存、相互影响。首先,二者在经络上相互关联。《灵枢经》云:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上腘内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,夹胃,属肝络胆。”[1]其次,二者在生理功能上相互联系。《素问·玉机真脏论》云:“五脏受气于其所生,传之于其所胜……肝受气于心,传之于脾。”[2]脾胃为人体后天之本,脾主运化,胃主受纳腐熟,乃气血生化之源。肝喜条达,主疏泄,调节人体气机的升降出入。五行中肝胆属木,脾胃属土,“土得木而达”,肝木疏泄对脾胃运化功能有促进作用。肝疏泄功能正常,协调脾胃升清降浊,同时疏利胆汁,布于肠道;脾胃运化功能正常,则气血生化有源,肝得以濡养。肝藏血,调节血量;脾生血,统摄血液。脾气健旺,血液生化有源,统摄血液功能正常,从而使得肝血充足,血量得以正常调节。肝气主升、主动,司一身气机之升降出入;脾气主升,胃气主降,二者相结合,为人体气机升降之枢纽[3]。再次,肝胆与脾胃在病理上相互影响。《难经·七十七难》言:“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪也。”若情志刺激太过,肝气过盛,横逆犯胃,肝木乘土,可致胃失和降,临床可见脘腹胀满疼痛、嗳气、吞酸、胁痛、呕恶、纳呆。《景岳全书》言:“盖以肝木克土,脾气受伤使然。”[4]肝气太过与不及皆可为病。肝木偏弱,肝气郁结,可致“肝木过弱不能疏通脾土,亦不能消食”[5],此即木不疏土,亦为肝胆对脾胃的病理影响。肝病可以传脾,脾胃患病可及肝。脾胃湿热太多,即脾胃壅滞,土壅木郁,郁蒸胆汁,影响肝胆疏泄,可致黄疸。脾胃亏虚,则气血生化乏源,可致肝失濡养,进而影响肝藏血的功能,有肝风内动之患。肝胆病与脾胃之病,常互为因果,相互影响,故临床常见“肝胃同病”病证。

2 “肝胃同治”六法

肝胆与脾胃不仅在生理上紧密依存,在病理上亦息息相关,正如刘渡舟言:“肝胃之气,本又相通,一脏不和,则两脏皆病。”牛兴东教授总结数十年临床经验,认为脾胃疾病常见肝胃同病,临床诊病需重视整体观念和脏腑辨证,并总结出“肝胃同治”六法。

2.1 疏肝理气,和胃降逆 七情内伤,肝气郁滞,肝的疏泄失职,则易横逆犯胃,致胃失和降,症见胃灼热、反酸、嗳气频频、胸胁胀痛等。正如《中医临证备要·吞酸》曰:“胃中反酸,嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃。”牛兴东教授认为反酸、嗳气、胃灼热、嘈杂的病理机制为肝胃不和,胃气上逆,阻于咽喉胸膈,而生诸证。治以疏肝理气、和胃降逆,方以柴胡疏肝散合旋覆代赭汤、左金丸加减。若胸胁痛者加川楝子、郁金;反酸明显者加海螵蛸、浙贝母、白及;大便干燥者加黄芩、大黄。

2.2 疏肝清热,和胃通降 情志不遂,肝气郁结,郁而化热化火,郁火犯胃,胃气不降,症见反酸、嘈杂、嗳气、呃逆、胸骨后灼痛、心烦易怒、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉弦或弦数等。治疗当以疏肝清热、和胃通降为主,方用左金丸合化肝煎、旋覆代赭汤加减,药用黄连、吴茱萸、牡丹皮、栀子、青皮、陈皮、白芍、旋覆花、赭石疏肝泄热,和胃降逆,海螵蛸、浙贝母、白及制酸。

2.3 疏肝解郁,活血化瘀 情志不畅,肝气郁结,气机失调,瘀血内停,导致气滞血瘀,不通则痛。胃脘痛多痛如针刺且有定处,疼痛拒按,伴大便色黑,严重时甚至吐血,遇情志刺激可加重,舌暗红,或有瘀点,苔薄黄,脉弦细涩。治以疏肝解郁、活血化瘀为主,方选血府逐瘀汤加减,药用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地黄、桔梗、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮等。

