骶管麻醉的操作技巧与注意事项

周迪

骶管麻醉,为将麻醉药物经骶裂孔注入至骶管腔内的麻醉方式,属硬膜外麻醉方法［1］。目前在婴幼儿、儿童、成年人下腹部手术治疗中,骶管麻醉应用频率相对较高,如婴幼儿肛瘘手术、皮环切手术、前列腺电切术等,可缩短麻醉用时、降低麻醉平面,麻醉操作简单、安全性好［2］。传统骶管麻醉主要以盲法体表定位,对麻醉师操作技能要求较高。随近年来影像学技术发展,超声引导下骶管麻醉进一步提升麻醉准确性,可提升一次穿刺成功率、准确评估麻醉平面。但为保证骶管麻醉安全性,在实际穿刺中仍存在诸多注意事项,包括麻醉药物使用剂量、穿刺并发症等。

1 骶管麻醉穿刺优势及应用效果

1.1 骶管麻醉穿刺优势 骶管阻滞麻醉多用于小儿下腹部手术,也用于肛肠科手术麻醉,具操作简单、起效迅速、损伤小、麻醉效果确切等特点［3］。特别在对小儿骶管阻滞麻醉中,因小儿局部解剖学标志清晰、骶裂孔明显,因此骶管麻醉相对简单。同时因小儿脊柱生理弯曲小,胸部硬膜外腔组织较松,有利于麻醉药物向胸部硬膜外扩散,增加麻醉组织范围,增强其下胸段脊神经麻醉质量［4］。钱驭涛等［5］在对小儿发育性髋关节脱位矫形手术麻醉中,对46 例患儿展开腰部硬膜外阻滞麻醉(0.2%罗哌卡因,初始剂量为0.5 ml/kg,术中镇痛追加0.25 ml/kg,总剂量≤1.7 mg/kg)、骶管阻滞麻醉(0.25%罗哌卡因,1 ml/kg)比较,结果发现,两种阻滞方法均在术中及术后镇痛效果理想,但骶管组织能够提供术后24 h 有效镇痛,说明在临床下腹部手术治疗中,与硬膜外阻滞麻醉相比,骶管麻醉可获得相同镇痛效果,且镇痛时间相对较长,考虑原因与骶管内静脉丛丰富、下腹部神经阻滞能力强相关。

1.2 骶管麻醉应用效果

1.2.1 小儿 小儿下腹部手术中,骶管麻醉应用频率较高。郝冬等［6］在对40 例6 个月～3 岁肛瘘患儿麻醉中,分别应用七氟烷诱导后0.25%布比卡因肛周局部麻醉、七氟烷诱导后+0.25%布比卡因(0.5 ml/kg)骶管阻滞,结果发现切皮时、苏醒时,应用骶管阻滞患儿心率水平均较肛周局部麻醉患儿低。崔恩惠等［7］研究发现,在对儿童包皮环切术中,应用骶管阻滞麻醉,术后镇痛效果理想,苏醒期躁动发生率低,且血流动力学稳定效果好,与王帅［8］学者观点一致。陈鹏等［9］在对120 例腹腔镜手术患儿研究中发现,与实施气管插管全身麻醉相比,应用气管插管全身麻醉+骶管阻滞可显著降低外周血去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COS)、肾上腺素(E)水平,考虑原因与联合骶管麻醉后,镇痛效果增强,可抑制患儿术中、术后手术应激反应,以提升苏醒质量、改善预后,与杜建龙等［10］研究结果一致。随近年来临床医学对骶管麻醉深入研究,发现此种麻醉方式不仅仅可作用在下腹部手术,在心脏手术中也可获得理想麻醉效果。李渭敏等［11］在对45 例1～3 岁先天性心脏病手术患儿研究中,发现在基础麻醉后骶管内注射1.0 μg/kg 右美托咪定,在小儿心脏手术快速通道麻醉中,可提升术后镇痛效果。但目前关于小儿骶管麻醉应用胸腔手术中是否可明显获益相关研究较少,仍需深入研究。

