妊娠期常见口腔感染性疾病的临床诊疗和管理策略

刘程程 丁一

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙周病科 成都610041

妊娠期是口腔感染性疾病的高发期。据调 查[1-2]，孕妇患妊娠期龈炎率超50%，患龋率为49.4%，下颌第三磨牙阻生率为48.7%，患牙髓炎和第三磨牙冠周炎的风险均大大增加。然而，我国妊娠期妇女对口腔疾病的主动就诊率低，对孕前及孕期口腔保健的认识存在一定误区，包括忽略孕前及孕期口腔疾病管理，因恶心或刷牙易出血而减少刷牙次数，认为口腔疾病与胎儿健康无关等。此外，考虑到孕期妇女的特殊性，口腔医师在为孕妇诊治时存在较多的顾虑，“不敢处理和延后处理”的情况广泛存在。实际上，口腔疾病的管理与必要治疗对妊娠期妇女的口腔健康乃至全身健康具有重要意义，口腔和妇产科医师应对孕妇的口腔健康给予特别关注，及时对妊娠期的口腔疾病进行诊治[3]。本文对妊娠期常见的口腔感染性疾病的临床诊疗和管理策略进行总结，以期对妊娠期妇女的口腔健康管理有所帮助。

1 口腔健康与妊娠

1.1 口腔感染与不良妊娠结局

口腔健康是全身健康不可或缺的一部分。作为消化系统的入口，口腔是联通人体体内外的枢纽。同时，作为有菌环境，口腔定植的微生物种类丰富，更有大量不可培养、未知的微生物存在。牙菌斑微生物不仅是口腔局部感染的重要原因，微生物及其代谢产物进入血液循环也可能是连接口腔局部感染与不良妊娠的重要因素。中间普氏菌在妊娠期牙周炎患者中显著增加[4]；早产孕妇牙菌斑中牙龈卟啉单胞菌的含量高于正常分娩孕妇，且在先兆早产孕妇胎盘中检出了比健康组更高比例的具核梭杆菌和齿垢密螺旋体[5]。有学者[6]对23篇系统回顾（截至2016年）进行总结发现：牙周疾病与不良妊娠结局，如早产、低体重新生儿以及先兆子痫等均存在联系。与之对应，牙周治疗可能有利于降低不良妊娠结局的风险。Iheozor-Ejiofor等[7]通过Meta分析发现：牙周治疗有可能减少低体重新生儿的发生，但对改善早产的证据尚不明确。综合这些结果可以发现：控制妊娠期口腔疾病除了对口腔健康有利，对孕妇和胎儿的全身健康也具有积极作用。相关医务工作者应认识到口腔健康是孕期健康不可分割的重要部分，应在备孕期初始阶段即进行关注与管理。

1.2 妊娠对口腔健康的影响

孕妇口腔疾病的高发倾向与机体在妊娠期间的变化有关。妊娠期女性的生理机能会发生变化，激素分泌水平发生改变，口腔局部微环境也会发生相应变化。孕妇的胎盘泌乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等抗胰岛素样物质分泌增加，对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，更易罹患妊娠性糖尿病，而感染会使血糖的控制更加困难[8]。妊娠后期，血液中免疫球蛋白IgG含量降低，可导致口腔组织对疾病的抵抗力降低，口腔病原体定植增加，加重口腔感染[9]。孕妇龈下菌斑中以产黑色素类杆菌、中间普雷沃菌为代表的厌氧菌比例明显升高；升高的孕酮可通过降低微血管的血流速率有利于炎症细胞聚集，从而放大局部的炎症反应[10-11]。饮食结构改变、进食增多，以及孕吐反酸也将增加口腔感染性疾病的患病风险[12]。总之，妊娠期女性除了全身和局部的生理变化，生活习惯改变、菌斑控制不良、遗传、个体易患性等多种因素均可增加妊娠期口腔疾病的高发倾向，因此应注重控制口腔感染性疾病，并需要内科、妇产科医生协助稳定患者的情况。