2.4 疏肝和胃,健脾养血 情志不畅,肝郁气滞,肝木克土,脾气受损,气血生化无源,导致肝脾失和,临床多表现为胃脘隐痛,痛连两胁,情志抑郁,神疲纳差,失眠心烦,乳房胀痛,月经不调,舌质淡或有齿痕,脉弦而弱。治以疏肝和胃、健脾养血为主,方选逍遥散加减,药用当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、黄芪、党参、山药、薏苡仁、甘草等。

2.5 暖肝温胃,理气止痛 肝胃受寒,寒凝气滞,导致胃气不和,不通则痛,临床多表现为胃脘疼痛,喜温喜按,干呕或口吐涎沫,遇寒可加重,或伴颠顶冷痛、头晕等,舌淡,苔白润或腻,脉沉细弦。治以暖肝温胃、理气止痛,方选吴茱萸汤加减,药用吴茱萸、高良姜、草豆蔻、砂仁、香附、生姜等。

2.6 柔肝滋阴,益胃生津 情志不遂,日久气郁化火而伤肝阴,火热内盛而伤及胃阴,导致胃失津液润养,气机壅滞,不通则痛,临床多表现为胃脘隐痛,灼热心烦,饥不欲食,口干,形瘦乏力,大便干燥,舌红少苔,脉细数。治以柔肝滋阴、益胃生津。方选一贯煎加减,药用生地黄、枸杞子、知母、麦冬、沙参、玉竹、当归、白芍、川楝子、石斛、乌梅、百合、香橼、佛手等。有胃脘胀痛者加厚朴花、玫瑰花;胃脘嘈杂、反酸者加黄连、吴茱萸;血瘀者加丹参、莪术;大便干燥难解者加火麻仁、苦杏仁;纳食不佳者加谷麦芽等;阴津已伤者,当慎用燥烈、芳香理气药。

牛兴东教授认为基于“肝胃同治”治疗脾胃病,关键环节是“调气活血”。所谓“调气”,正如叶天士《临证指南医案》中指出:“肝为起病之源,胃为传病之所”“醒胃必先制肝,培土必先制木。”[6]脾胃同居中焦,是气机升降之枢纽。脾主运化,胃主受纳,脾主升清,胃主降浊,“脾宜升则健,胃宜降则和”,脾升胃降可维持人体气机升降的动态平衡,而这种平衡有赖于肝主疏泄、调畅气机。牛兴东教授临床应用“调气”法包括健脾气、疏肝气、和胃气、消滞气、升清气、降浊气,临床常选用黄芪、党参、白术健脾益气,柴胡、枳壳、莪术疏肝气、升清气、消滞气,半夏和胃气、降浊气。另外,牛兴东教授治疗脾胃病,重视活血法,如《脾胃论》言:“脾胃不足,皆为血病。”阳明胃腑为多气多血之海,脾为气血生化之源,肝为藏血之脏。“气为血帅,血为气母”“气以血行,血以载气”,脾虚则血无以化,则血虚;肝气郁滞则气机不畅,则血瘀。《临证指南医案·胃脘痛》云:“初病在经,久病在络,以经主气,络主血,则可知其治气活血之当然也。”“胃病久而屡发,必有凝痰聚瘀。”临床应用活血法,包括养血、活血、化瘀,常选用当归、白芍、丹参、三七、莪术、九香虫、土鳖虫等药物。

