杨栗山治温十五方治法用药探骊

（成都中医药大学基础医学院，四川成都 610075）

杨璿，生于1705 年，卒年未详，字玉衡，别号栗山，夏邑人，温疫学派代表人物之一。杨氏家学渊源，自幼熟读儒学经典，于雍正戊申年为科补县学弟子生员，后屡试不第，年近四旬，转志于医，熟读《黄帝内经》，推崇仲景，更详《温疫论》，深研寒温，参以妙悟，著成《伤寒瘟疫条辨》，其根源脉证治法方论，以阐明寒温之异同，重在化裁。以升降散为代表的治温十五方受后世医家推崇，研究治温十五方，对四时温病及感染性疾病的防治有一定的借鉴意义。

1 治法用药分析

1.1 宣散郁热 杨氏在病机上延续了王安道“怫热外达”的理论[1]4434，推崇喻嘉言温邪从口鼻而入，先注于中焦，后分布上下的观点[2]，明言温热之邪从口鼻入，先中于肺胃，继而流布三焦，若初起即表现为口燥咽干、憎寒壮热、咽喉肿痛等不可名状之症，为里热郁闭，无以宣泄；若日久不愈，郁热而发，怫热自内达外，浮越于外，表现为表证。虽为表证，实无表邪，为里热蒸迫于外也。因此，杨氏认为表里三焦之热，均由郁热炽盛、蒸迫上下内外所致，宜以辛凉之品宣散郁热，热清郁开，反之则热邪不得外透[3-4]。而少佐辛温之品可助宣开腠理，以防寒药阻塞气机。但应注意使用剂量，若过用则会助长病邪生长，伤阴助热，使热邪内陷，病情深重，如表里双解之剂增损双解散一方中去双解散之麻黄[5]138，因其大热，为发汗之要药，而温病在里为热邪炽盛，在表为里热蒸迫，断无发汗之理，故去辛温之麻黄，但留小剂量之荆防以宣散透邪。

升降散为十五方之总方，是宣泄郁热之主方，可治表里三焦大热，症见头痛眩晕、上吐下泻、憎寒壮热、四肢厥逆，或咽喉肿痛、斑疹杂出、谵语狂乱、身热神昏，或误汗亡阳、昏不识人等，见于绞肠痧、疙瘩瘟、大头瘟、蛤蟆瘟等病。杨氏用此散治疗大证、怪证、坏证、危证，得愈者数十人[5]129；蒲辅周老先生推崇杨氏十五方，以升降散治疗烂喉痧、痄腮等疾病[6]，均获得良好疗效。除此之外，增损大柴胡汤、增损双解散为温病热郁腠理、表里双解之剂，以辛凉之剂解散郁热，助热邪外透。

1.2 清热泻火 杨氏秉承刘河间“六气皆能化火”之说[1]4435，明言杂气皆毒火，热毒炽盛，认为温病虽然怪证颇多，然独“毒火”为患，热毒内郁，阳热亢盛。因此，杨氏认为温病初起在里，里热亢盛，以清里热为主，清在里之热毒。但不可过于寒凉，恐凝滞气机，冰伏凉遏，使热邪内陷，邪气无以向外宣透，病邪更甚。若在患病初期即用大寒之药，则寒邪外束，呈肺卫郁闭之象，且过寒则药性直降而下行，苦寒直折，遏制阳气，正气无以抵御邪气，邪气内陷，极易内陷心包。

如清化汤、增损普济消毒饮、加味凉膈散，可治邪中中上二焦，气分热毒炽盛，症见憎寒壮热、舌燥口干、上气喘息、咽喉不利、头面猝肿等，见于大头瘟等疾病，可清热泻火、解毒散结，清心肺肝胆之火。杨氏以加味凉膈散治疗大头瘟、瓜瓤瘟等疾病，数年来救活百余人[5]140，蒲辅周老先生以增损普济消毒饮治疗大头瘟[6]，颇有疗效。如大小清凉散、增损三黄石膏汤，可治表里三焦大热，热邪上扰清窍，为温病之主方，症见燥渴引饮、神昏谵语、咽喉肿痛、耳聋目赤、身如涂丹等，可清三焦之热。寒能制热，故用白虎汤。苦能清热，故用黄连解毒汤合龙胆泻肝汤以清肝胆热盛。

