根管治疗后疾病的综合评估和治疗决策

邢桂琪 郭林溪 苏勤

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都 610041

根管治疗后疾病（post-treatment endodontic disease，PED）是指根管治疗后患牙根尖周病变未愈合或出现新病变，其患病率为16%~65%[1]。系统回顾[2]表明：根管治疗后2~10年，患牙累计生存率达86%~93%，但微生物感染、医源性因素、根尖外真性囊肿及异物反应等常导致PED发生。医疗技术和设备的发展为PED患牙保存提供了多种选择，如追踪随访、非手术根管再治疗、显微根尖外科手术、意向性牙再植及拔除等。本文从患牙自身状况和患者风险效益两方面进行综合评估，并提出相应的临床决策为临床医生选择再治疗方案提供参考。

1 患牙评估

1.1 冠部修复状况

充填体脱落或牙冠折裂常导致冠部渗漏，使充填后的根管暴露于口腔，细菌可在13~37 d侵入根管引发再感染[3]，故根管治疗后的患牙多建议全冠保护。Meta分析[4]发现：完善根管治疗和冠修复的患者发生根尖周炎的概率降低了近3倍，因此高质量的根管治疗及冠方修复在阻止细菌入侵，保护牙齿功能，维持长期疗效方面具有协同作用。

根据患牙的冠部修复状况，治疗策略如下。若患牙确实存在长期的冠部渗漏，不论根管充填质量如何，均建议行根管再治疗，并及时进行永久性修复。在冠修复体质量及封闭性良好，根管充填亦完善的情况下，可追踪随访；若病变持续存在甚至增大，和（或）出现咬合痛、叩痛等临床症状，可行显微根尖手术。

1.2 牙体状况

Touré等[5]对根管治疗后拔牙原因进行分析，结果发现：与牙体相关的拔牙原因有无法修复的冠折（15.1%）、牙根纵折（13.4%）、大面积龋坏（5.2%）等。根管过度预备、侧方加压等会降低牙体抗折性；若患牙曾有隐裂史，牙体折裂或缺损的风险更大。唾液及牙菌斑中的细菌可通过折裂线进入根管[6]，导致继发感染。除影像学可观察到折裂线外，患牙可能出现断端、修复体移位松动，以及咀嚼痛等临床症状，牙根纵折还可出现深而窄的牙周袋，以及靠近龈缘的窦道等。

根据患牙的牙体状况制定治疗策略。首先了解患牙缺损和折裂情况，充分评估患牙能否修复。冠折、简单冠根折首选根管再治疗，后期尽早采用全冠或桩核冠恢复牙冠形态。折裂线达到或超过龈下3 mm，存在生物学宽度破坏且折裂线与龈沟相通的复杂冠根折，以及无法修复的龋坏和缺损的患牙，建议拔除。根管治疗后发生牙根纵折的患牙，折裂线周围组织的炎症和破坏不利于牙齿保存，多建议拔除；也可尝试采用意向性牙再植联合牙本质粘接树脂治疗牙根纵折[7]，或用无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、生物陶瓷材料iRoot BP等修补。

1.3 根管充填质量

1.3.1 欠填、超填、充填不致密 根管充填质量与预后密切相关。根管充填至距根尖0~2 mm处，充填均匀且致密可显著提高疗效[8-10]。Nascimento等[11]评估了1 146个根管，发现伴有根尖病变的患牙中，欠填发生率最高，其次是遗漏根管和充填不致密。PED患牙的细菌主要存在于根管系统的根尖部分，多位于未预备或未封闭的腔隙中，根管预备或充填不足常导致感染持续存在。据统计，根管超填使根管治疗效果不佳的风险增加了1.9~23倍[12]。根尖过度预备或病理性吸收常导致超填，开放的根尖孔可使感染向根尖周扩散。

对于根管充填质量不佳的患牙，治疗策略如下。根管充填不致密和欠填均提示根管内易残留感染物，首选根管再治疗，完善根管治疗质量。对于器械难以到达的复杂解剖处，应加强化学冲洗及诊间封药[13]，并采用热牙胶充填技术提高充填质量。根管超填可能提示根尖周区域存在不具生物相容性的异物反应，再治疗通常难以去除超填材料，多建议根尖外科手术治疗。

