神经内镜下右侧单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术中出现脑脊液漏的处理体会

黄敏东 江楠 邹剑丹

近年来,随着神经内镜技术的普及开展,基层医院采用该项技术切除垂体瘤成为首选。该技术具有创伤小、手术视野开阔的优点,但在较复杂的垂体瘤中可出现脑脊液漏的并发症。脑脊液漏可使鞍底破口迁延愈合或不愈合,可出现颅内感染,严重可危及生命。本文回顾性分析本院神经外二科2018 年1 月～2020 年10 月神经内镜下右侧单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术中脑脊液漏的垂体瘤患者,总结经验体会,有利于后期减少手术并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年10 月揭阳市人民医院神经外二科收治的34 例垂体瘤患者作为研究对象,其中男14 例,女20 例,年龄20～68 岁,平均年龄(51.7±10.57)岁；临床症状：头晕头痛17 例,视力视野改变15 例,月经不规则或者停经1 例,容貌改变1 例；肿瘤直径大小：微腺瘤(<1 cm)1 例,大腺瘤(1～3 cm)22例,巨大腺瘤(>3 cm)11例；细胞形态和功能：泌乳素细胞腺瘤2 例,无功能细胞腺瘤32 例,生长激素细胞腺瘤1 例。

1.2 方法 所有患者均行神经内镜下右侧单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术。

1.2.1 术前准备 手术前3 d 患者双侧鼻腔滴注氯霉素滴眼液,用康复新液漱口,手术前1 d 修剪双鼻孔鼻毛。如激素水平低下者予补充。予行蝶窦三维CT 重建了解蝶窦发育程度和鼻腔通畅情况,行头颅CT 血管造影(CTA)排除鞍区动脉瘤,行垂体磁共振平扫及增强扫描。有视力改变患者眼科会诊了解视力及视野情况。

1.2.2 手术方法 气管插管全身麻醉下,患者平卧位,床头抬高约35°。鼻腔及周围皮肤黏膜用碘伏消毒,铺巾。手术者在患者右侧,单鼻孔入路者采用右侧鼻孔进入。用肾上腺素生理盐水棉片扩充鼻腔以及收缩鼻腔黏膜血管。定位蝶窦开口,在右侧中鼻甲相对应的鼻中隔黏膜隆起处行长约1.5 cm 切口,分离鼻中隔右侧黏膜。咬除骨性鼻中隔,用鼻窥器撑开,继续咬除梨状骨至蝶窦前壁,向外侧剥离至两侧蝶窦开口处。咬除蝶窦前壁,显露蝶窦,咬除蝶窦纵隔,去除蝶窦黏膜显露鞍底。蝶窦内用碘伏浸泡后用盐水冲洗,磨除鞍底骨质形成骨窗,用细针穿刺确认无出血后用钩刀“十”字切开鞍底硬膜,显露肿瘤。用垂体刮匙、取瘤钳、吸引器分块切除肿瘤。切除肿瘤顺序为先左右海绵窦壁,再下方,最后肿瘤上方,避免鞍隔过快塌陷影响肿瘤切除。然后在0、30°内镜下观察瘤腔及其周围结构,分块切除隐藏的肿瘤。肿瘤切除满意后,用明胶海绵或者止血纱布填塞瘤腔止血。

术中如出现脑脊液漏,则根据脑脊液漏的严重程度实施不同鞍底修补方式。如为低流量脑脊液漏,通常取大腿内侧或腹壁脂肪填塞瘤腔,可以于腹壁或大腿内侧取脂肪,将脂肪填塞于瘤腔漏口处,再用修剪好的明胶海绵置于脂肪上硬膜下,然后覆盖一块比骨窗稍大的人工硬膜,最后用生物蛋白胶封闭鞍底；如为大流量脑脊液漏,在上述修补方法的基础上,行腰大池置管外引流术。

1.2.3 术后处理 患者术后予卧床休息,加强营养支持,予氢化可的松100 mg,2 次/d,3 d 后减量并复查激素水平。如果甲状腺功能、皮质醇低下,予激素替代治疗。若出现尿崩症,予醋酸去氨加压素片(商品名：弥凝片)口服。如有留置腰大池引流,则需观察脑脊液漏情况,一般留置时间7 d。

2 结果

34 例患者术中出现脑脊液漏9 例,发生率为26.5%；其中2 例为小流量脑脊液漏,7 例为大流量脑脊液漏。2 例小流量脑脊液漏采用取大腿内侧或腹壁脂肪填塞瘤腔,采用明胶海绵、人工硬膜、生物蛋白胶修补鞍底。7 例大流量脑脊液漏在上述处理基础上行腰大池置管外引流术。经处理后术中无再脑脊液漏。有1 例患者术后回病房发生脑脊液漏,表现为鼻腔有清亮脑脊液流出,继续予腰大池引流7 d,予卧床、加强营养支持治疗后无再脑脊液漏。34 例患者术后均未发生颅内感染。术后患者均复查垂体磁共振平扫+增强,提示肿瘤全切除32 例,全切率为 94.1%。无脑脊液漏患者一般术后7 d 出院,出院后内分泌科门诊随访。未能全切部分残留的2 例建议3 个月后行伽玛刀治疗。全切的患者中,1 例生长激素腺瘤、2 例泌乳素腺瘤术后激素水平在随访中均降至正常。无死亡病例。