2 妊娠期口腔感染性疾病诊疗的临床策略

鉴于口腔感染会对孕妇和胎儿造成不同程度的影响，妊娠期口腔感染性疾病的诊疗应得到重视。口腔医生需遵循安全性、必要性、舒适化和多学科合作等原则，根据孕期患者生理的特殊性，防治并行，对口腔感染性疾病进行科学规范的管理。制定治疗方案时需在全面掌握患者的妊娠情况、口腔病情及全身健康状况的前提下，综合考虑“感染”和“治疗”两个因素对“孕妇”和“胎儿”两个方面的影响，权衡利弊，规范施治，尽可能让患者的获益最大。在病情复杂难以决策时，应将孕妇和胎儿的安全放在首位，结合患者具体情况，可取道中庸，控制急性感染，密切观察，待合适时机再行进一步治疗。在明确疾病诊断的基础上，从病情的实际需要出发，以循证医学为基础，选择必要且有效的治疗方案。同时口腔科医师应与产科医师及相关临床专科医师紧密合作，优化治疗方案，降低治疗风险。

2.1 治疗原则

口腔医师应重视患者的妊娠情况和全身健康状况评估。治疗前应详细了解患者的妊娠情况（妊娠周数、胚胎发育和子宫稳定性等）及全身健康状况（凝血功能、血压和血糖水平等），为治疗方式的选择和药物的使用提供参考。治疗方案旨在控制感染和缓解疼痛，原则上整个妊娠期应避免非必要的复杂口腔治疗（如牙周翻瓣术和根尖外科手术等）。在治疗过程中，对患者进行口腔健康教育，取得患者的配合，使其更注重口腔健康，并采取行之有效的预防措施。操作过程中尽可能做到舒适化，动作柔缓，进行疼痛控制，缓解患者的紧张情绪。孕早期妇女易在清晨发生孕吐，治疗时应及时吸唾，尽量避免对咽喉部的刺激并减少单次治疗时间。口腔医生还需加强与产科医生及相关临床专科医师的合作。治疗开始前，口腔医生应向产科医生就患者的口腔问题进行相关告知：包括所患口腔疾病、患者的症状及精神状态、治疗的必要性、具体的治疗内容及备选方案、拟使用的药物名称及剂量等。此外，口腔医生还需了解患者本次妊娠是否存在风险，是否可进行口腔治疗，有无针对患者情况在疼痛管理中的推荐药物。治疗过程中，必要时口腔医生还可邀请产科医生随诊配合，以应对可能的突发情况；治疗结束后，口腔医生也应及时通过病历将处理结果向产科医师反馈告知。

2.2 治疗时机的选择

根据胎儿的发育情况，孕期可划分为早（前3月）、中（4～6月）、晚（后3月）三阶段，应注意口腔治疗对各阶段胎儿的影响。尽管妊娠期口腔疾病的治疗应得到重视，鉴于妊娠期母婴变化的特点，仍需谨慎进行口腔疾病的诊疗。孕早期是胎儿主要器官的形成阶段，此阶段胎儿对外界刺激较为敏感，不良刺激可导致流产，或存在致畸风险，主要进行口腔卫生宣教和急症处理，并将非紧急的治疗延后至孕中期。在孕晚期，孕妇易受外界刺激诱发早产风险，因此也应避免非紧急的口腔治疗，必要时可选择使用局部药物治疗。孕中期时，胎儿的主要器官基本形成，孕妇心理状态也更为稳定，是口腔治疗的首选时期。