1.3.2 遗漏根管 横断面研究[14]发现：2 305颗经治牙发生根管遗漏的概率为12%，至少有1个遗漏根管的患牙伴发根尖周病变的概率高达82.6%，发病风险是无根管遗漏患牙的4.4倍。Karabucak等[15]发现：遗漏根管最常见于上颌磨牙（40.1%），上颌前磨牙发生率最低（9.5%）。上颌磨牙最易遗漏的根管是近中颊根第二根管MB2，下颌磨牙最易遗漏远舌根根管[11,14-16]。遗漏根管内的细菌可迁移至根尖直接与根尖周组织接触，诱发宿主的免疫反应，导致根尖病变。

存在遗漏根管的患牙，治疗策略如下。对遗漏根管应首选根管再治疗，彻底去除其内存在的大量微生物。术前拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）定位遗漏根管，借助超声工作尖去除髓腔内的钙化物，寻找遗漏根管口。根管治疗后，由于继发性牙本质和反应性牙本质沉积，遗漏根管可出现钙化、狭窄，若经评估难以疏通，可直接采用显微根尖手术。

1.4 根尖部状况

由于根尖孔外的细菌可被宿主防御机制消除，故根尖外生物膜形成较为罕见；但若形成，可能提示根管系统出现严重感染。根尖外感染微生物具有多样性、协同性、高度变异性及高度组织性[17-19]，可抵抗吞噬细胞和药物作用。Nair[20]提出下列情况可能导致根尖外感染：1）因根尖过度预备或严重吸收，感染硬组织碎屑进入根尖周组织[21]；2）窦道经久不愈的难治性病例与口腔微生物群中的放线菌、球菌、真菌等有关[22]；3）感染性囊肿，尤其是囊腔与根管相通的袋型囊肿。此外，真性囊肿、异物反应、胆固醇结晶及瘢痕组织愈合也可导致根尖周暗影持续存在。

此类患牙的治疗策略如下。袋型囊肿可采用根管再治疗。Mello等[12]建议在根尖处进行预备，扩大根尖，以减少微生物含量，促进根尖周愈合。若经高质量根管治疗后根尖病变仍未愈合，可能是伴严重感染的袋型囊肿、非手术性根管治疗无法解决的真性囊肿及异物反应等，此时应首先考虑显微根尖手术治疗。

1.5 牙周状况

根管治疗后的患牙，因牙周病被拔除者占40.3%[5]。牙髓与牙周组织间存在感染相互扩散的通道，根管内的病原体可通过根尖孔、副根管及牙本质小管等引发牙周组织炎症，还可刺激上皮向根方生长，加重牙周病；此外，骨板丧失可导致细菌进入根尖部引起根管继发性感染。牙槽骨吸收破坏常导致附着丧失及牙齿松动，因此牙周状况是决定患牙去留的重要预后因素。

对于此类患牙，治疗前可通过CBCT更精确地观察牙槽骨吸收程度及根尖骨质破坏情况，以便制定相应的治疗策略。对于松动明显、缺乏足够牙周支持的患牙，建议拔除。若患牙尚可保留，建议同时进行根管再治疗和牙周治疗；必要时可采用显微根尖手术联合引导性组织再生术，在骨缺损处放置胶原膜、骨粉等，促进健康的骨质形成。Zhang等[22]采用意向性牙再植治疗了48颗牙周病患牙（43颗曾行根管治疗），18个月后患牙生存率为91.7%，尽管牙固连的发生率为70.7%，但也是患牙稳固性增加的主要原因。若牙周破坏是牙髓感染所致，首选根管再治疗并适当调，2~3个月后复诊若牙周状况无改善则行牙周治疗。

2 风险-效益评估

2.1 患者全身状况的风险

糖尿病、高血压、慢性肝病及遗传性凝血障碍等与免疫受损有关的系统疾病，常显著影响组织愈合，使根尖周组织修复延迟，患牙预后更差[10,23-24]。高龄患者全身状况较差，根管常细小、钙化，不仅增加了操作难度，治疗不当还可能引发不良生理反应，甚至危及生命。另外，外伤、颞下颌关节紊乱综合征、颌面部肿瘤等引起的张口受限将影响口内操作，需调整治疗方案。