3 讨论

随着神经内镜技术在基层医院的普及,采用该技术经鼻蝶行垂体瘤切除术已经成为一种常规操作。本科室于2015 年开始开展神经内镜下右侧单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术,经过多年的努力,不断积累了较多的手术经验。该技术与其他术式比较有其独特的优点。首先,该技术属于微创手术,与传统开放手术比较,具有手术路径简单、面部无切口、损伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少等优点［1］,所以比较容易被患者接受。对医生来说,相比较传统开颅手术,其手术难度大大降低,适合在广大基层医院开展,符合政府提倡的在家门口看完病的理念。其次,在垂体瘤切除中,神经内镜技术与显微镜技术比较有以下优点：神经内镜下视野清晰,光照明亮,术中可用0°镜和30°镜进行切换,大大减少了手术的盲区,所以有利于肿瘤的完整切除,避免残留,并且有利于重要神经血管的保护而避免严重并发症［2,3］。

采用神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术中出现脑脊液漏是该手术常见并发症。该并发症一直被认为是内镜手术致命的弱点,多个系统回顾研究发现内镜手术脑脊液漏发病率与显微镜手术相比无明显统计学差异［4］。内镜良好的照明视野使得暴露更加充分,同时也增加了术中脑脊液漏的发生率。脑脊液漏发生的原因主要是用刮圈或吸引器切除肿瘤时损伤了鞍内的蛛网膜［5］。如肿瘤较大,与鞍隔粘连明显,在取瘤过程中反复搔刮容易造成蛛网膜撕裂,导致术中出现脑脊液漏［6］。有的肿瘤切除过程中鞍隔塌陷过快,蛛网膜迅速往鞍内突出,继续切除周边残余肿瘤容易损伤蛛网膜导致脑脊液漏。脑脊液漏患者在行修补手术过程中鞍底重建以及修补严密性欠佳,术后出现颅内压增高或感染,术中填充的脂肪、明胶海绵、人工脑膜等出现松动、脱落导致修补失败而出现术后脑脊液漏。还有的原因是脑脊液漏口大,选取脂肪组织过少,鞍内填塞不致密,脑脊液仍旧流出。

术中出现脑脊液漏是一个必须重视的难题,因为这关系到手术的成功与否以及术后患者有无严重并发症。周明锐等［7］认为,防止脑脊液漏的发生有以下几种措施：术中勿使蛛网膜上的漏口扩大；肿瘤切除后堵塞鞍内；重建鞍底,堵塞蝶窦；重建蝶窦腹侧壁以及复位鼻腔黏膜等。修补技术应运而生,包括生物合成材料(人工硬膜、明胶海绵、骨代替材料等)、自体游离组织移植物(骨片、肌肉、脂肪、筋膜等) 及带蒂黏膜瓣(鼻中隔黏膜瓣、中下鼻甲及鼻底黏膜瓣,硬腭黏骨膜瓣等),单独或者结合使用,使得脑脊液漏发病率大大降低［8］。应用鼻中隔带血管蒂黏膜瓣和多层修补重建颅底,使得脑脊液漏发生率降到5%以下［9,10］。颅底重建材料中还包括水密性闭合的粘合剂,目前临床应用最广泛的是生物蛋白胶,其由来自猪血的纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、钙离子及附件组成,可以降解吸收。当两种溶液混合时化合生成密封胶,在4～8 周内该密封胶被吸收［11］。

根据患者术中出现脑脊液漏的流量大小可以采取不同的处理方法。如果术中出现低流量脑脊液漏患者,可以于腹壁或大腿内侧取脂肪,将脂肪填塞于瘤腔漏口处,再用修剪好的明胶海绵置于脂肪上硬膜下,然后覆盖一块比骨窗稍大的人工硬膜,最后用生物蛋白胶封闭鞍底［11］。如果出现大流量的脑脊液漏,在上述处理的基础上予行腰大池置管引流术。本文34 例垂体瘤患者中,术中出现9 例脑脊液漏,其中7 例为大流量脑脊液漏,2 例为小流量脑脊液漏,经过上述处理后,只有1 例术后仍出现脑脊液鼻漏,经过继续腰大池置管引流,卧床及营养支持等处理后无再脑脊液漏。所有患者均无出现颅内感染,修补效果满意。

综上所述,神经内镜下右侧单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术是一项微创、易于普及的手术,在术中出现脑脊液漏时根据针对不同程度脑脊液漏采用相应措施处理脑脊液漏,能很大程度减少术后脑脊液漏,效果确切。