2.3 安全性

孕期治疗的安全性是医生和患者都非常关注的问题。部分医师出于对安全风险和治疗效果不确定性的考虑，选择将妊娠期间口腔疾病的治疗推迟至分娩后，但实际上，这种延后处理很可能错过了疾病早期干预的最佳时机，而对患者甚至胎儿造成不良影响。尽管妊娠期妇女的疾病管理常面临发生先兆子痫的风险，但先兆子痫并不是口腔治疗的禁忌证[13]。考虑到妊娠期口腔感染控制对孕妇口腔健康、全身健康以及胎儿健康的有利性，口腔健康管理应在妊娠期得到重视。并且对于妊娠期患者的口腔疾病管理更需做到科学规范，将安全理念贯穿诊疗的每一个环节。在治疗前，综合评估患者的妊娠情况、口腔病情和全身健康状况，必要时与产科及相关临床专科医师合作，制定有针对性的治疗方案，重视循证医学证据，合理选择药物，减少非必要治疗，并向患者及家属充分解释拟采取的治疗方案，使其明白治疗的过程、潜在的风险和预期后果，以配合治疗；治疗过程中，密切监测患者的血压和心率，注意疼痛控制，关注患者心理状态和行动状况，及时给予帮助，尽量将单次治疗时间控制在20 min以内。若治疗操作时间较长，可鼓励患者更换体位；尤其孕晚期时，孕妇在牙科椅上坐得太久可能导致腔静脉下位综合征（仰卧位低血压综合征），此时以半倾斜的方式将孕妇转向左侧有助于加强静脉循环[14]。此外，由于孕期子宫扩大膈肌上抬，患者的耗氧量增大，诊疗过程中应注意观察患者的呼吸频率，谨防过度通气综合征的发生。治疗结束后，对患者进行口腔健康教育，让患者休息30 min，复测血压和心率，确定无不适后方可离开。急性口腔感染处理可在妊娠任何时期进行，而非紧急治疗应安排在孕中期或分娩后。

3 妊娠期常见口腔感染性疾病的管理策略

妊娠期妇女由于内分泌和免疫系统的变化，对感染的易患性增加。妊娠期龈炎、龋病、牙髓感染和第三磨牙冠周炎是妊娠期间最常见的口腔感染性疾病[1-2]。这些口腔感染性疾病不仅影响孕妇的口腔健康，还与不良妊娠结局有关，因此应进行积极有效的管理。笔者在妊娠期间口腔疾病诊疗临床思维的背景下，讨论常见口腔感染性疾病的具体管理策略。

3.1 牙周感染

妊娠期龈炎是妊娠期间最常见的口腔感染性疾病，其主要表现为牙龈出血、牙龈肿痛，严重时可发展为牙周炎，出现牙槽骨吸收和牙齿松动等。通常，妊娠期牙齿松动度的增加可能与牙周病变的程度及牙槽骨吸收破坏有关，激素水平等生理性改变可能也会对此产生一定影响。该炎症过程既涉及由细菌产物引起的直接组织损伤，也包括细菌诱导宿主引发的过度的免疫炎症反应而引起的间接损伤。妊娠期龈炎通常在妊娠中期达到高峰，妊娠前患有牙龈炎者在妊娠期间病情更容易加重。尽管妊娠期激素和血管变化常常会放大组织对局部刺激物的炎症反应，口腔卫生不良和局部刺激物，特别是菌斑仍是妊娠期牙周炎症的主要因素，因此，妊娠期牙周感染性疾病仍应以菌斑控制为中心制定治疗计划。

在疾病的治疗管理方面，口腔医师应首先向患者强调保持良好的口腔卫生维护的重要性。美国牙周病学会（American Academy of Periodontology，AAP）建议口腔医务人员应尽可能地为妊娠初期患者提供预防服务，包括口腔卫生宣教，指导刷牙和使用齿间清洁工具[15]。如果患者在孕前已存在牙结石，单纯口腔卫生宣教及菌斑控制指导无法预防牙龈炎，而预防性洁治配合口腔卫生指导可预防妊娠期龈炎。对已出现妊娠期龈炎者，应根据患者的状况进行龈上洁治术和/或龈下刮治术，清除菌斑和牙结石。妊娠期正确的牙周治疗会缓解牙龈炎症，维护妊娠期妇女健康，降低早产和低体重新生儿的风险。急性牙周感染以及感染病灶的处理可在妊娠的任何时期进行[16-17]。

除了全口或多个位点的牙龈炎症外，妊娠期患者还可能出现单个的、类似肿瘤的牙龈增大，称为妊娠期龈瘤。该病变通常被认为是由多种慢性刺激所引起的反应性肿瘤样病变，如局部慢性刺激、外伤、激素水平变化等[18]，多始发于妊娠第3个月并迅速增大。妊娠期龈瘤的直径通常不会超过2 cm，但严重时会影响咀嚼进食。此外，由于病损富含毛细血管，轻微创伤就可能导致出血，患者的身心状态可能会受到不良影响。