牛兴东教授擅长应用肝胃同治法治疗脾胃病,重视调理气血、调整脏腑,同时在临证过程中注重与患者交流,加强心理疏导,屡治收效,值得临床推广。

3 验案举隅

(1)患者,女,41岁,2015年4月13日初诊。主诉:反酸、胃灼热5年。现病史:患者因饮食不规律、冷热不均、进食过快、喜食辛辣而出现反酸、胃灼热、胃痛症状,服用质子泵抑制剂如奥美拉唑、雷贝拉唑等以缓解症状。近10d上诉症状明显加重,遂就诊。刻下症:反酸,胃灼热,伴胃脘胀,气上冲但无嗳气,口干口苦,饮水尚可,纳差,咽痛,咳嗽,胸闷,气短,大便正常,小便黄少,眠差(常因夜间胃灼热而醒),舌质红,舌体略胖,舌苔薄黄,脉沉细。既往史:胆囊炎,下肢静脉曲张。胃镜检查显示:反流性食管炎B级,慢性非萎缩性胃炎,幽门螺杆菌(Hp)阴性。西医诊断:反流性食管炎B级,慢性非萎缩性胃炎。中医诊断:吞酸(肝胃郁热证)。治法:疏肝和胃,解郁清热。处方:化肝煎合乌贝散、乌及散加减。处方:牡丹皮15g,炒栀子10g,醋青皮15g,陈皮15g,柴胡10g,白芍15g,海螵蛸20g(冲服),黄芩片12g,浙贝母10g(冲服),白及12g(冲服),马勃6g(冲服),滑石12g(冲服)。水煎,7剂,每日1剂,分早晚2次服用。

2015年4月23日二诊:诸症明显减轻,仅食后胃脘有胀感,余无明显不适,舌体略胖,苔薄黄,脉沉细。于上方加炒鸡内金15g(冲服),白术15g。7剂,煎服法如上。

2015年4月27日三诊:诸症消失,仅有大便略稀,每日1次,舌质正常,舌苔薄白黄,脉沉弦。调整方药巩固疗效。处方:海螵蛸、白及、浙贝母、滑石、马勃各12g(均为颗粒剂,冲服),柴胡10g,焦栀子10g,牡丹皮10g,麸炒枳壳12g,醋青皮12g,陈皮15g,山药30g。7剂,煎服法如前。

按语:“吞酸”“吐酸”为脾胃病常见病证。“酸水”由胃中上泛,随即咽下,称为“吞酸”;不咽下而吐出者,则称为“吐酸”。该症可单独出现,也可与胃痛、嗳气等症状兼见。该病首见于《素问·至真要大论》,如“诸呕吐酸,暴注下迫,兼属于热”“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”,均提示胃经有热,可酝酿成酸。本证多由肝火内郁,胃气失和而发,或因脾胃虚寒,不能运化而成。化肝煎为明·张景岳所创,由青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、泽泻、白芍、川贝母7味药组成,载于《景岳全书·新方八陈·寒阵》中,可治疗“怒气伤肝,因而气逆动火,致为烦热,胁痛,胀满,动血”等证。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中言:“本方重在治肝,用白芍护肝阴,青、陈皮疏肝气,丹、栀清肝火,宜于肝脏气火内郁所致的胸胁满痛,或气火上逆犯肺的咳吐痰血等症。因气火能使湿痰阻滞,故加川贝、泽泻,川贝兼有解郁作用。”牛兴东教授常用该方治疗肝胃郁热型胃痛、嗳气、呃逆、反酸等。本案患者长期饮食不节,喜食辛辣,肝胃郁热,胃气失和而上逆,故见反酸、胃灼热;热灼津液,故见口干口苦;木火刑金,则见咽痛,咳嗽,胸闷。舌质红,苔薄黄,为肝胃郁热之象。方用化肝煎清肝火、疏肝气、柔肝阴,乌贝散、乌及散化痰散结,制酸止痛,黄芩清肺热及肝火,马勃清肺利咽解毒,滑石清热利湿,导热下行。全方共奏疏肝和胃、解郁清热之功。二诊患者诸症明显减轻,仅有食后胃脘胀感,余无明显不适,舌体略胖,舌苔薄黄,脉沉细。肝胃郁热减轻,脾虚健运失司,加白术、鸡内金以健脾消食。三诊时患者诸症消失,仅有大便略稀,舌苔薄白黄,脉沉弦,原方去黄芩之苦寒以免伤脾,加山药以健脾涩肠止泻,并防止理气药耗气伤阴。