1.2.2 成人 成人肛肠手术麻醉中,应用骶管麻醉也可获得理想效果。徐丽莉等［12］在对80 例经尿道前列腺等离子电切术老年患者的随机对照研究中发现,应用骶管阻滞,镇痛、镇静效果良好,可与全身麻醉联合应用,以提升镇痛效果。刘英军［13］在对腰椎间盘突出症患者核心肌群训练中发现,单纯训练中,受患者疼痛感受、炎症反应状态影响,肌群训练效果相对有限,联合骶管神经阻滞后,可明显减轻患者腰椎疼痛感,提升其训练意愿,在专业康复师指导下,可进一步提升其腰椎功能训练质量,降低炎症因子水平,改善预后。

2 骶管麻醉穿刺难点

成年人骶裂孔变异率较高,出现骶裂孔形态呈现倒三角形、方形、长方形、马蹄形、不规则形等。同时还会存在无骶裂孔、无骶角、骶角不对称、骶角不明显或尾骨骶化等变化,成功穿刺难度较高。若骶裂孔狭窄,或骶裂孔方向偏歪,也会引发穿刺失败。若患者皮下脂肪层较厚,在触摸骨骼标记时难度较大,会影响穿刺成功率。对婴幼儿、儿童穿刺中,小儿皮下脂肪层偏厚,骶管成功穿刺难度大；部分患儿存在骶孔解剖学结构异常情况,同样会影响一次穿刺成功率［14］。

3 骶管麻醉操作技巧

3.1 盲法骶管麻醉 盲法骶管麻醉,属传统麻醉方案,穿刺时主要依靠体表标记物完成穿刺。

3.1.1 传统穿刺 患者取俯卧位或侧卧位。侧卧位时,腰背部尽量向后拱起,双膝屈曲,充分暴露腰骶部。俯卧位时,髋关节垫置软枕,使盆骨抬高后暴露底部。骶裂孔中心位置做皮内小丘,穿刺针垂直刺入,触及骶尾韧带时有弹韧感,继续刺入后弹性阻力消失。此时将针尖向头侧倾倒,使针干预皮肤呈现30～45°,继续推进2 cm 即可达到骶管腔。连接注射器,回抽未见脑脊液,注射生理盐水、空气时无阻力,未见注射部位皮肤隆起,说明针尖位于骶管腔内,此时可正常注入试验剂量,药物注入完成后,观察未存在蛛网膜下腔阻滞现象后,分次注入局部麻醉药物。此种穿刺方法适用于骶孔解剖学结构物明显异常的患者。如果存在骶裂孔急性、骶裂孔闭锁或明显解剖学异常,则传统手法穿刺阻滞失败率较高。刘敏等［15］在对肛肠科及泌尿科97 例会阴部手术患者的研究中发现,传统穿刺方法穿刺成功率为87.0%,穿刺次数为(1.540±0.721)次,穿刺时间为(10.950±2.607)min,说明应用传统穿刺方法仍存在明显进步空间,因此传统穿刺方法在临床成年人手术治疗中应用频率相对较少。

3.1.2 改良骶管麻醉 体位为侧卧位,充分暴露骶尾部,食指触摸到尾尖后,拇指沿中线向头端探查,触及骶5 椎板后,探查骶裂孔、两侧骶角。应用6 号半针头,在两侧骶角中点位置垂直刺入,穿过骶尾部韧带时存在明显突破感,若遇到骨质后针尖稍向后回退,连接注射器,回抽无脑脊液、血液后,逐步注入局部麻醉药物。此种骶管麻醉方式较传统骶管麻醉简单,在临床应用频率相对较高［16］。曾恒等［17］对80 例混合痔给患者手术研究中发现,应用改良骶管麻醉,能够显著减少患者术中直肠牵拉反射,缩短阻滞起效时间,并降低患者术后疼痛感受。

而随着对骶管结构深入了解,在骶管麻醉中,逐渐形成以骶骨后壁大多形成骶骨裂这一解剖学结构为基础的麻醉方法。患者侧卧位,在骶2 平面以下扪及一条长裂隙；选择骶3 或骶4 平面,以7 号针连接5 ml注射器(0.9%氯化钠注射液,注射器内留有小气泡),注射器略施压状态下垂直缓慢进针,遇到微突破感且空针空气阻力消失时,向内部缓慢注入0.9%氯化钠注射液时气泡未被压缩,提示针尖成功进入骶管。回抽未见脑脊液或血液时,可推注3～5 ml 局部麻醉药物,观察5 min 未见脊麻征象后,一次性注入局部麻醉药物。罗先奎等［18］在对特殊体型(以肥胖为主)患者宫腔镜手术治疗中,分别应用丙泊酚+芬太尼静脉麻醉(对照组),3～5 ml 0.75%布比卡因+5～8 ml 利多卡因+15 ml 0.9%氯化钠注射液+0.015 mg 芬太尼骶管阻滞麻醉(观察组),结果发现观察组术后疼痛感受显著低于对照组,说明改良骶管麻醉可显著提升术后镇痛质量。