在疾病的治疗管理方面，因为此类病变可能在妊娠期间切除后复发或者分娩后自行消退，因此对于功能和美观无明显影响的较小的妊娠期龈瘤，可考虑进行口腔卫生指导以及牙周基础治疗，观察至分娩后再考虑切除性手术[19]。对于严重病例，除了影响功能和美观，还常常伴有疼痛出血、干扰咀嚼等情况，应考虑进行手术切除。在时机选择上，妊娠期4～6月为口腔治疗的相对安全期，建议在此时期内进行手术[13]。在切除方法的选择上，传统手术切除是常见治疗手段之一，近年来，电刀、激光、冷冻治疗、局部注射无水乙醇或十四烷基硫酸钠等替代治疗手段也逐渐得到广泛应用。相比之下，激光具有安全、精准、微创、出血少、术后反应小和愈合快等特点，可能是一种较好的完整切除妊娠期龈瘤的方法[20]。值得强调的是，考虑到菌斑仍是妊娠期龈瘤的致病因素，龈瘤切除术前应进行完善的牙周基础治疗，尤其是病损部位菌斑和牙结石的去除非常重要。

在牙周治疗的用药方面，阿莫西林可辅助治疗重度慢性牙周炎或侵袭性牙周炎，通常被认为是妊娠期间可以安全使用的抗生素，头孢菌素也可以使用。四环素类药物可通过血-胎盘屏障进入胎儿体内，沉积在牙齿和骨组织中，引起胎儿牙齿变色、釉质发育不全，不应在妊娠期使用。大环内酯类药物中，依托红霉素可引起黄疸和肝脏损害，孕妇不宜应用。克拉霉素在动物实验中对胚胎及胎儿均有毒性作用。除此之外，其他大环内酯类药物（红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素）对孕妇来说相对比较安全。喹诺酮类药物，如诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、加替沙星、莫昔沙星可影响软骨发育，妊娠期间应避免使用。甲硝唑广泛用于抗厌氧菌感染，对牙周可疑致病菌如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体等均有杀灭作用。动物实验发现甲硝唑具有致癌性[21]，然而长期的临床随访发现口服甲硝唑未出现不良效应[22-23]。因此，含有甲硝唑的局部用药，如甲硝唑棒、含有甲硝唑的漱口液等，在有明确使用指征的情况下，孕期治疗时不应过多回避。碘甘油作为口腔局部用药，其进入机体循环系统的量有限，但安全性尚未明确，在有替代药品的情况下，应尽量避免给处于妊娠期患者使用碘制剂[24]。研究[25]表明，妊娠后期使用氯己定含漱可减少母体口腔细菌负荷，并减少细菌向婴儿的垂直传播；氯己定的局部使用在妊娠期和哺乳期都是安全的。

3.2 龋病和牙髓感染

龋病是由口腔微生物发酵食物中的碳水化合物产生的酸性副产物造成的牙齿硬组织局部破坏，是主要的口腔健康问题之一。妊娠是特殊的生理时期，有多种因素可以导致龋病患病率升高。妊娠性呕吐可使唾液pH值下降，容易造成釉质脱矿，导致龋齿发生[26]。孕期内分泌和代谢均可发生改变，孕妇可有进食次数增加、喜好甜食等习惯；孕期行动不便，不利于日常口腔卫生的维护；孕妇的心理因素，比如对牙科治疗抱有担忧和恐惧等，都可增加患龋风险。母亲体内高水平的致龋细菌也会导致婴儿患龋率增加[27-28]。龋病的发生、发展是一个缓慢的过程，孕妇应注重龋病的预防和治疗。龋病进展可导致牙髓炎，严重时可发展为口腔脓肿和颌面部蜂窝组织炎症。妊娠期牙髓炎是指妊娠期内发生于牙髓组织的炎症病变，不能自行消除，主要症状是难以忍受的剧烈疼痛，严重时可导致早产、流产等不良后果[29]。