治疗前应详细询问病史，因血液病或药物作用有出血风险者不建议手术治疗，张口受限或因精神疾病无法合作者不建议根管再治疗。糖尿病、高血压等全身性疾病患者经充分评估后，首选根管再治疗；若病变迁延不愈，在全身状况控制良好的情况下，可采用手术治疗或拔除，术中严格遵循无菌及微创原则，减少出血和组织损伤。

2.2 邻近重要解剖结构损伤的风险

Chong等[25]发现，18%的患者的颏孔位于根尖孔上方。在下颌管与手术路径的垂直距离上，至少要有2 mm的骨质才能安全地进行开窗直径为4 mm的根尖手术。后牙通常邻近上颌窦、颏孔、下颌神经管等重要解剖结构，尽管神经损伤率很低，但炎症肿胀可能压迫下颌神经导致感觉异常，通常需要几周才能恢复正常[26]。

治疗方法上，意向性牙再植可降低此类损伤的风险。系统回顾[27]发现：再植牙总体保存率为88%，其中纳入的多篇研究显示成功率高达95%。意向性牙再植还适用于以下情况[28]：1）手术路径困难或术野不清；2）手术无法解决的穿孔或穿孔处吸收；3）患牙存在解剖变异（如根面沟、双生牙）；4）修复根折；5）患者依从性不佳，无法保持张口状态。拔牙时应控制力量，尽量保证颊舌侧骨板的完整性，在15 min内完成体外操作，并用无菌生理盐水浸润患牙保持牙周膜细胞的活力，以利再植牙的附着和固位，降低根外吸收的风险。

2.3 根管通路再建立的风险

2.3.1 是否存在桩核修复体 桩核修复的患牙常出现根折、桩核松动、继发龋、根尖周病变、修复体缺失等并发症[29-32]。一方面，桩道预备削弱了牙体结构；另一方面，螺纹桩等可增加应力，对根管壁产生楔入作用[33]：故这类患牙常因根折而被拔除。根管形态、桩的材料、粘接方式等均影响根管治疗牙的预后。后牙牙根弯曲、狭窄，预备桩道时有侧穿的风险。比起纤维桩，金属桩与牙本质的弹性模量相差更大，更易发生根折，因弹性模量的差异所产生的过大应力还将导致边缘渗漏及桩核松脱[34]。

对存在桩核修复体的患牙，治疗前应评估根管充填质量及桩核修复体的边缘适应性。若根管治疗质量有待改善，取桩风险小，可在显微镜、超声设备及取桩专用器械等的辅助下，行根管再治疗。螺钉桩通常可用钳子逆时针拧开，金属桩可在超声工作尖去除粘接剂后取出。Rollings等[30]建议以下情况可采用显微根尖手术：1）牙根较细，桩较宽；2）根管充填质量良好或无法再改善，修复体质量良好，且与根管相适应；3）取桩可能导致患牙无法修复；4）根管解剖变异大；5）患者选择手术治疗。Truschnegg等[35]发现：用根尖手术治疗这类患牙，随访10~13年后成功率为79%，是降低并发症的有效方式。

2.3.2 是否存在根管治疗并发症 根管治疗并发症不仅显著影响根管治疗的成功率[10-11,36]，还极大地增加了再治疗的难度。研究[37]表明：工作长度每减少1 mm，伴有根尖周炎的患牙治疗失败的概率将增加14%；器械分离、台阶形成、根管钙化等会造成根管通路的阻塞，妨碍感染根管的彻底清创和严密封闭。器械分离多因冠部敞开不足、器械疲劳和根管解剖复杂所致，会显著影响根尖周炎患牙的预后[38]。根管偏移改变了根管原有的解剖结构，导致管壁一侧形成台阶、根尖敞开甚至根管壁穿孔，削弱牙体强度的同时，还将引起微渗漏，不利于感染控制。有关根管再治疗的研究[36,39]发现，穿孔修复的成功率仅为50%到60%，提示患牙需行再治疗并伴有穿孔时，成功率会降低；若穿孔周围有病变，不仅会阻碍病变愈合，还将引起疼痛、骨吸收及牙周破坏等。