1.3 泻下逐秽 杨氏承吴又可“温病下不厌早”“逐秽为第一要义”之说，认为温病怫热内郁，热盛伤津，变化极快，故当下即下，不可迟缓，以防热盛燥结，伤及气阴。因此，杨氏认为“急以逐秽为第一要义”，治疗时以“逐秽”为主，不拘泥于下法，故予以泻下、芳化之品以通腑泻浊、逐秽解毒。如加味六一顺气汤、解毒承气汤，可治温病三焦大热，症见谵语神昏、痞满燥实、热结旁流，或循衣摸床、舌卷囊缩、厥逆脉沉等，见于大头瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟等疾病，可泻下逐秽，其中均含承气汤类，味厚而咸寒，泻火于下，峻下热结，通腑泻浊。杨氏予解毒承气汤，救坏证、危证、大证而愈者甚多[5]197。若肺胃热郁，气血亏虚者，不宜清热泻下，恐更伤正气，可予芳香饮芳香化浊，以祛其邪热秽浊。意在急证急攻，泄热逐邪，邪去正安，阴伤不甚。

1.4 导赤泻心 杨氏认为温疫邪毒从口鼻而入，先入于肺，因心与肺为相邻之脏器，且心主血，肺主气，气血极易相传，致郁热逆传心包，蒙蔽心窍[7]，又因心与小肠相表里，心经热邪可从小肠而泄，故治疗每从导热外出着手，上清心热，下利小便，导热下行，不使热邪内陷。若表里三焦大热者，可予增损双解散解阴阳内外之毒，杨氏以增损双解散治疗温病表里三焦大热，误治后大汗不止，两剂而愈[5]139；若温病误汗伤阴亡阳者，可予大复苏饮清热养阴补阳，症见误汗后神昏谵语、不省人事、哭笑无常，或大汗不止，此为心热移于小肠，方含六一散通利水道，以期伏气所蒸之热从水道而利。若温病三焦大热者，可予大小清凉散清热利湿，症见胸满胁痛、耳聋目赤、咽喉肿痛、谵语狂乱等，其中童便可直达病所，引心火从小水而解。

1.5 益气养阴 杨氏明言劳累久病、年老体弱等“四损”证，应当清补兼施，以扶正为主，又因温热之邪为阳邪，热盛津伤，日久不愈则气耗津伤，故疾病每至后期，有明显阴伤之象。若予姜、桂、附等温燥之类，则助病邪生长，易变生他病；若予熟地、阿胶等滋腻之品，则易壅滞气机，阻碍气机的宣展，使邪气伏留，病邪不去；若素体痰湿、腑实、食滞等，更易滋腻留邪，使病情缠绵不愈。故治温时忌峻补，重气阴。

若温病表里大热，误用温补和解药，以致热陷心包、神昏谵语，或大汗不止、伤阴亡阳者，予大复苏饮清热补阳养阴；若温病大热，误用汗法，以致神昏谵语、昏迷不醒、燥热便秘，或饱食而复者，予小复苏饮清热生津；若因素体气血虚弱、肺胃火毒不宣者，虽需大清大泻，又恐邪闭不宣，予芳香饮芳香逐秽、清热益气。

2 小结

杨栗山认为温病病机为“怫热内郁”，故以宣散郁热为主要治法，以宣散泄热之主方升降散为主，化裁得治温十五方，配以清热泻火、泻下逐秽、导赤泻心，给邪气以出路；若热盛伤津，或误汗伤阴亡阳，则宜益气养阴以补益正气。若无形邪热炽盛，则予神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉饮、大小复苏饮、增损三黄石膏汤以辛凉清热解毒、芳香逐秽利湿；若有形邪热内郁，则予增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤，以清热解毒透邪、泻下逐秽利水。皆以轻宣郁热、透邪外出为治。