3.1.3 经骶后骶管阻滞 利用骶骨4 对骶后孔,将局部麻醉药物向骶管腔内注入给药。一般在一侧阻滞麻醉不全、不适用骶管裂孔时应用,可以单侧给药,也可以双侧给药。但此种给药方式在临床实际应用较少。

3.2 超声引导下骶管麻醉 随影像学技术发展,在骶管麻醉中,便携式超声在术中应用频率逐渐提升,可通过影像实时扫描,以提升手术操作及麻醉手法准确性,最大程度上减少手法操作不确定性。在实施骶管麻醉期间,传统骨性定位存在一定局限性,而实施超声引导,可准确识别关节、血管、神经、肌腱等组织,麻醉期间可通过多角度、多切面识别骶管结构,可在直视下完成骶孔定位及穿刺,以提升一次穿刺成功率,避免反复穿刺延长麻醉时间,减轻患儿痛苦［19,20］。潘蓓等［21］在研究中表示,骶管麻醉中,麻醉范围相对局限,对心血管系统影响小,但受传统骶孔定位局限性影响,可能会增加穿刺难度；实施超声引导后,不同手法骶孔穿刺均可提供准确影像显示,提升穿刺客观性,对提升一次穿刺成功率具积极意义。刘博等［22］在对60 例肛门闭锁新生儿手术治疗中,分别应用传统盲探法骶管穿刺(T 组)、超声引导下骶管穿刺(U 组),穿刺成功后均注射0.2%罗哌卡因(1 ml/kg),结果发现U 组一次穿刺成功率93%高于T 组的70%,且穿刺时间(52±7)s 明显短于T 组的(56±6)s,差异有统计学意义。说明与传统骶管穿刺相比,应用超声引导辅助,可提升麻醉穿刺效果。

4 骶管麻醉注意事项

4.1 生理效应 成人骶管麻醉平面一般在胸10 以下,对呼吸系统及心血管系统影响较少,因此此种麻醉方法在心肺部并发症发生率相对较低。但在骶管麻醉中,会引发神经反射,但对症处理后预后良好。小儿麻醉平面可能会达到胸4 以上,会影响其呼吸功能引发呼吸抑制,但对心血管影响较小［23］。

麻醉药物误入蛛网膜下腔,会引发全脊髓麻醉,为骶管麻醉最严重并发症,但此种并发症临床发病率相对较低,可通过穿刺后认真回吸避免。术后尿潴留、恶心、呕吐等为骶管麻醉主要并发症,但其发生率相对较低,考虑原因与药物剂量控制、术后液体量控制效果理想相关［24］。

4.2 药物毒性 骶管部位静脉丛丰富,若单次用药剂量过大,会引发局部药物毒性反应。尽管目前在骶管麻醉中,尚无药物毒性并发症报道,但在穿刺中同样需重点防范,避免误入血管。

4.3 穿刺损伤 骶管穿刺后神经损伤相对较少,但术后可能会引发臀部麻木、穿刺点麻木现象,发生原因可能为短暂神经症,一般术后症状可自行消失。骶管麻醉中穿破硬脊膜、穿刺引发的感染发生率相对较少,但穿刺点出血发生率相对较高,需准确掌握穿刺技术,减少软组织损伤。局部麻醉药推注中几分钟内可能会引发头痛,原因与硬膜外腔压力增加相关,可通过减慢药物推注速度缓解［25］。

5 小结

骶管麻醉在小儿及成年人下腹部手术治疗中较为常见,尽管目前盲法穿刺方式相对较多,但存在一定客观影响因素,可通过超声引导提升穿刺准确性。同时在骶孔麻醉中,会存在因生理、药物毒性、穿刺引发的并发症,需加强规范操作、保证穿刺质量,以降低并发症发生风险。