针对不同的根管治疗并发症应采取不同的治疗策略。对于阻塞根管，术前应拍摄高质量X线片或CBCT，明确阻塞的原因及部位。非手术根管再治疗的病例须充分借助显微镜的放大和照明作用。1）器械分离：定位器械在根管内的位置，评估取出风险，根冠1/3的分离器械可联合超声、套管技术等取出；若取出难度大、风险高，可采用建立旁路方式或将其作为根管充填材料的一部分严密充填于根管内，密切追踪随访。2）根管偏移：若根管内形成台阶，可使用预弯的小号手用锉尽可能寻找到原有的根管通路，以小幅提拉的手法消除台阶，并辅以大量次氯酸钠溶液冲洗防止碎屑堆积。3）根管钙化：显微超声技术可准确作用于根冠2/3的钙化区域，而弯曲根管及根尖段的钙化可尝试使用C型先锋锉结合乙二胺四乙酸分次疏通。4）对于明显超出根尖孔的器械，难以疏通的根管，根尖孔偏移、敞开甚至侧穿导致患者出现叩痛、咬合痛时，通常建议采用根尖手术。

根管穿孔能否成功修复主要取决于采用的材料、穿孔的部位和修复时机。一般来说，因结合上皮向下生长以及牙周袋的形成，根颈1/3穿孔预后较差。根管内穿孔可在显微镜的辅助下通过根管再治疗的方式处理。Meta分析[40]表明：非手术方式修复穿孔的加权成功率为72.5%，使用MTA可将成功率提高至80.9%。根管外部唇颊侧的穿孔，可采用显微根尖手术。特殊部位穿孔，如上颌前磨牙腭根颊侧穿孔，若行手术治疗，需去除颊根及大量牙槽骨，此时可采用意向性牙再植。

2.4 医生技术和设备条件的风险

再治疗病例复杂，操作烦琐，建议转诊至专科医院，由牙体牙髓专科医生进行诊治。技术和设备的支撑可以提高成功率。显微镜能更精确地评估病理变化及解剖细节，最大限度地减少组织损伤。更重要的是，当临床医生能清楚地看到术区时，会减少临床操作压力，提高医患双方的信心[26]。超声器械安全高效，可清除钙化组织、取桩、倒预备，减少牙本质过度的切削。CBCT成像质量高，利于发现额外根管、解剖变异、穿孔、根折、根尖周骨组织变化等[11,15]，但金属桩、冠修复体及充填材料等会造成伪影[41]，此时丰富的临床经验及专业知识尤为重要。

2.5 患牙远期预后评估

研究[42]表明：再植术后12年患牙累计保存率达93%，累计治愈率从91%（术后6个月）降至77%（术后3年）。Torabinejad等[43]和Kang等[44]均发现：根尖手术短期疗效优于根管再治疗，术后4年成功率逐渐下降，但两篇文献纳入的研究中，倒充填材料、技术设备等的差异可能影响对预后的分析。严格把握适应证，应用骨膜骨粉，加上显微镜的辅助仍可极大地提高根尖手术的疗效。PED的主要原因是根管渗漏导致微生物及其毒素渗入，根尖手术或再植术主要是消除渗漏的影响，而非消除病因，因此可行的情况下，PED患者应首选根管再治疗，不仅能彻底去除病原，也能提高手术治疗的成功率[15,26]。需注意的是，临床上没有适用于每种情况的统一规则，每种治疗方法各有利弊。临床决策时，应综合分析治疗方案的风险、收益和成本，并要在科学证据的支持下充分尊重患者的选择，如依从性差、经济水平受限的患者也可选择随访或拔牙，当患牙无临床症状但有影像学表现时，可能是病变未完全愈合、根尖周结缔组织瘢痕[20]或非牙髓性病变[45]，亦可不做处理，仅延长随访时间，密切追踪疾病转归。

现代口腔医学致力于保留天然牙，尽管PED的诊断和治疗是一大挑战，但通过仔细检查患牙，分析失败原因，进行科学评估风险与效益，再加上不断提升的技术水平和器械设备，仍可大大增加患牙保存的成功率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。