在疾病的管理方面，主要集中于两点：首先是预防龋病发生；其次，发生龋病时选择适当的时机进行治疗。建议准备怀孕的妇女在孕前6个月进行全面的口腔检查，彻底治疗龋齿；孕妇应每天用含氟牙膏刷牙2次，加强口腔卫生清洁，并限制含糖食物，预防龋病发生。有未经治疗的龋齿和相关并发症的患者应转诊到口腔科进行最终治疗[28]。治疗时期选择在母体处于相对稳定的妊娠中期（孕期4～6个月），避免因剧烈牙痛而诱发流产和早产。治疗过程中应重视缓解患者的紧张心理，避免精神紧张可能对胎儿的不利影响。

随着技术的发展，激光、内镜等微创技术已被广泛应用于口腔临床。微创治疗技术具有创伤小、疼痛轻和安全性高等优势，可降低治疗对于孕妇和胎儿的不利影响，在妊娠期患者的临床诊疗中具有广阔前景。伢典（carisolv）是一种化学机械微创去腐法，这一方法能够选择性地将龋坏病变的牙本质部分软化，然后采用手动机械去除，同时保存健康的牙体组织。与传统机械法去龋相比较，伢典具有高度选择性，不损伤正常的牙体组织，并且无交叉感染，适用于根面龋、牙面深龋，对儿童、孕妇、老年人和牙科恐惧症患者均较适用[30]。在充填材料方面，除银汞合金在使用时具有争议以外，传统充填材料在孕期的使用均是安全的。一项对孕妇活跃龋填充材料的纵向评价[31]认为：高黏性玻璃离子水门汀可作为微创侵入性洞形制备的首选充填材料。有研究[32]采用微创治疗技术和传统机械方法分别治疗孕妇恒牙龋，均采用玻璃离子水门汀修复，观察12个月后牙齿的临床性能，结果发现：两种治疗技术的治疗效果无明显差异，而微创治疗技术作为非创伤技术，减少了高速旋转器械和局部麻醉药物的使用，孕妇接受度更高，提示可以通过这一方法使用玻璃离子水门汀对孕妇进行口腔治疗。Berge等[33]在挪威进行了一项前瞻性队列研究，对90 000例孕妇使用复合树脂充填材料治疗龋齿，没有发现增加不良分娩结果的风险。银汞合金充填物曾广泛用于后牙修复，但目前已逐渐被淘汰。有学者[34]认为，孕妇牙齿的银汞充填体与婴儿或胎儿身体组织中的汞含量直接相关，可能会对其发育中的大脑构成威胁。加拿大公共卫生局建议在怀孕期间不要放置或移除银汞合金，但美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）认为牙科汞合金用于牙齿修复是安全的，因为银汞合金和妊娠期间的并发症没有明显关联[35]。

根管治疗对治疗孕妇不可逆牙髓炎是安全恰当的[29]，但根管治疗技术操作复杂、精细，治疗前后均需拍摄X线片，对妊娠期患者牙髓疾病急症的处理应以简易治疗为首选。妊娠前3个月是胎儿生长的最关键时期，器官发育不完全，如果发生牙齿剧烈疼痛，可进行紧急开髓，减轻疼痛；孕中期是最安全的治疗阶段，可完成根管治疗；孕晚期，可进行紧急治疗，将可推迟的治疗延迟到生产后[36]。根管治疗失活剂，如金属砷和多聚甲醛，可发生过敏反应，剂量较高时对妊娠有较大影响，治疗时建议取消牙髓失活这一步骤。根管预备后不建议使用樟脑酚或甲醛甲酚封药，也不使用牙胶充填，而是采用根管注入Vitapex糊剂后髓腔暂封的办法，等到生产后再进行常规充填。对于缺损较大及隐裂患牙建议行全冠修复。

美国牙科协会明确了口腔诊断性X线照射检查在孕期是安全的。单次全口X线照射时，子宫接收的射线剂量小于1 mrem；而孕期9个月的妇女接收到的来自日常生活的射线剂量即有75 mrem[37]。口腔放射检查加上铅防护衣可将子宫接受的剂量降到最低[13]。由此可见，如确实需要，妊娠期间可拍摄口腔X线片；但应注意的是，为了筛查所需拍摄X线片应推迟到生产后。针对孕早期患者，更要注意佩戴颈套和铅防护服，尽量减少检查次数，可根据常规根管解剖特征与临床经验进行试探性治疗。若治疗中出现技术性问题或者治疗后症状未缓解，则建议患者进行X线检查。