(2)患者,男,54岁,2014年4月29日初诊。主诉:频发呃逆1周。1周前,患者因突然的精神打击,情绪极度不稳,彻夜思虑难眠,随即出现呃逆频发,胃脘胸胁胀满,气窜全身不能按压,按之则呃逆加重,服镇静安眠药无明显效果。刻下症:呃逆频发,太阳穴及颠顶胀痛,自汗,以头部为主,纳呆,口干欲饮水,二便尚正常,睡眠很差,烦燥易怒,舌质偏红,舌苔薄白,脉沉弦。既往史:慢性胃炎。西医诊断:胃肠神经官能症。中医诊断:呃逆(肝气横逆证)。治法:疏肝理气,和胃降逆,平冲止呃。处方:柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。处方:醋柴胡20g,麸炒枳实15g,赤芍、白芍各15g,川芎15g,醋香附12g,赭石6g(先煎),旋覆花15g(包煎),姜半夏6g,柿蒂12g,沉香5g(后下),太子参15g,炒槟榔12g,威灵仙15g,甘草片6g。水煎,7剂,每日1剂,分早晚2次服用。

2014年5月7日二诊:诸症减轻,但仍有口干欲饮水,舌质偏红,苔薄白,脉沉弦细。上方去姜半夏,加焦栀子10g。7剂,煎服法如前。

2014年5月14日三诊:症状同前,舌质略暗红,苔薄白微黄,脉沉弦细。处方:醋柴胡10g,麸炒枳实15g,赤芍、白芍各15g,川芎15g,醋香附12g,薄荷12g(后下),焦栀子12g,旋覆花15g(包煎),赭石6g(先煎),炒槟榔12g,太子参15g。7剂,煎服法如前。

2014年5月21日四诊:诸症消失,呃逆止,情绪稳定,饮食、二便、睡眠恢复到正常状态,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。三诊方加牡丹皮12g,继服7剂,煎服法如前。服7剂后停药1周,患者自述上述症状未再出现,精神状态也恢复正常,饮食、二便、睡眠正常,嘱其调整情绪,巩固疗效。

按语:呃逆指胃失和降,气逆动膈,上冲喉间,呃呃连声,声短而频,不能自止。该病与西医学上因膈肌痉挛、胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张及胃肠手术后、脑血管病引起的膈肌痉挛相似。中医认为,该病与饮食因素、情志因素、六淫因素、正气虚损、痰饮、血瘀等有关,一般发病急骤,亦有缓慢发病者;病位在膈,与肝、胃、脾、肺及肾关系密切;病性多为本虚标实,初期以实证为主,日久则多见虚或虚实夹杂证。本例患者起病因受到巨大精神打击而抑郁恼怒骤发,因肝气过盛,疏泄太过,横逆乘脾犯胃,致脾胃气机逆乱,胃气上冲扰膈,故呃逆连作;肝气上犯清阳则见颠顶胀痛,头汗出;肝喜条达而恶抑郁,抑郁恼怒致肝失条达,肝气横逆,肝胃不和,故胸脘胁肋胀满、嗳气;肝气窜经则全身不适,不能按压;舌苔、脉象均为肝气不舒之象。治以疏肝理气,和胃降逆,平冲止呃。选方为柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。方中君药柴胡苦平,入肝胆,疏泄气机,透泄肝胆之热;旋覆花下气降逆。臣药沉香行而不泄,能化气降气,解郁散结;麸炒枳实降气消积,除胃中痞满;赭石平肝潜阳,剂量宜小仅用6g则宜;槟榔破滞行气之力较强,如焦树德所言:“性如铁石之降,能把人体最高部位之滞气,降泄至极下之处。”臣药降逆行气,助君药柴胡、旋覆花疏泄气机,下气降逆。佐药香附长于疏肝理气,行气止痛;川芎行气活血,开郁止痛;赤芍、白芍养血柔肝,活血缓急;太子参益气健脾,但补益之力小,适用于体虚、津乏、口干等症;半夏、柿蒂和胃降逆。使药威灵仙宣通五脏、十二经络,兼能除痰消积;甘草调和诸药。二、三诊时出现肝郁化热之象,故去半夏、柿蒂加栀子、薄荷以清肝热。以上诸药配合,共奏疏肝理气、和胃降逆、平冲止呃、益气健脾之功。