3.3 第三磨牙冠周炎

第三磨牙冠周炎也称“智齿冠周炎”，在妊娠期发病率较高。一方面，第三磨牙萌出期与妇女生育年龄常有重合；另一方面，妊娠期的生理及行为改变可引起第三磨牙冠周炎在该阶段高发。当第三磨牙被龈瓣部分或全部覆盖时，食物残渣及菌斑微生物易堆积在龈瓣与牙齿间的盲袋中引起冠周炎症，出现局部肿痛、吞咽疼痛、张口受限并影响咀嚼进食等症状，病变进展时还可能引发间隙感染乃至全身感染。因此，第三磨牙冠周炎重在预防和早期治疗，以避免更严重的后果。

在该疾病的管理方面，首先建议适龄妇女在备孕前进行系统的口腔检查，对可能诱发冠周炎的第三磨牙进行拔除。在疾病发生期间，可使用3%过氧化氢溶液和生理盐水对冠周进行交替冲洗，但应当注意轻柔操作。若冠周炎加重，可能发展成间隙感染时，应当及时联系妇产科医生会诊，并进行全身抗感染治疗。若非必要，妊娠期拔牙并不推荐，可控制感染待分娩后进行拔牙；特殊情况下，如感染难以控制，炎症反复发作，延迟治疗会对孕妇和胎儿造成不良影响时，可待局部炎症控制稳定后考虑拔牙治疗。

关于拔牙时麻醉药物的选择，目前主要依据为1979年FDA提出的药物ABCDX字母分级标准。从2015年开始，FDA逐步要求厂商提供更为详尽的叙述内容以便患者和医生更直接地评估妊娠期用药的益处与风险[38]。根据1979年分级标准，妊娠期的口腔用药推荐从A类和B类药物中选择，D类和X类药物应当避免。利多卡因为B类药物，是口腔治疗最常用的局部麻醉药，肾上腺素作为血管收缩剂起增加麻醉时间和减少毒性的作用。考虑到即使在次最大剂量下对胎儿的直接影响也很小，2%利多卡因与1∶100 000肾上腺素的使用被认为是相对安全的[39]。但肾上腺素具有刺激心血管的功能，使用时必须注意适当的剂量，且不能直接进入血管，否则会引起孕妇心慌、脉速、出汗等，可能会影响胎儿。普鲁卡因、丁卡因通过动物实验研究，还未发现对人类有不良反应，但均为C类药物，使用时需谨慎，确认利大于弊的情况下才可使用[40]。阿替卡因也属于C类药物，可以在权衡利弊的前提下使用[24]。笑气短时间应用时并不产生毒害或致畸作用，局部麻醉效果不佳时可使用30%笑气提高麻醉效果，但应注意，过量使用可能影响细胞分裂，因此使用时应与妇产科医生合作，监测孕妇的血氧、血压及呼吸状况[41]。口服镇静药物，如咪达唑仑、三唑仑等不能用于孕妇，可增加胎儿致畸的风险。

4 结语

妊娠期间口腔感染性疾病的治疗与不良妊娠结局未发现相关性，是相对安全的；同时妊娠期间口腔感染疾病的良好控制有利于孕妇的口腔及身心健康，营造良好的胎儿发育环境。口腔医师应充分理解妊娠期口腔感染性疾病诊疗的临床思维，把握治疗原则，为患者提供专业的口腔保健指导及疾病干预措施，通过积极的治疗优化孕产妇健康，同时最大限度地减少胎儿风险。诊疗过程中，应在充分评估患者全身状况和安全性的前提下，遵循必要性、舒适化和多学科合作的原则，选择合适的时机实施口腔检查与治疗，为孕妇和胎儿的口腔健康及全身健康保驾护航。

致谢：四川大学华西口腔医院牙周科叶畅畅、杨如倩、任靓和白慧敏在本文撰写和资料整理方面给予了大力帮助，特此致谢！

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。